Tratamentos para prevenir o tromboembolismo venoso em adultos submetidos à cirurgia minimamente invasiva (artroscopia) do joelho

Mensagem principal

- Não encontramos evidências claras de que o uso de medicamentos anti coagulantes (heparina de baixo peso molecular (HBPM), aspirina ou rivaroxaban) em adultos saudáveis que se submetem a cirurgia minimamente invasiva do joelho possa reduzir o pequeno risco de desenvolvimento de coágulos de sangue em suas veias profundas, ou o pequeno risco de que esses coágulos de sangue desloquem para um vaso sanguíneo nos pulmões.

- Não encontramos nenhuma evidência clara de que HBPM, aspirina ou rivaroxaban causem efeitos nocivos, como o sangramento nessas pessoas.

Por que esta pergunta é importante?

Na artroscopia do joelho, um profissional de saúde insere uma pequena câmera através de um pequeno corte no joelho da pessoa. A artroscopia do joelho é usada para diagnosticar e reparar muitos tipos de lesões no joelho. As pessoas que se submetem a este procedimento têm um pequeno risco de desenvolver um coágulo de sangue nas veias profundas de suas pernas (trombose venosa profunda). Aqueles que têm trombose venosa profunda podem ter sintomas como dor ou inchaço na barriga das pernas (trombose venosa profunda sintomática). Há também o risco de que os coágulos se movam para os pulmões (embolia pulmonar). As pessoas que são operadas frequentemente recebem medicamentos para diminuir o risco de desenvolvimento de coágulos. Esses medicamentos ajudam a prevenir coágulos sanguíneos ao diluir o sangue e podem causar efeitos colaterais, como sangramento. Como o risco de obter um coágulo de sangue após a artroscopia do joelho é pequeno, é importante saber se é necessário tomar medicamentos para evitar coágulos.

O que fizemos?

Esta revisão sistemática incluiu ensaios clínicos randomizados de pessoas que tinham artroscopia do joelho e que receberam ou não medicação para prevenir coágulos. Estudos randomizados fornecem a evidência mais confiável sobre os efeitos do tratamento, pois o tratamento que as pessoas recebem é decidido de forma aleatória.

O que encontramos?

Nos estudos que incluímos em nossa revisão, os participantes do controle (aqueles que não receberam medicação) não receberam nenhum tratamento em seis estudos, receberam um comprimido falso (placebo) em um estudo e usaram meias de compressão em um estudo.

Combinamos informações de cinco estudos e isto mostrou que a HBPM - um medicamento que as pessoas injetam diariamente em sua área abdominal - não reduz claramente o risco de embolia pulmonar ou trombose venosa profunda sintomática em comparação com a ausência de tratamento. A HBPM pode reduzir o risco de trombose venosa profunda assintomática (um coágulo na perna sem sintomas, geralmente detectado por testes), mas estamos muito incertos quanto aos resultados. A HBPM não teve efeito claro sobre o sangramento.

Em um estudo, o rivaroxaban oral não reduziu o risco de trombose venosa profunda e também não aumentou o sangramento menor quando comparado ao placebo. O estudo não relatou nenhum caso de embolia pulmonar ou sangramento importante.

Em um estudo que comparou a aspirina sem tratamento, nenhum participante teve embolia pulmonar, trombose venosa profunda ou sangramento.

Em comparação com as meias de compressão, a HBPM não reduziu o embolismo pulmonar ou sangramento, mas reduziu a trombose venosa profunda sintomática.

Qual é a nossa certeza sobre as evidências?

Nossa confiança nas evidências difere entre tratamentos e resultados de tratamento. Não estamos muito confiantes quanto às evidências de embolia pulmonar e trombose venosa profunda sintomática porque o número total de casos (coágulos) foi pequeno. Não estamos confiantes nas evidências sobre os coágulos assintomáticos porque os participantes estavam cientes dos tratamentos que tinham e podem ter revelado esta informação - seja acidentalmente ou de propósito - à equipe médica que estava procurando os coágulos. Além disso, coágulos assintomáticos podem ser menos importantes clinicamente em pessoas com baixo risco de coágulos ou que recuperam rapidamente a mobilidade após a artroscopia do joelho.

Até quando estas evidências estão atualizadas?

Esta Cochrane Review atualiza nossas evidências anteriores. As evidências são atuais até 1 de junho de 2021.

Conclusão dos autores: 

Há um pequeno risco de que adultos saudáveis submetidos à artroplastia do joelho desenvolvam tromboembolismo venoso (EP ou TVP). Encontramos evidências moderadas a baixas certezas de pouco ou nenhum benefício da HBPM, ou rivaroxaban na redução deste pequeno risco de EP ou TVP sintomática. Os estudos forneceram evidências de muito baixa certeza de que a HBPM pode reduzir o risco de TVP assintomática em comparação a nenhuma profilaxia, mas é incerto como isso se relaciona diretamente com a incidência de TVP ou EP em pessoas saudáveis submetidas à artroplastia do joelho. Provavelmente há pouca ou nenhuma diferença nos efeitos adversos (incluindo sangramentos importantes e os menores), mas os dados relativos a estes desfechos foram limitados pelo baixo número de eventos nos estudos que relataram estes desfechos.

Leia o resumo na íntegra...
Introdução: 

A artroscopia do joelho é um procedimento ortopédico de rotina recomendado para reparar ligamentos cruzados e lesões meniscais e, em casos adequados, para auxiliar no diagnóstico de dor persistente no joelho. Há um pequeno risco de eventos tromboembólicos associados com a.artroscopia do joelho. Esta revisão sistemática visa avaliar se as intervenções farmacológicas ou não farmacológicas podem reduzir este risco. Esta é uma atualização de uma Revisão Cochrane anterior

Objetivos: 

Avaliar a eficácia e segurança das intervenções - sejam mecânicas, farmacológicas ou uma combinação de ambas - para tromboprofilaxia em adultos submetidos à artroscopia do joelho.

Métodos de busca: 

Seguimos as recomendações metodológicas de buscas abrangentes, conforme os padrões da Cochrane. A última data de busca foi 1 de junho de 2021.

Critério de seleção: 

Incluímos ensaios clínicos randomizados (ECRs) e ensaios clínicos controlados (CCTs), cegos ou não cegos, de todos os tipos de intervenções utilizadas para prevenir a trombose venosa profunda (TVP) em homens e mulheres com 18 anos ou mais submetidos à artroscopia do joelho.

Coleta dos dados e análises: 

Seguimos a metodologia padrão da Cochrane. Nossos principais desfechos foram: embolia pulmonar (EP), TVP sintomática, TVP assintomática e mortalidade por todas as causas. Nossos desfechos secundários foram efeitos adversos, sangramentos importantes e sangramentos menores. Utilizamos critérios GRADE para avaliar a certeza das evidências.

Principais resultados: 

Não identificamos nenhum novo estudo para esta atualização. Esta revisão inclui oito estudos envolvendo 3818 adultos sem histórico de doença tromboembólica. Cinco estudos compararam a heparina subcutânea diária de baixo peso molecular (HBPM) versus sem profilaxia; um estudo comparou o rivaroxaban oral 10 mg versus placebo; um estudo comparou a HBPM subcutânea diária versus meias de compressão graduada; e um estudo comparou a aspirina versus sem profilaxia.

A incidência de EP em todos os estudos combinados foi baixa, com sete casos em 3818 participantes. Não houve mortes em nenhum dos grupos de intervenção ou controle.

Heparina de baixo peso molecular versus sem profilaxia

Quando comparada com nenhuma profilaxia, a HBPM provavelmente resulta em pouca ou nenhuma diferença na incidência de EP em pessoas submetidas à artroscopia do joelho (risco relativo [RR] 1,81, intervalo de confiança de 95% [IC] 0,49 a 6,65; 3 estudos, 1820 participantes; evidência de certeza moderada). A HBPM pode fazer pouca ou nenhuma diferença na incidência de TVP sintomática (RR 0,61, 95% IC 0,18 a 2,03; 4 estudos, 1848 participantes; evidência de baixa certeza). É incerto se a HBPM reduz o risco de TVP assintomática (RR 0,14, 95% IC 0,03 a 0,61; 2 estudos, 369 participantes; evidência de muito baixa certeza). A HBPM provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença no risco de todos os efeitos adversos combinados (RR 1,85, 95% IC 0,95 a 3,59; 5 estudos, participantes de 1978; evidência de certeza moderada), sangramento importante (RR 0,98, 95% IC 0,06 a 15,72; 1451 participantes; evidência de certeza moderada), ou sangramento menor (RR 1,79, 95% IC 0,84 a 3,84; 5 estudos, participantes de 1978; evidência de certeza moderada).

Rivaroxaban versus placebo

Um estudo com 234 participantes comparou rivaroxaban oral 10 mg versus placebo. Não houve relato de casos de EP. O rivaroxaban provavelmente levou a pouca ou nenhuma diferença na TVP sintomática (RR 0,16, 95% IC 0,02 a 1,29; evidência de certeza moderada). É incerto se o rivaroxaban reduz o risco de TVP assintomática porque a certeza da evidência é muito baixa (RR 0,95, 95% IC 0,06 a 15,01). O estudo relatou apenas efeitos adversos de sangramento Não ocorreram sangramentos importantes em nenhum dos grupos e o rivaroxaban provavelmente fez pouca ou nenhuma diferença para sangramentos menores (RR 0,63, 95% IC 0,18 a 2,19; evidência de certeza moderada).

Aspirina versus sem profilaxia

Um estudo comparou a aspirina sem profilaxia. Não foram detectados eventos de EP, TVP ou eventos assintomáticos em nenhum dos grupos. Os autores do estudo relataram efeitos adversos, incluindo dor e inchaço, mas sem esclarecer em quais grupos estes ocorreram. Não foram relatados sangramentos.

Heparina de baixo peso molecular versus meias de compressão

Um estudo com 1317 participantes comparou HBPM com meias de compressão. HBPM pode levar a pouca ou nenhuma diferença no risco de EP em comparação com as meias de compressão (RR 1,00, 95% IC 0,14 a 7,05; evidência de baixa certeza), mas pode reduzir o risco de TVP sintomática (RR 0,17, 95% IC 0,04 a 0,75; evidência de baixa certeza). É incerto se a HBPM tem algum efeito sobre a TVP assintomática (RR 0,47, 95% IC 0,21 a 1,09; evidência de muito baixa certeza). Os resultados sugerem que a HBPM provavelmente leva a pouca ou nenhuma diferença no sangramento importante (RR 3,01, IC 95% 0,61 a 14,88; evidência de certeza moderada), ou sangramento menor (RR 1,16, IC 95% 0,64 a 2,08; evidência de certeza moderada).

Reduzimos a certeza da evidência por imprecisão devido ao pequeno número geral de eventos, pelo risco de viés devido à preocupação com a falta de cegamento e pela evidência indireta devido a incerteza sobre a relevância clínica direta da detecção assintomática de TVP.

Notas de tradução: 

Tradução do Cochrane Brazil ( Aline Rocha). Contato: tradutores.cochrane.br@gmail.com

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