پنتاساکاریدها برای پیشگیری از لخته‌های خونی وریدی

پیشینه

ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) وضعیتی است که در آن افراد لخته‌های خون در وریدهایشان تولید می‌شوند. این وضعیت شامل ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) و آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) بالقوه کشنده است. VTE در بیش از 10% بیماران در بیمارستان رخ می‌دهد و سومین علت مرگ‌و‌میر میان آنها است. بنابراین، پیشگیری موثر برای افرادی که در معرض خطر ابتلا به VTE هستند، ضروری است. روش استاندارد پیشگیری شامل استفاده از یک آنتی‌کوآگولانت، به عنوان مثال، هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) یا وارفارین (warfarin)، میان بیماران ارتوپدی است. در سال‌های اخیر نوع دیگری از آنتی‌کوآگولانت، پنتاساکارید (pentasaccharide)، تاثیر آنتی‌کوآگولاتیو خوبی در کارآزمایی‌های بالینی نشان داده‌اند. سه نوع پنتاساکارید در دسترس هستند، یعنی فونداپارینوکس (fondaparinux) کوتاه-اثر، ایدراپارینوکس (idraparinux) و ایدرابیوتاپارینوکس (idrabiotaparinux) طولانی-اثر.

نتایج کلیدی

مرور سیستماتیک ما شامل 25 مطالعه با حضور 21,004 شرکت‌کننده (اکنون تا مارچ 2016) بود. ما هیچ مطالعه‌ای را در مورد ایدراپارینوکس طولانی-اثر و ایدرابیوتاپارینوکس برای پیشگیری از VTE نیافتیم. بنابراین، فقط مطالعات انجام شده در مورد فونداپارینوکس کوتاه-اثر برای پیشگیری از VTE را وارد مرور کردیم.

شواهدی با کیفیت متوسط تا بالا نشان می‌دهد که فونداپارینوکس برای پیشگیری کوتاه‌-مدت از VTE در مقایسه با دارونما (placebo) موثر است. این می‌تواند VTE کل؛ DVT؛ PE کل و VTE علامت‌دار را کاهش دهد و در مقایسه با دارونما، تفاوتی در تعداد موارد مرگ‌و‌میر نشان نمی‌دهد. شواهد با کیفیت پائین تا متوسط نشان می‌دهد که فونداپارینوکس برای پیشگیری کوتاه‌-مدت از VTE در مقایسه با LMWH موثر است. این می‌تواند VTE کل و DVT کل را کاهش دهد و در مقایسه با LMWH، تفاوتی در تعداد مرگ‌و‌میرها ایجاد نمی‌کند. در عین حال، در مقایسه با دارونما و LMWH، فونداپارینوکس خونریزی عمده را افزایش می‌دهد. بنابراین، هنگامی که فونداپارینوکس برای پیشگیری از VTE انتخاب شود، توجه به خطر خونریزی فرد باید مد نظر باشد. بیشتر اطلاعات از بیماران تحت جراحی ارتوپدی به دست آمده است. بنابراین، نتیجه‌گیری به‌طور عمده مربوط به این بیماران می‌شود. داده‌های مربوط به فونداپارینوکس برای سایر شرایط پزشکی مانند جراحی داخلی، پزشکی و شکم اندک است.

کیفیت شواهد

سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم زیرا تعداد کم حوادث منجر به شکل‌گیری عدم دقت و تفاوت‌ها و ناهمگونی بین مطالعات شد. برای تایید اثربخشی و ایمنی فونداپارینوکس نیاز به کارآزمایی بالینی با کیفیت بالایی وجود دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهدی با کیفیت متوسط تا بالا نشان می‌دهد که فونداپارینوکس برای پیشگیری کوتاه‌-مدت از VTE در مقایسه با دارونما (placebo) موثر است. این می‌تواند VTE کل؛ DVT؛ PE کل و VTE علامت‌دار را کاهش دهد و کاهش مرگ‌و‌میر را در مقایسه با دارونما نشان نمی‌دهد. شواهد کافی برای کیفیت پائین نشان می‌دهد که فونداپارینوکس برای پیشگیری کوتاه‌-مدت VTE در مقایسه با LMWH موثرتر است. این می‌تواند VTE کل و DVT کل را کاهش دهد و در مقایسه با LMWH کاهش مرگ‌و‌میر را نشان نمی‌دهد. با این حال، در همان زمان، شواهد معتبر با کیفیت بالا نشان می‌دهد که فونداپارینوکس در مقایسه با دارونما و LMWH باعث خونریزی عمده‌ای می‌شود. بنابراین، هنگامی که فونداپارینوکس برای پیشگیری از VTE انتخاب شود، توجه به خطر خونریزی و ترومبوز باید مورد توجه قرار گیرد. بیش‌ترین اطلاعات از بیماران تحت جراحی ارتوپدی گرفته شده است. بنابراین، نتیجه‌گیری به‌طور عمده به این بیماران مربوط می‌شود. داده‌های مربوط به فونداپارینوکس برای سایر شرایط بالینی بسیار کم است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) یک بیماری شایع است که با پیامدهای بالقوه جدی و تهدید کننده زندگی همراه است. روش استاندارد ترومبوپروفیلاکسی از یک آنتی‌کوآگولانت مانند هپارین با وزن مولکولی پائین (low molecular weight heparin; LMWH) یا وارفارین (warfarin) استفاده می‌کند. در سال‌های اخیر نوع دیگری از آنتی‌کوآگولانت، پنتاساکارید (pentasaccharide)، یک مهار کننده غیر-مستقیم فاکتور Xa، تاثیر آنتی‌کوآگولاتیو خوبی در کارآزمایی‌های بالینی نشان داده است. سه نوع پنتاساکارید در دسترس هستند: فونداپارینوکس (fondaparinux) کوتاه-اثر، ایدراپارینوکس (idraparinux) و ایدرابیوتاپارینوکس (idrabiotaparinux) طولانی-اثر. پنتاساکاریدها باعث ترومبوسیتوپنی اندک ناشی از هپارین می‌شود و از هپارین تجزیه نشده (unfractionated heparin)، LMWH و وارفارین بهتر تحمل می‌شود. با این حال، هیچ توافقی در مورد این‌که پنتاساکاریدها برتر یا کم‌تر از سایر روش‌های آنتی‌کوآگولاتیو هستند، وجود ندارد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات پنتاساکاریدها در برابر سایر روش‌های پیشگیری از ترومبوآمبولی (ترومبوپروفیلاکسی) در افرادی که برای پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی نیاز به درمان با آنتی‌کوآگولانت دارند.

روش‌های جست‌وجو: 

متخصص اطلاعات عروقی کاکرین (CIS)، پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جستجو در ماه مارچ 2016) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 2) را جست‌وجو کرد. CIS، بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌ها را برای جزئیات مربوط به مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرد. نویسندگان مرور، LILACS (منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب) و فهرست منابع مطالعات مرتبط و مرورهای یافت شده را در جست‌وجوهای الکترونیکی جست‌وجو کردند.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد هر نوعی از پنتاساکاریدها در برابر دیگر رو‌ش‌های آنتی‌کوآگولاسیون (دارویی یا مکانیکی) برای پیشگیری از VTE را وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب کردند، کیفیت روش‌شناسی را ارزیابی و داده‌ها را در جدول‌های از پیش طراحی شده استخراج کردند.

نتایج اصلی: 

در این مرور، 25 مطالعه را با مجموع 21,004 شرکت‌کننده وارد کردیم. تمامی آنها فونداپارینوکس را برای پیشگیری از VTE مورد بررسی قرار داده بودند؛ هیچ کدام از ایدراپارینوکس یا ایدرابیوتاپارینوکس را مورد بررسی قرار ندادند. مطالعات شامل شرکت‌کنندگانی بودند که تحت جراحی شکمی، جراحی قفسه سینه، جراحی باریاتریک یا جراحی بای‌پس عروق کرونر قرار گرفته بودند؛ بیماران بسیار بیمار بستری در بیمارستان؛ افرادی که نیازمند بی‌حرکت ماندن جدی یا نیمه جدی بودند؛ و کسانی که ترومبوز وریدی سطحی دارند. بیش‌تر مطالعات روی بیماران ارتوپدی تمرکز داشتند. کیفیت شواهد را به دلیل ناهمگونی بین مطالعات و تعداد کم حوادث که منجر به عدم دقت می‌شود، کاهش دادیم.

زمانی که فونداپارینوکس با دارونما مقایسه شد، تعداد VTE کل کم‌تر (خطر نسبی (RR): 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 0.38؛ 5717 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ I2= 64%؛ P < 0.00001)، تعداد VTE علامت‌دار کم‌تر (RR: 0.15؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.36؛ 6503 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ I2= 0%؛ P < 0.0001)، تعداد DVT کل کم‌تر (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.40؛ 5715 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ I2= 67%؛ P < 0.00001)؛ DVT پروگزیمال کم‌تر (RR: 0.12؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.39؛ 2746 شرکت‌کننده؛ 7 مطالعه؛ I2= 64%؛ 0.0004 = P) و تعداد کل آمبولی ریوی کم‌تر (RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.04 تا 0.62؛ 6412 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ I2= 0%؛ P = 0.008) در گروه فونداپارینوکس مشاهده کردیم. کیفیت شواهد برای VTE کل، DVT کل، DVT پروگزیمال متوسط و برای VTE علامت‌دار و PE کل بالا بودند.

زمانی که فونداپارینوکس با LMWH مقایسه شد، تجزیه‌وتحلیل‌ها نشان دادند که فونداپارینوکس می‌تواند VTE و DVT کل (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.73؛ 9339 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ I2= 64%؛ P < 0.0001؛ و RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.71؛ 9356 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ I2= 67%؛ P < 0.0001؛ به ترتیب) را کاهش دهد و تمایلی را به سوی کاهش DVT پروگزیمال (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.02؛ 8361 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ I2= 53%؛ P = 0.06) نشان داد. VTE علامت‌دار (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.65 تا 1.63؛ 12240 شرکت‌کننده؛ 9 مطالعه؛ I2 = 35%؛ P = 0.90) و PE کل (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.34؛ 12350 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ I2 = 0%؛ P = 0.51) تفاوتی را بین فونداپارینوکس و LMWH نشان ندادند. کیفیت شواهد برای VTE کل، VTE علامت‌دار، DVT کل و PE کل متوسط و برای DVT پروگزیمال بالا بودند.

ما نشان دادیم که فونداپارینوکس خونریزی عمده را در مقایسه با دارونما و LWMH افزایش می‌دهد (به ترتیب: RR: 2.56؛ 95% CI؛ 1.48 تا 4.44؛ 6659 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ ; I2 = 0%؛ P = 0.0008؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ و RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.75؛ 12501 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ I2 = 24%؛ P = 0.008 شواهد با کیفیت بالا). مورتالیتی به هر علتی بین دو گروه فونداپارینوکس و دارونما یا LWMH تفاوتی نشان نداد (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.22؛ 6674 شرکت‌کننده؛ 8 مطالعه؛ I2 = 14%؛ P = 0.26؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ و RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.22؛ 12,400 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه؛ I2 = 0%؛ P = 0.44؛ شواهد با کیفیت متوسط، به ترتیب).

یک مطالعه فونداپارینوکس با دوزهای متغیر و ثابت (1 میلی‌گرم در روز) وارفارین پس از جراحی تعویض مفصل ران یا زانوی الکتیو مقایسه کرده و نشان داد تفاوتی در پیامدهای اولیه و ثانویه بین فونداپارینوکس و دوزهای متغیر و ثابت وارفارین وجود نداشت. کیفیت شواهد بسیار پائین بود. یک مطالعه کوچک، فونداپارینوکس و ادوکسابان (edoxaban) را در بیماران مبتلا به اختلال شدید کلیوی تحت جراحی ارتوپدی اندام تحتانی مقایسه کرد و هیچ رویداد ترومبوآمبولی، حوادث خونریزی یا مرگ‌و‌میر را در هر دو گروه گزارش نکرد. کیفیت شواهد بسیار پائین بود. یک مطالعه کوچک، فونداپارینوکس را با ترومبوپروفیلاکسی مکانیکی مقایسه کرد. نتایج نشان داد که در VTE کل و DVT کل بین فونداپارینوکس و ترومبوپروفیلاکسی مکانیکی تفاوت وجود ندارد. این مطالعه هیچ موردی راجع به پیامدهای دیگر این مرور گزارش نکرده است. کیفیت شواهد پائین بود.

مطالعات کافی برای نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار در مورد زیر-گروه‌های وضعیت‌های بالینی به غیر از جراحی ارتوپدی وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری