سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به اثربخشی نیتریک اکسید استنشاقی را در درمان فشار خون بالا در عروق ریوی در نوزادان و کودکان متولدشده با بیماری قلبی مرور کردیم.
پیشینه
فشار خون ریوی (pulmonary hypertension; PH) عبارت است از افزایش فشار خون در عروق ریوی که بر جمعیت‌‌های مختلف از بیماران تاثیر گذاشته و می‌تواند باعث سلامت ضعیف و مرگ‌ومیر قابل توجهی شود. PH می‌تواند عملکرد قلب را کاهش داده و بروز یک بحران تهدید کننده حیات را تسریع کند. بیماری قلبی مادرزادی (CHD) یک تغییر شکل ساختاری قلب است که در بدو تولد، و اغلب پیش از تولد، وجود دارد. PH ممکن است به دلیل افزایش جریان خون ریوی و افزایش مداوم فشار شریانی ریوی، یا به دنبال استفاده از بای‌پس قلبی‌ریوی در طول ترمیم جراحی، ایجاد شود. نیتریک اکسید استنشاقی (iNO) درمانی است که باعث کاهش انتخابی فشار خون بالای عروق ریوی بدون کاهش در فشار خون در قسمت‌های دیگر بدن شده و در نتیجه ممکن است در کودکان مبتلا به بیماری قلبی مزایای درمانی داشته باشد. در این مرور، هدف ما ارزیابی مزایا و مضرات استفاده از iNO برای مدیریت پس از جراحی PH در کودکان مبتلا به CHD بود.
ویژگی‌‌های مطالعه
شواهد تا دسامبر 2013 به‌روز بود. چهار کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را شامل 210 شرکت‌کننده، در سنین یک روز تا 17 سال، مبتلا به PH در دوره پیش از جراحی (یک مطالعه) یا پس از جراحی (سه مطالعه) پیدا کردیم. گروه‌‌های کنترل، درمان متداول (دو کارآزمایی) یا گاز نیتروژن را به عنوان دارونما (placebo) (دو کارآزمایی) دریافت کردند. دو کارآزمایی تغییرات فشار خون شریانی سیستمیک و ریوی و ضربان قلب (همودینامیک (haemodynamic)) را مقایسه کردند. دو کارآزمایی دیگر تعداد بحرانهای پرفشاری خون ریوی و مرگ‌ومیر را، با تغییرات در معیارهای همودینامیک به عنوان پیامدهای ثانویه مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
ما هیچ تفاوتی را میان گروه‌‌هایی از بیماران دریافت‌کننده iNO و بیمارانی که آن را دریافت نکردند، نیافتیم. دو کارآزمایی مرگ‌ومیر پیش از ترخیص را گزارش کردند، که در یکی از کارآزمایی‌‌ها هیچ موردی اتفاق نیفتاد. ما هیچ تفاوتی را در تعداد موارد مرگ‌ومیر (دو کارآزمایی)، بحرانهای افزایش فشار خون ریوی (یک کارآزمایی)؛ تغییرات در میانگین فشار شریانی ریوی (سه کارآزمایی)، فشار شریانی (سه کارآزمایی)، یا ضربان قلب (HR) (سه کارآزمایی)؛ یا تغییرات در اکسیژن‌رسانی خون (یک کارآزمایی) مشاهده نکردیم. با این حال، هیچ یک از کارآزمایی‌‌ها مرگ‌ومیر طولانی‌مدت یا ناتوانی در تکامل سیستم عصبی را گزارش نکردند. علاوه بر این، هیچ داده‌ای برای آنالیز طول مدت بستری در بیمارستان در دسترس نبود.
اگرچه iNO به عنوان یک درمان پس از جراحی در کودکان مبتلا به بیماری قلبی به منظور کمک به بهبودی مورد مطالعه قرار گرفته، این مرور هیچ فایده‌ای را از استفاده از آن نشان نداد.
کیفیت شواهد
هر دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری (bias) داشتند. با این حال، کیفیت شواهد به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان و نرخ پائین رویداد، بسیار پائین بود. همه کارآزمایی‌‌ها از غلظت‌‌های مختلف iNO، دوره‌‌های متفاوت تجویز در زمان‌‌های مختلف پس از جراحی، و بیمارانی با ناهنجاری‌‌های مادرزادی قلبی متنوع که نیاز به ترمیم داشتند، استفاده کردند.
ما هیچ تفاوتی را با استفاده از iNO در پیامدهای بررسی‌شده مشاهده نکردیم. هیچ داده‌ای برای چندین پیامد بالینی از جمله مرگ‌ومیر طولانی‌مدت و پیامد تکامل سیستم عصبی در دسترس نبود. با توجه به نگرانی‌‌های مربوط به کیفیت روش‌شناسی مطالعات، حجم نمونه و ناهمگونی (heterogeneity) موجود، نتیجه‌گیری معتبر قابل انجام نبود.
نیتریک اکسید (nitric oxide; NO) یک مولکول متداول در انسان است که مسوول بسیاری از فعالیت‌های فیزیولوژیکی از جمله اتساع عروق ریوی به شمار می‌رود. یک شکل استنشاقی خارجی (iNO) از آن وجود دارد که این عملکرد را بدون تاثیر بر فشار خون سیستمیک، تقلید می‌کند. این مورد در درمان پرفشاری خون ریوی (pulmonary hypertension) به کار گرفته شده است. این مرور، کارآمدی iNO را در مدیریت پس از جراحی نوزادان و کودکان مبتلا به بیماری قلبی مادرزادی (congenital heart disease; CHD) بررسی می‌کند. نسخه اصلی این مرور در سال 2005 منتشر شده، و در سال 2008 و پس از آن در سال 2014 به‌روز شد.
مقایسه تاثیرات تجویز پس از جراحی iNO در مقابل دارونما (placebo) یا درمان متداول، یا هر دو، بر نوزادان و کودکان مبتلا به CHD و پرفشاری خون ریوی. پیامد اولیه، مورتالیتی بیماران بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از طول مدت بستری در بیمارستان؛ ناتوانی تکامل سیستم عصبی؛ تعداد بحرانهای فشار خون ریوی (pulmonary hypertensive crises; PHTC)؛ تغییرات در میانگین فشار شریانی ریوی (mean pulmonary arterial pressure; MPAP)، میانگین فشار شریانی (mean arterial pressure; MAP)، و ضربان قلب (HR)؛ تغییرات در اکسیژن‌رسانی بر اساس نسبت تنش اکسیژن شریانی (PaO 2 ) به کسری از اکسیژن هوای دم (FiO 2 )؛ و اندازه‌گیری حداکثر سطح متهموگلوبین (methaemoglobin) به عنوان نشانگر سمیّت.
در این نسخه به‌روز شده، CENTRAL را تا سال 2013، شماره 12، کتابخانه کاکرین ، و MEDLINE و EMBASE را تا 1 دسامبر 2013 جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی اولیه در جولای 2004 و مجددا در نوامبر 2007 انجام شد. چکیده‌ها و همه زبان‌ها را وارد کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد کردیم که iNO را با دارونما یا مدیریت متداول، یا هر دو، مقایسه کردند. کارآزمایی‌‌ها فقط شامل کودکان مبتلا به CHD بودند که به جراحی عارضه‌دار شده با پرفشاری خون ریوی نیاز داشتند.
دو نویسنده، دادهها را استخراج کردند. دادهها در مورد میزان مرگ‌ومیر یا مورتالیتی بیماران؛ تعداد PHTC؛ تغییرات در MPAP؛ MAP؛ HR، و PaO 2 :FiO 2 ؛ و حداکثر سطح متهموگلوبین، جمع‌آوری شدند. داده‌‌های مربوط به مرگ‌ومیر در طولانی‌مدت، ناتوانی در تکامل سیستم عصبی، و طول مدت بستری در بیمارستان در دسترس نبودند. آنالیز زیرگروه را با روش کنترل (دارونما یا مدیریت متداول) انجام دادیم.
جست‌وجو‌ها را تا دسامبر 2013 دوباره اجرا کرده و سه مطالعه جدید را شناسایی کردیم. این سه مطالعه معیارهای ورود ما را برآورده نکردند. بنابراین، هیچ مطالعه جدیدی در این مرور به‌روز شده وارد نشد. در مجموع چهار کارآزمایی شامل 210 شرکت‌کننده در این مرور وارد شدند. ما هیچ تفاوتی را در مرگ‌ومیر (OR: 1.67؛ 95% CI؛ 0.38 تا 7.30؛ P = 0.50). PHTC (OR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.15 تا 4.18؛ P = 0.79)؛ تغییرات در MPAP (تاثیر درمان: 2.94- میلی‌متر جیوه (mm Hg)؛ 95% CI؛ 9.28- تا 3.40؛ P = 0.36)، MAP (تاثیر درمان: 3.55- میلی‌متر جیوه، 95% CI؛ 11.86- تا 4.76؛ P = 0.40)، HR (تاثیر درمان: 0.02 bpm؛ 95% CI؛ 8.13- تا 8.18؛ P = 1.00)، یا PaO 2 :FiO 2 (تفاوت میانگین (MD): 17.18؛ 95% CI؛ 28.21- تا 62.57؛ P = 0.46) مشاهده نکردیم. افزایش قابل توجهی در سطح متهموگلوبین (تفاوت میانگین: 0.30%؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.36؛ P < 0.00001) در بیماران تحت درمان با iNO وجود داشت، اگرچه سطوح به سطوح سمیّت نرسید. اطلاعات مربوط به مرگ‌ومیر طولانی‌مدت، ناتوانی در تکامل سیستم عصبی، و طول مدت بستری در دسترس نبودند. هر دو کارآزمایی خطر پائین سوگیری (bias) داشتند. با در نظر گرفتن درجه‌بندی شواهد، شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.