سوال
شواهد مربوط به تاثیر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را بر پیامدهای بالینی در کودکان مبتلا به برونشیولیت (bronchiolitis) مرور کردیم.
پیشینه
برونشیولیت یک بیماری تنفسی جدی است که نوزادان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این بیماری بیشتر توسط ویروس سین‌سیشیال تنفسی (respiratory syncytial virus; RSV) ایجاد می‌شود و شایع‌ترین دلیل بستری شدن نوزادان کمتر از شش ماه را در بیمارستان تشکیل می‌دهد. نوزادان معمولا با آبریزش بینی، سرفه، تنگی نفس و علائم دشواری در تنفس مراجعه می‌کنند که می‌توانند تهدید کننده زندگی باشند. علیرغم علت ویروسی آن، آنتی‌بیوتیک‌ها اغلب تجویز می‌شوند. پزشکان ممکن است منتظر مزایای تاثیرات ضدالتهابی منتسب به برخی از آنتی‌بیوتیک‌ها یا نگران عفونت باکتریایی ثانویه باشند، به ویژه در کودکانی که بسیار بدحال هستند و نیاز به مراقبت‌های ویژه دارند. می‌خواستیم بدانیم که مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها باعث بهبود پیامدهای بالینی در کودکان مبتلا به برونشیولیت می‌شوند یا بدتر شدن آنها.
ویژگی‌های مطالعه
این شواهد تا جون 2014 به‌روز است. هفت کارآزمایی (824 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که آنتی‌بیوتیک‌ها را با دارونما (placebo) یا عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در کودکان مبتلا به برونشیولیت مقایسه کردند. دو مورد از این مطالعات آنتی‌بیوتیک‌های داخل وریدی و خوراکی را نیز مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
پیامد اولیه شامل طول مدت نشانه‌ها/علائم (طول مدت نیاز به اکسیژن کمکی، اشباع اکسیژن خون، خس‌خس سینه، کریپتاسیون (کراکل‌ها (crackles))، تب) بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از طول مدت بستری/زمان تا ترخیص از بیمارستان، بستری مجدد، عوارض/عوارض جانبی (از جمله مرگ‌ومیر) و یافته‌های رادیولوژیکی (اشعه ایکس).
هفت مطالعه را شامل مجموع 824 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. چهار مطالعه در مورد مدت زمان نیاز به اکسیژن کمکی گزارشی را ارائه کرده و تفاوت معنی‌داری را از لحاظ مدت زمان مصرف اکسیژن در مقایسه میان آنتی‌بیوتیک‌ها و دارونما نشان ندادند. سه مطالعه را که به مقایسه آزیترومایسین (azithromycin) در برابر دارونما (placebo) پرداختند، ترکیب کرده و دوباره تفاوت معنی‌داری را میان آنتی‌بیوتیک‌ها و دارونما در طول مدت نیاز به اکسیژن مشاهده نکردیم. بسیاری از مطالعات واردشده در مورد پیامدهای اولیه خس‌خس سینه، کریپتاسیون و تب، گزارشی نداشتند. یک مطالعه با خطر بالای سوگیری (bias) نتایج متفاوتی را برای تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌ها بر خس‌خس سینه یافت، اما هیچ تفاوتی برای دیگر معیارهای نشانه بیماری وجود نداشت. یک مطالعه تفاوتی را در طول مدت تب و یک مطالعه تفاوتی را در وجود تب در روز دوم پیدا نکرد.
در مورد پیامدهای ثانویه، شش مطالعه واردشده هیچ تفاوتی را میان آنتی‌بیوتیک‌ها و دارونما برای پیامدهای طول مدت بیماری یا طول مدت بستری در بیمارستان پیدا نکردند. برای طول مدت بستری در بیمارستان، داده‌های سه مطالعه را با هم ترکیب کردیم که استفاده از آزیترومایسین را در برابر دارونما به عنوان بخشی از آنالیز کلی تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها بر نیاز به بستری شدن در بیمارستان مقایسه کردند. به‌طور مشابه، این نتایج ترکیبی هیچ تفاوتی را میان آنتی‌بیوتیک‌ها (آزیترومایسین) و دارونما نشان نداد. یک مطالعه کوچک با خطر بالای سوگیری (bias) نشان داد که سه هفته مصرف کلاریترومایسین (clarithromycin) در مقایسه با دارونما باعث کاهش قابل توجه بستری مجدد در بیمارستان شد. با این حال، این کاهش در بستری مجدد در بیمارستان در یک مطالعه جدیدتر که 97 کودک را به‌صورت تصادفی انتخاب کرد تا تک‌دوز بالای آزیترومایسین یا دارونما را دریافت کنند، تکرار نشد. هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ یک از بازوهای این هفت کارآزمایی واردشده گزارش نشد و هیچ یک از مطالعات به‌طور خاص عوارض جانبی آنتی‌بیوتیک‌ها را گزارش نکردند. فقط دو مطالعه نظرات کلی را ارائه دادند مبنی بر اینکه هیچ عارضه جانبی با استفاده از آنتی‌بیوتیک یافت نشد. یافته‌های رادیولوژیک در هیچ یک از مطالعات واردشده به عنوان پیامد گزارش نشد.
کیفیت شواهد
این مرور به‌روز شده در سال 2014 به دلیل گنجاندن دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) جدید، قوی‌تر است. این دو مطالعه با هم شامل 138 شرکت‌کننده بیشتر در بازوی آنتی‌بیوتیک و 143 شرکت‌کننده در بازوی دارونما بودند. پیش از این، فقط سه RCT کوچک آنتی‌بیوتیک‌ها را در برابر دارونما بررسی کردند، که فقط 72 شرکت‌کننده در بازوهای آنتی‌بیوتیک و 72 شرکت‌کننده در بازوهای دارونما حضور داشتند. در نتیجه، این مرور سهم قابل توجهی در درمان برونشیولیت دارد، به ویژه با توجه به نقش ماکرولیدهایی مانند آزیترومایسین. هیچ داده منتشرنشده جدیدی گنجانده نشده است. با این حال، نویسندگان مرور هیچ دلیلی برای مشکوک شدن به اینکه راهبرد جست‌وجو، نتایج مرور را دچار سوگیری کرده باشد، ندارند. داده‌های خام قابل به دست آوردن از یک مطالعه انجام‌شده در 40 سال پیش، یا از سه کارآزمایی دیگر نبودند، این مساله ضعف این مرور است. سه نویسنده کارآزمایی، داده‌های خام را برای این مرور ارائه کردند.
نتیجه‌گیری
این مرور شواهد کافی را برای حمایت از استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان برونشیولیت پیدا نکرد. انجام پژوهش در این زمینه ممکن است با شناسایی زیرگروهی از بیماران که ممکن است استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برایشان مزیت داشته باشند، توجیه شود.
این مرور شواهد کافی را برای حمایت از استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان برونشیولیت پیدا نکرد، اگرچه انجام پژوهش‌هایی در این زمینه ممکن است با شناسایی زیرگروهی از بیماران که ممکن است مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها برایشان مزیتی به همراه داشته باشد، توجیه شود. پژوهش‌های بیشتر ممکن است بر تعیین دلایلی که متخصصان بالینی به راحتی از آنتی‌بیوتیک‌ها برای برونشیولیت استفاده می‌کنند، نحوه کاهش مصرف آنها و چگونگی کاهش اضطراب متخصصان بالینی در مورد عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها، متمرکز شوند.
برونشیولیت (bronchiolitis) یک بیماری تنفسی جدی و بالقوه تهدید کننده زندگی است که معمولا نوزادان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. این بیماری اغلب توسط ویروس سین‌سیشیال تنفسی (respiratory syncytial virus; RSV) ایجاد می‌شود. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان برونشیولیت توصیه نمی‌شوند مگر اینکه در مورد بروز عوارضی مانند پنومونی باکتریایی ثانویه یا نارسایی تنفسی نگرانی‌هایی وجود داشته باشد. با این حال، آنها اغلب تجویز می‌شوند.
ارزیابی اثربخشی آنتی‌بیوتیک‌ها در درمان برونشیولیت در کودکان زیر دو سال در مقایسه با دارونما (placebo) یا دیگر مداخلات.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6، سال 2014) را شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه عفونت‌های حاد تنفسی در کاکرین، و بانک اطلاعاتی خلاصه‌های مرور اثرات، MEDLINE (1966 تا جون 2014)؛ EMBASE (1990 تا جون 2014) و Current Contents (2001 تا جون 2014)، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که آنتی‌بیوتیک‌ها را با دارونما در کودکان زیر دو سال با تشخیص برونشیولیت، با استفاده از معیارهای بالینی (از جمله زجر تنفسی همراه با نشانه‌های کوریزال (coryzal) با یا بدون تب) مقایسه کردند. پیامدهای بالینی اولیه شامل زمان لازم تا رفع علائم یا نشانه‌ها (مارکرهای ریوی شامل زجر تنفسی، خس‌خس سینه، تهوع، اشباع اکسیژن و تب) بودند. پیامدهای ثانویه شامل بستری شدن در بیمارستان، طول مدت بستری در بیمارستان، نیاز به بستری مجدد، عوارض یا عوارض جانبی و یافته‌های رادیولوژیکی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را آنالیز کردند.
هفت مطالعه را شامل مجموع 824 شرکت‌کننده وارد مرور کردیم. نتایج این هفت مطالعه واردشده اغلب ناهمگون بودند، که عموما از انجام متاآنالیز جلوگیری کردند، به جز برای موارد مرگ‌ومیر، طول مدت استفاده از اکسیژن کمکی و طول مدت بستری در بیمارستان.
در این نسخه به‌روز شده، دو مطالعه جدید (281 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که هر دو آزیترومایسین (azithromycin) را با دارونما مقایسه کردند. آنها هیچ تفاوت معنی‌داری را برای طول مدت بستری در بیمارستان، مدت نیاز به اکسیژن و بستری مجدد پیدا نکردند. این نتایج، مشابه با یک مطالعه قدیمی‌تر (52 شرکت‌کننده) بود که تفاوت معنی‌داری را در مقایسه آمپی‌سیلین (ampicillin) و دارونما از نظر طول مدت بیماری نشان نداد.
یک مطالعه کوچک (21 شرکت‌کننده) با خطر بالای سوگیری (bias)، کودکان مبتلا به عفونت ثابت‌شده RSV را برای دریافت کلاریترومایسین (clarithromycin) یا دارونما تصادفی‌سازی کرد و روندی را به سمت کاهش پذیرش مجدد در بیمارستان با کلاریترومایسین نشان داد.
سه مطالعه که داده‌های کافی را برای روزهای مصرف اکسیژن کمکی ارائه کردند، تفاوتی را میان آنتی‌بیوتیک‌ها و دارونما نشان ندادند (تفاوت میانگین (MD) تجمعی (روز): 0.20-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.72- تا 0.33). سه مطالعه که داده‌های کافی را برای طول مدت بستری در بیمارستان ارائه کردند، نیز هیچ تفاوتی را میان آنتی‌بیوتیک‌ها (آزیترومایسین) و دارونما به دست نیاوردند (MD تجمعی (روز): 0.58-؛ 95% CI؛ 1.18- تا 0.02).
دو مطالعه، کودکان را برای دریافت آمپی‌سیلین داخل وریدی، اریترومایسین (erythromycin) خوراکی و عامل کنترل تصادفی‌سازی کردند و هیچ تفاوتی را در اکثر معیارهای نشانه بیماری به دست نیاوردند.
هیچ موردی از مرگ‌ومیر در هیچ یک از بازوهای هفت مطالعه واردشده گزارش نشد. وقوع عوارض جانبی دیگری گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.