نقش نیترات‌ها در مدیریت بالینی سندرم‌ نارسایی حاد قلبی

نارسایی قلبی زمانی اتفاق می‌افتد که عضلات حفره تحتانی قلب به دلیل بیماری قلبی با هر منشاءای قادر به پر کردن یا بیرون راندن خون به‌طور معمول نباشد. سندرم‌های نارسایی حاد قلبی (AHFS) به صورت وخامت تدریجی یا سریع (طی مدت کمتر از 48 ساعت) در علائم و نشانه‌های نارسایی قلبی و در نتیجه نیاز به درمان فوری تعریف می‌شوند. انواع مختلفی از مداخلات مبتنی بر دارو و غیر-دارو در درمان AHFS وجود دارند. هدف از این مرور تعیین اثربخشی و بی‌خطری نیترات‌ها (یک گروه دارویی برای درمان AHFS) در مقایسه با مداخلات جایگزین در درمان بیماران مبتلا به AHFS است.

چهار مطالعه در این مرور تعداد 634 بیمار مبتلا به AHFS را وارد کرده و از دو نوع نیترات (ایزوسورباید دی‌نیترات و نیتروگلیسیرین) استفاده کردند. در این مطالعات، نیترات‌ها با فروزوماید و مورفین، فروزوماید به‌تنهایی، هیدرالازین، پرنالترول، نسیریتاید وریدی و دارونما مقایسه شدند. جمعیت مورد مطالعه در این کارآزمایی‌ها عمدتا مرد بودند (469/634 یا 74% از کل بیماران وارد شده به مطالعات مذکر بودند). یافته‌های این مرور نشان می‌دهند که از نظر پیامدهای مراقبت‌های سلامت تفاوت معنی‌داری بین نیترات‌ها و مداخلات درمانی جایگزین برای بیماران مبتلا به AHFS وجود ندارد. به نظر می‌رسید نیترات‌ها در هر چهار مطالعه به خوبی تحمل شدند. سردرد شایع‌ترین عارضه جانبی است که توسط بیماران گزارش شد. سردردها در مقایسه با نسیریتاید بیشتر اتفاق افتادند. به نظر می‌رسید تفاوت معنی‌داری در بروز افت فشار خون علامت‌دار، درد، حالت تهوع و آنژین بین بیماران دریافت کننده نیتروگلیسیرین و نسیریتاید وجود نداشت. هیچ یک از مطالعات وارد شده، هزینه‌های مراقبت سلامت را به عنوان یک پیامد گزارش نکردند.

محدودیت‌های این مرور شامل موارد زیر است: تعداد کمی از مطالعات، واجد شرایط ورود (فقط چهار مورد) بودند؛ کیفیت مطالعات نسبتا پائین بود؛ شرکت‌کنندگان مطالعه عمدتا مرد بودند؛ و تمام مطالعات واجد شرایط در کشورهای پیشرفته غربی انجام شدند. در نتیجه، یافته‌ها ممکن است در دیگر شرایط مراقبت سلامت و برای زنان قابل تعمیم نباشند. هیچ شواهد هم‌سو و سازگاری برای حمایت از وجود تفاوت در بیماران مبتلا به AHFS که تحت درمان با نیترات‌ها یا مداخلات جایگزین قرار گرفتند، با توجه به بسیاری از معیارهای پیامد‌های مراقبت سلامت در مطالعات وجود ندارد. با توجه به این محدودیت‌ها، نتایج این مرور از نتیجه‌گیری قطعی در مورد اثربخشی و بی‌خطری نیترات‌ها در مقایسه با مداخلات جایگزین در درمان بیماران مبتلا به AHFS ممانعت می‌کند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به نظر می‌رسد که با توجه به تسکین نشانه و متغیرهای همودینامیکی، تفاوت معنی‌داری بین درمان با وازودیلاتورهای نیترات و مداخلات جایگزین در درمان AHFS وجود ندارد. نیترات‌ها در مقایسه با دارونما ممکن است پس از سه ساعت با بروز کمتری از عوارض جانبی همراه باشند. با این حال، برای نتیجه‌گیری قطعی در مورد تجویز نیترات‌ها در AHFS کمبود داده وجود دارد زیرا شواهد موجود بر اساس چند مطالعه با کیفیت پائین است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

درمان دارویی فعلی برای سندرم‌ نارسایی حاد قلبی (acute heart failure syndrome; AHFS) عمدتا از دیورتیک‌ها همراه با وازودیلاتورها یا اینوتروپ‌ها تشکیل می‌شود. سال‌هاست که نیترات‌ها به عنوان وازودیلاتور در AHFS استفاده شده و در برخی مطالعات کوچک نشان داده شده که برخی از جنبه‌های AHFS را بهبود می‌بخشند. هدف از این مرور تعیین اثربخشی بالینی و بی‌خطری (safety) وازودیلاتورهای نیترات در AHFS بود.

اهداف: 

تعیین کمیت تاثیر محصولات مختلف نیترات (ایزوسورباید دی‌نیترات و نیتروگلیسیرین) و تاثیر مسیر تجویز آنها بر پیامد بالینی، و ارزیابی بی‌خطری و تحمل‌پذیری نیترات‌ها در مدیریت بالینی AHFS.

روش‌های جست‌وجو: 

پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 3؛ 2011)، MEDLINE (1950 تا هفته 2 جولای 2011) و EMBASE (1980 تا هفته 28ام سال 2011) را جست‌وجو کردیم. در Current Controlled Trials MetaRegister of Clinical Trials (گردآوری شده توسط Current Science) به جست‌وجو پرداختیم (جولای 2011). فهرست منابع کارآزمایی‌ها را بررسی کرده و با نویسندگان کارآزمایی تماس گرفتیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه نیترات‌ها (ایزوسورباید دی‌نیترات و نیتروگلیسیرین) با مداخلات جایگزین (فروزوماید و مورفین، فروزوماید به‌تنهایی، هیدرالازین، پرنالترول، نسیریتاید داخل وریدی و دارونما (placebo)) در مدیریت AHFS در بزرگسالان 18 سال و بالاتر، پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها را انجام دادند. دو نویسنده ارزیابی کیفیت کارآزمایی‌ها را انجام دادند. برای اندازه‌گیری اندازه تاثیرگذاری مداخله از تفاوت میانگین (MD)، نسبت شانس (OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) استفاده کردیم. دو نویسنده به‌طور جداگانه کیفیت روش‌شناسی هر کارآزمایی را با استفاده از ابزار سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) برای ارزیابی خطر سوگیری، ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

چهار مطالعه (634 شرکت‌کننده) واجد معیارهای ورود بودند. دو مورد از مطالعات وارد شده فقط شامل بیماران مبتلا به AHFS به دنبال انفارکتوس حاد میوکارد (AMI) بودند؛ یک مطالعه بیماران مبتلا به AMI آشکار را حذف کرد؛ و یک مطالعه شامل شرکت‏‌کنندگان مبتلا به AHFS با و بدون سندرم‌های حاد کرونر بود.

بر اساس یک مطالعه واحد، تفاوت معنی‌داری در سرعت تسکین نشانه‌ها بین نیتروگلیسیرین/N-استیل‌سیستئین وریدی و فروزوماید/مورفین وریدی پس از 30 دقیقه (اثر ثابت MD؛ 0.30-؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.05)، 60 دقیقه (اثر ثابت MD؛ 0.20-؛ 95% CI؛ 0.65- تا 0.25)، سه ساعت (اثر ثابت MD؛ 0.20-؛ 95% CI؛ 0.27- تا 0.67) و 24 ساعت (اثر ثابت MD؛ 0.00؛ 95% CI؛ 0.31- تا 0.31) نبود. با توجه به معیارهای پیامد‌های زیر، هیچ شواهدی برای تائید وجود تفاوت در بیماران مبتلا به AHFS که تحت درمان با وازودیلاتورهای نیترات وریدی یا مداخلات جایگزین قرار گرفتند، به دست نیامد: نیاز به تهویه مکانیکی، تغییر فشار خون سیستولیک (SBP) پس از سه ساعت و 24 ساعت، تغییر فشار خون دیاستولیک (DBP) پس از 30؛ 60 و 90 دقیقه، تغییر ضربان قلب در 30 دقیقه، 60 دقیقه، سه ساعت و 24 ساعت، تغییر فشار انسداد شریان ریوی (pulmonary artery occlusion pressure; PAOP) پس از سه ساعت و 18 ساعت، تغییر برون‌ده قلبی (cardiac output; CO) در 90 دقیقه و سه ساعت و پیشرفت به سمت انفارکتوس میوکارد. بر اساس نتایج یک مطالعه واحد، پس از سه ساعت مصرف نیتروگلیسیرین در مقایسه با دارونما (نسبت شانس: 2.29، 95% CI؛ 1.26 تا 4.16) میزان وقوع عوارض جانبی به طور قابل توجهی بالاتر است. با توجه به پیامد‌های ثانویه زیر، هیچ شواهد هم‌سو و سازگاری برای حمایت از تفاوت در بیماران AHFS وجود ندارد که تحت درمان با وازودیلاتورهای وریدی نیترات یا مداخلات جایگزین قرار گرفتند: تغییر SBP پس از 30 و 60 دقیقه، تغییر ضربان قلب پس از 90 دقیقه، و تغییر PAOP پس از 90 دقیقه. هیچ یک از مطالعات وارد شده، هزینه‌های مراقبت سلامت را به عنوان یک معیار پیامد گزارش نکردند. هیچ داده‌ای توسط هیچ یک از مطالعات در رابطه با مقبولیت درمان برای بیماران گزارش نشد (نمرات رضایت بیمار).

به‌طور کلی کمبود داده‌های مرتبط با کیفیت در مطالعات وارد شده به چشم می‌خورد. ارزیابی خطر کلی سوگیری در این مطالعات محدود بود زیرا سه مطالعه جزئیات کافی را برای ارزیابی خطر بالقوه سوگیری ارائه ندادند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری