حرف آخر
استراتژی‌های روانشناختی به کاهش درد، ناراحتی و ترس از سوزن در کودکان کمک می‌کنند. پرت کردن حواس و هیپنوتیزم مفید هستند، اگرچه تنفس مخصوص (مثل باد کردن یک بادکنک) و ترکیب چند استراتژی روانشناختی نیز می‌تواند مفید باشد.
پیشینه
استراتژی‌های روانشناختی بر نحوه تفکر کودکان یا آنچه پیش، حین یا بعد از یک سوزن زدن انجام می‌دهند تاثیر می‌گذارند. آنها می‌توانند توسط کودکان یا با حمایت از والدین یا کارکنان پزشکی مانند پرستاران، روانشناسان و یا متخصصان زندگی کودک مورد استفاده قرار گیرند. اطلاعات قابل تعمیم به کودکان بین دو تا 19 سال است که سالم یا بیمار هستند، تحت همه انواع پروسیجرهای سوزن زدن در بیمارستان، کلینیک یا در مدرسه قرار دارند.
نتایج کلیدی
برای این نسخه به‌روز در سپتامبر 2017، ما به جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی پرداختیم که استراتژی‌های روانشناختی را برای کاهش درد و ناراحتی ناشی از سوزن زدن در کودکان و نوجوانان بررسی می‌کردند. 59 کارآزمایی را با حضور 5550 کودک و نوجوان پیدا کردیم. بیست مورد از این کارآزمایی‌ها برای این نسخه به‌روز جدید بودند. شش استراتژی روانشناختی پیدا کردیم که چهار مورد از آنها به کاهش درد و ناراحتی در طول سوزن زدن کمک می‌کنند. اینها شامل پرت کردن حواس، هیپنوتیزم، تنفس خاص و ترکیبی از استراتژی‌های چند-گانه (رفتار شناختی ترکیبی) هستند. راه‌هایی برای پرت کردن حواس کودکان و نوجوانان در هنگام سوزن زدن، شامل خواندن، تماشای یک فیلم، گوش دادن به موسیقی، بازی‌های ویدیویی یا واقعیت مجازی هستند. هیپنوز شامل استراحت و تصویر عمیق است و معمولا توسط یک متخصص آموزش دیده به کودک آموزش داده می‌شود. مثال‌هایی از استراتژی‌هایی که می‌توانند با هم ترکیب شوند عبارتند از پرت کردن حواس، تنفس، آرامش، افکار مثبت، آموزش یا تمرین مراحل پروسیجرهای سوزن زدن به کودک و آموزش والدین در مورد روش‌های حمایت از کودک. استراتژی‌های روانشناختی دیگری نیز تست شده‌اند اما به‌خودی‌خود مفید نیستند. به عنوان مثال، هنگامی که به کودک فقط در مورد آنچه که پیش یا حین سوزن زدن رخ می‌دهد، توضیح داده شود، درد و ناراحتی را کم نمی‌کند (فراهم کردن اطلاعات یا آماده‌سازی یا هر دو) یا زمانی که یک نفر صرفا به کودک می‌گوید که کاری برای کمک به آنها انجام می‌شود. یک استراتژی دیگر به کودکان کمک می‌کند که سوزن زدن‌های قبلی خود را مثبت‌تر بدانند. هنوز اطلاعات کافی وجود ندارد که بدانیم این کار مفید است یا خیر.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد به دست آمده از مطالعات را با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا. کیفیت شواهد این مرور بسیار پائین تا پائین است، زیرا نتایج ممکن است با توجه به تعداد کم کودکان وارد شده به مطالعات یا این که کودکان بدانند چه مداخله‌ای روانشناختی را دریافت کرده‌اند، سوگیری (bias) داشته باشند. بدان معنی که ما در مورد نتایج نامطمئن هستیم.
ما شواهدی را شناسایی کردیم که از اثربخشی پرت کردن حواس، هیپنوتیزم، CBT ترکیبی و مداخلات تنفسی برای کاهش درد یا ناراحتی ناشی از سوزن در کودکان یا هر دوی آنها، حمایت می‌کرد. پشتیبانی از اثربخشی CBT ترکیبی و مداخلات تنفسی، از آخرین نسخه به‌روز مرور ما، جدید است که ناشی از وجود شواهد جدید است. کیفیت کارآزمایی‌ها و شواهد کلی پائین تا بسیار پائین باقی می‌ماند و بر نیاز به بهبود دقت روش‌شناسی و گزارش کارآزمایی تاکید می‌کند. با وجود شواهد با کیفیت پائین، مزایای بالقوه کاهش درد یا اضطراب یا هر دو، از شواهد به نفع استفاده از این مداخلات در عمل بالینی حمایت می‌کنند.
این دومین نسخه به‌روز یک مرور کاکرین است (شماره 4، 2006). درد و ناراحتی ناشی از پروسیجرهای مربوط به سوزن در دوران کودکی شایع است و می‌تواند از طریق استفاده از مداخلات روانشناختی (استراتژی‌های شناختی یا رفتاری، یا هر دو) کاهش یابد. اولین نسخه به‌روز مرور ما (شماره 10، 2013) اثربخشی پرت کردن حواس و هیپنوتیزم را برای درد و ناراحتی مرتبط با سوزن در کودکان و نوجوانان نشان داد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات روانشناختی برای درد و ناراحتی ناشی از پروسیجرهای مرتبط با سوزن در کودکان و نوجوانان
شش بانک اطلاعاتی الکترونیکی را برای کارآزمایی‌های مرتبط جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ PsycINFO؛ Embase؛ Web of Science یا ISI Web of Knowledge و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). درخواست‌هایی را برای دریافت مطالعات بیشتر در زمینه درد کودکان و پایگاه‌های الکترونیک سلامت کودکان ارسال کردیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت را برای یافتن کارآزمایی‌های تکمیل شده مرتبط جست‌وجو کردیم: clinicaltrials.gov؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (www.who.int.trialsearch). ما جست‌وجوی خود را تا سپتامبر 2017 برای شناسایی رکوردهای منتشر شده از زمان آخرین مرور در سال 2013 انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده با داوری همتا (peer-review) را با حداقل پنج شرکت‌کننده در هر بازوی مطالعه وارد کردیم که به مقایسه یک مداخله روانشناختی با یک گروه کنترل یا مقایسه پرداخته بود. کارآزمایی‌ها شامل بچه‌هایی از سن دو تا 19 ساله که در معرض هرگونه پروسیجر پزشکی مرتبط با سوزن قرار گرفته بودند.
دو نویسنده داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین ارزیابی کردند. درد و ناراحتی را با گزارش خود کودک، گزارش کلی ناظر و ارزیابی رفتاری (پیامدهای اولیه) ارزیابی کردیم. هم‌چنین هر گونه پیامدهای فیزیولوژیکی گزارش شده و حوادث جانبی (پیامدهای ثانویه) را بررسی کردیم. از متاآنالیز برای ارزیابی اثربخشی مداخلات روانشناختی شناسایی شده مرتبط با یک مقایسه کننده (مثلا عدم درمان، دیگر درمان‌های فعال، درمان معمول، یا لیست انتظار) برای هر پیامد به‌طور جداگانه استفاده کردیم. از نرم‌افزار Review Manager 5 برای محاسبه تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) با 95% فواصل اطمینان (CIs) و سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
59 کارآزمایی (20 مورد جدید برای این نسخه به‌روز) را با 5550 شرکت‌کننده در نظر گرفتیم. پروسیجرهای سوزن در درجه اول شامل ونی‌پانکچر (venipuncture)، تزریق داخل وریدی و تزریق واکسن بودند. مطالعات شامل کودکان دو تا 19 سال بود که کارآزمایی‌های کمی روی نوجوانان متمرکز بود. شایع‌ترین مداخلات روانشناختی عبارت بودند از پرت کردن حواس (n = 32)، درمان رفتاری شناختی ترکیبی (CBT؛ n = 18) و هیپنوتیزم (n = 8). آماده‌سازی/اطلاعات (n = 4)، تنفس (n = 4)، پیشنهاد (n = 3) و تغییر حافظه (n = 1) نیز گنجانده شدند. گروه‌های کنترل اغلب «مراقبت استاندارد» بودند، که در سراسر مطالعات متفاوت بودند. در تمام این مطالعات، نمرات «خطر سوگیری» چندین حوزه را در معرض خطر بالا یا نامشخص نشان داد، که به طور قابل توجهی پنهانسازی تخصیص، کورسازی شرکت‌کنندگان و ارزیابی پیامد و گزارش‌دهی انتخابی را نشان می‌دهد. ما کیفیت شواهد را تا حد زیادی به دلیل محدودیت‌های مطالعه جدی، ناهمگونی و عدم دقت کاهش دادیم.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین تا پائین از اثربخشی پرت کردن حواس برای درد گزارش شده توسط خود کودکان (n = 30؛ 2802 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.56؛ 95% CI؛ 0.78- تا 0.33-) و ناراحتی گزارش شده توسط خود کودکان (n = 4؛ 426 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.82؛ 95% CI؛ 1.45- تا 0.18-)، درد گزارش شده توسط ناظر (n = 11؛ 1512 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.62-؛ 95% CI؛ 1.00- تا 0.23-) و ناراحتی گزارش شده توسط ناظر (n = 5؛ 1067 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.72؛ 95% CI؛ 1.41- تا 0.03-) و ناراحتی رفتاری (n = 7؛ 500 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.44؛ 95% CI؛ 0.84- تا 0.04-) حمایت می‌کند. پرت کردن حواس برای درد رفتاری (n = 4؛ 309 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.33؛ 95% CI؛ 0.69- تا 0.03-) اثربخش نبود. شواهد با کیفیت بسیار پائین نشان دادند که هیپنوتیزم برای کاهش درد گزارش شده توسط خود کودکان (n = 5؛ 176 شرکت‌کننده؛ SMD: -1.40؛ 95% CI؛ 2.32- تا 0.48-) و ناراحتی گزارش شده توسط خود کودکان (n = 5؛ 176 شرکت‌کننده؛ SMD: -2.53؛ 95% CI؛ 3.93- تا 1.12-) و ناراحتی رفتاری (n = 6؛ 193 شرکت‌کننده؛ SMD: -1.15؛ 95% CI؛ 1.76- تا 0.53-) موثر است اما روی درد رفتاری تاثیری ندارد (n = 2؛ 69 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.38؛ 95% CI؛ 1.57- تا 0.81). هیچ مطالعه‌ای هیپنوتیزم را برای درد گزارش شده توسط ناظر ارزیابی نکرد و فقط یک مطالعه ناراحتی گزارش شده توسط ناظر را ارزیابی کرد. شواهد با کیفیت بسیار پائین تا پائین از اثربخشی CBT ترکیبی برای درد گزارش شده توسط ناظر (n = 4؛ 385 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.52؛ 95% CI؛ 0.73- تا 0.30-) و ناراحتی رفتاری گزارش شده توسط ناظر (n = 11؛ 1105 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.40؛ 95% CI؛ 0.67- تا 0.14-) حمایت می‌کند، اما در مورد درد گزارش شده توسط کودکان (n = 14؛ 1359 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.27؛ 95% CI؛ 0.58- تا 0.03)، ناراحتی گزارش شده توسط کودکان (n = 6؛ 234 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.26؛ 95% CI؛ 0.56- تا 0.04)، ناراحتی گزارش شده توسط ناظر (n = 6؛ 765 شرکت‌کننده؛ SMD: 0.08؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.50) یا درد رفتاری (n = 2؛ 95 شرکت‌کننده؛ SMD: -0.65؛ 95% CI؛ 2.36- تا 1.06) این‌طور نبود. شواهدی با کیفیت بسیار پائین اثربخشی مداخلات تنفسی را برای درد گزارش شده توسط کودکان (n = 4؛ 298 شرکت‌کننده؛ SMD: -1.04؛ 95% CI؛ 1.86- تا 0.22-)، نشان داد اما مطالعات بسیار کمی برای متاآنالیز دیگر پیامدها وجود داشت. شواهدی با کیفیت بسیار پائین تاثیری بر آماده‌سازی/اطلاعات (n = 4؛ 313 شرکت‌کننده) یا پیشنهاد (n = 3؛ 218 شرکت‌کننده) برای پیامدهای درد و ناراحتی نشان ندادند. با توجه به فقط یک کارآزمایی واحد، در مورد تغییر حافظه نتیجه‌گیری نکردیم. حوادث جانبی مشکلات تنفسی فقط در یک مداخله تنفسی گزارش شده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.