Nitratos para los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda

La insuficiencia cardíaca ocurre cuando la cavidad muscular inferior del corazón no puede llenar o expulsar la sangre normalmente debido a una enfermedad cardíaca de cualquier origen. Los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda (SICA) se definen como un deterioro gradual o rápido (en un periodo menor de 48 horas) en los signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, lo que da lugar a la necesidad de tratamiento urgente. Hay muchos tipos de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas utilizadas para el tratamiento de los SICA. El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad y la seguridad de los nitratos (un grupo de fármacos utilizados para el tratamiento de los SICA) comparados con intervenciones alternativas en el tratamiento de los pacientes con SICA.

Los cuatro estudios de esta revisión incluyeron 634 pacientes con SICA y utilizaron dos tipos de nitratos (dinitrato de isosorbida y nitroglicerina). Los estudios compararon los nitratos con furosemida y morfina, furosemida sola, hidralazina, prenalterol, nesiritida intravenosa y placebo. La población estudiada en los ensayos fue predominantemente masculina (469/634 o el 74% de todos los pacientes incluidos en los estudios fueron del sexo masculino). Los hallazgos de esta revisión indican que no hay diferencias significativas entre los nitratos y las intervenciones con tratamientos alternativos para los pacientes con SICA en cuanto a los desenlaces de atención sanitaria. Los nitratos parecieron tolerarse bien en los cuatro estudios. La cefalea es el efecto secundario más frecuente comunicado por los pacientes. La cefalea ocurrió con mayor frecuencia cuando se comparó con nesiritida. Al parecer no hubo diferencias significativas en la aparición de hipotensión sintomática, dolor, náuseas y angina entre los pacientes que recibieron nitroglicerina y nesiritida. Los estudios incluidos no informaron los costos de la asistencia sanitaria como una medida de desenlace.

Las limitaciones de la revisión son las siguientes: hubo pocos estudios elegibles para inclusión (sólo cuatro); la calidad de los estudios fue relativamente deficiente; los participantes de los estudios eran predominantemente hombres y todos los estudios elegibles se realizaron en países occidentales desarrollados. Por lo tanto, los hallazgos pueden no ser generalizables a otros ámbitos de asistencia sanitaria ni a las mujeres. La revisión tampoco encontró evidencia consistente para apoyar una diferencia en los pacientes con SICA que recibieron nitratos o intervenciones alternativas con respecto a muchas medidas de desenlace de atención sanitaria estudiadas. Debido a estas limitaciones, los resultados de la revisión no permiten establecer conclusiones definitivas con respecto a la efectividad y la seguridad de los nitratos comparados con intervenciones alternativas en el tratamiento de los pacientes con SICA.

Conclusiones de los autores: 

Al parecer no hay diferencias significativas entre el tratamiento vasodilatador con nitrato y las intervenciones alternativas en el tratamiento de los SICA con respecto al alivio de los síntomas y las variables hemodinámicas. Los nitratos se pueden asociar con una incidencia menor de efectos adversos después de tres horas en comparación con el placebo. Sin embargo, no hay suficientes datos para establecer conclusiones firmes en cuanto al uso de los nitratos en los SICA porque la evidencia actual se basa en pocos estudios de calidad baja.

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Antecedentes: 

La farmacoterapia actual para los síndromes de insuficiencia cardíaca aguda (SICA) consiste principalmente en diuréticos complementados con vasodilatadores o fármacos inotrópicos. Los nitratos se han utilizado durante muchos años como vasodilatadores en los SICA y algunos estudios pequeños han mostrado que mejoran ciertos aspectos de los SICA. El objetivo de esta revisión fue determinar la eficacia clínica y la seguridad de los vasodilatadores de nitrato en los SICA.

Objetivos: 

Cuantificar el efecto de diferentes preparaciones de nitratos (dinitrato de isosorbida y nitroglicerina) y el efecto de la vía de administración de los nitratos sobre el desenlace clínico, así como evaluar la seguridad y la tolerabilidad de los nitratos en el tratamiento de los SICA.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Número 3), MEDLINE (1950 hasta julio de 2011, semana 2) y EMBASE (1980 hasta 2011, semana 28). Se buscó en Current Controlled Trials MetaRegister of Clinical Trials (compilado por Current Science) (julio de 2011). Se verificaron las listas de referencias de los ensayos y se estableció contacto con sus autores. No se impusieron limitaciones de idioma.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon nitratos (dinitrato de isosorbida y nitroglicerina) con intervenciones alternativas (furosemida y morfina, furosemida sola, hidralazina, prenalterol, nesiritida intravenosa y placebo) en el tratamiento de los SICA en adultos de 18 años de edad y más.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, realizaron la extracción de los datos. Dos autores realizaron la evaluación de la calidad de los ensayos. Para medir los tamaños del efecto se utilizaron la diferencia de medias (DM), el odds ratio (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Dos autores evaluaron y calificaron de forma independiente la calidad metodológica de cada ensayo mediante la herramienta de evaluación del riesgo de sesgo de la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Cuatro estudios (634 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. Dos de los estudios incluidos reclutaron sólo a pacientes con SICA después de un infarto agudo de miocardio (IAM); un estudio excluyó a los pacientes con IAM manifiesto; y un estudio incluyó a participantes con SICA con y sin síndromes coronarios agudos.

Según un estudio individual, no hubo diferencias significativas en la rapidez del alivio de los síntomas entre nitroglicerina/N-acetilcisteína intravenosas y furosemida/morfina intravenosas después de 30 minutos (DM efectos fijos -0,30; IC del 95%: -0,65 a 0,05), 60 minutos (DM efectos fijos -0,20; IC del 95%: -0,65 a 0,25), tres horas (DM efectos fijos 0,20; IC del 95%: -0,27 a 0,67) y 24 horas (DM efectos fijos 0,00; IC del 95%: -0,31 a 0,31). No hay evidencia que apoye una diferencia en los pacientes con SICA que reciben tratamiento vasodilatador con nitrato intravenoso o intervenciones alternativas con respecto a las siguientes medidas de desenlace: necesidad de ventilación mecánica, cambio de la presión arterial sistólica (PAS) después de tres horas y 24 horas, cambio de la presión arterial diastólica (PAD) después de 30, 60 y 90 minutos, cambio de la frecuencia cardíaca a los 30 minutos, 60 minutos, tres horas y 24 horas, cambio de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) después de tres horas y 18 horas, cambio del gasto cardíaco (GC) a los 90 minutos y tres horas y progresión a un infarto de miocardio. Según un estudio individual hay una incidencia significativamente mayor de episodios adversos después de tres horas con la nitroglicerina comparada con el placebo (odds ratio 2,29; IC del 95%: 1,26 a 4,16). No hubo evidencia consistente para apoyar una diferencia en los pacientes con SICA que recibieron tratamiento vasodilatador con nitrato intravenoso o intervenciones alternativas con respecto a las siguientes medidas de desenlace secundarias: cambio en la PAS después de 30 y 60 minutos, cambio en la frecuencia cardíaca después de 90 minutos y cambio en la POAP después de 90 minutos. Ninguno de los estudios incluidos informó los costos de la asistencia sanitaria como una medida de desenlace. Ningún estudio informó datos con respecto a la aceptabilidad del tratamiento por los pacientes (puntuaciones de satisfacción del paciente).

En general, hubo escasez de datos relevantes de calidad en los estudios incluidos. La evaluación del riesgo general de sesgo en estos estudios fue limitada, ya que tres de los estudios no proporcionaron detalles suficientes para permitir la evaluación del riesgo de sesgo potencial.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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