تکنیک‌های کمک به زایمان سزارین دشوار

زایمان سزارین شامل ایجاد یک برش در ناحیه شکم زن و سپس ایجاد برش میان دیواره رحم است. آنگاه نوزاد از طریق این برش‌ها به دنیا می‌آید. روش‌های متفاوت بی‌شماری برای تسهیل تولد نوزاد در زایمان سزارین دشوار و کاهش خطر آسیب به نوزاد، از جمله شکستگی و آسیب به عصب پیشنهاد شده است. برخی موقعیت‌ها احتمال آسیب به مادر و نوزاد را افزایش می‌دهند، به ویژه در مواردی که زن برای یک مدت طولانی در موقعیت زایمان قرار گرفته یا سر نوزاد عمیقا در لگن مادر قرار گرفته باشد.

این مرور در مجموع هفت مطالعه را که شامل 582 زن است، در بر گرفته و بررسی می‌کند که کدام یک از تکنیک‌ها برای مادر و نوزاد ایمن‌تر هستند. خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌ها متغیر بود، به طوری که برخی کارآزمایی‌ها به قدر کفایت روش‌های مربوط به تصادفی‌سازی را توصیف نکرده بودند.

در یک زایمان سزارین اورژانسی بعد از یک زایمان طولانی، شواهدی از کشورهای در حال توسعه وجود دارد مبنی بر اینکه گرفتن نوزاد از ناحیه باسن یا پاها در وهله اول (بیرون کشیدن به شیوه بریچ معکوس) ایمن‌تر از گرفتن سر نوزاد از طریق زور زدن از واژن به سمت رحم است. در چهار کارآزمایی شامل 357 زن، گرفتن نوزاد از ناحیه باسن یا پاها در وهله اول با بروز پیامدهای جانبی کمتر برای مادر در ارتباط بود، این پیامدها عبارت بودند از خونریزی و عفونت کمتر و یک عمل کوتاه‌تر به لحاظ زمانی. هیچ تفاوت قابل توجهی در بروز تروما در نوزاد وجود نداشت اما پذیرش در واحدهای ارائه دهنده خدمات خاص یا مراقبت‌های ویژه در موارد گرفتن نوزاد از ناحیه باسن یا پا در وهله اول نسبت به زمانی که سر نوزاد از طریق فشار از ناحیه واژن به سمت بالا گرفته می‌شد، با کاهش همراه بود.

در رابطه با زایمان سزارین برنامه‌ریزی شده و بدون درد شواهد محدودی در تایید تکنیک‌ها (فورسپس یا وکیوم برای کشیدن سر نوزاد) نسبت به استفاده از دست‌های جراح برای گرفتن سر نوزاد از طریق برش رحمی وجود دارد. دو کارآزمایی شامل 128 زن به مقایسه فورسپس/وکیوم با گرفتن دستی نوزاد بدون وجود هیچ نوع تفاوت قابل توجه در پیامدها پرداخته بودند.

به علاوه، شواهد کافی برای تایید استفاده از دارو برای شل کردن رحم (توکولیز) در زمان زایمان سزارین برای کمک به گرفتن ایمن نوزاد وجود نداشت، تنها یک کارآزمایی شامل 97 زن این سوال را مورد بررسی قرار داده بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در حال حاضر، اطلاعات در دسترسی کافی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده برای تایید یا رد استفاده انتخابی یا معمول از توکولیتیک یا ابزار برای تسهیل تولد نوزاد در شرایط زایمان سزارین دشوار وجود ندارد. شواهد محدودی وجود دارد مبنی بر اینکه بیرون کشیدن نوزاد به شیوه بریچ معکوس ممکن است پیامدهای مربوط به مادر و نوزاد را بهبود دهد، اگرچه هیچ تفاوتی در رابطه با پیامد اولیه ترومای حین تولد نوزاد وجود نداشت. برای پاسخ به این سوالات به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

زایمان سزارین شامل ایجاد یک برش در شکم زن و بریدن ماهیچه رحمی است. آنگاه نوزاد از طریق همان برش ایجاد شده بیرون آورده می‌شود. زایمان‌های دشوار صورت گرفته به شیوه زایمان سزارین ممکن است منجر به آسیب نوزاد یا بروز عوارض در مادر شود. روش‌های کمک به وضع حمل عبارتند از بیرون کشیدن نوزاد با استفاده از وکیوم (vacuum) یا فورسپس (forceps) یا وضع حمل دستی با بهره‌گیری از فشار رحمی. داروهایی که باعث شل شدن رحم می‌شوند (داروهای توکولیتیک (tocolytic)) ممکن است تولد نوزاد حین زایمان سزارین را تسهیل کنند. بیرون کشیدن سر نهفته بعد از زایمان طولانی شده‌ای که مسیر خروج نوزاد در آن مسدود شده باشد، می‌تواند با بروز عوارض قابل توجهی برای مادر و نوزاد ارتباط داشته باشد، برای ایجاد سهولت در گرفتن سر نوزاد، جراح ممکن است از هر یک از روش‌های بیرون کشیدن نوزاد به شیوه بریچ معکوس (reverse breech) یا فشار سر (head pushing) استفاده کند.

اهداف: 

مقایسه استفاده از توکولیز (tocolysis) (استفاده معمول یا انتخابی) با عدم استفاده از توکولیز یا دارونما (placebo) و مقایسه روش‌های مختلف بیرون کشیدن نوزاد در زمان زایمان سزارین در رابطه با پیامدهای ترومای حین تولد نوزاد، عوارض مادری (به ویژه خونریزی بعد از زایمان که مستلزم ترانسفیوژن خون باشد) و اقدامات طولانی-مدت روی نوزاد و عوارض دوران کودکی.

روش‌های جست‌وجو: 

در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)؛ (30 سپتامبر 2015) و فهرست‌ منابع مطالعات بازیابی شده به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام که به مقایسه استفاده از عوامل توکولیتیک (به صورت معمول یا انتخابی) در زایمان سزارین در برابر عدم استفاده از عوامل توکولیتیک یا دارونما در زایمان سزارین با هدف تسهیل فرآیند تولد نوزاد پرداخته بودند. استفاده از ابزار در برابر وضع حمل دستی برای تسهیل فرآیند تولد نوزاد. کشیدن نوزاد به روش بریچ معکوس در برابر فشار سر برای تسهیل گرفتن سر نوزادی که عمیقا نهفته است.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) بررسی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده، شامل 582 زنی که تحت زایمان سزارین قرار گرفته بودند، وارد مرور شدند. خطر سوگیری کارآزمایی‌های وارد شده متغیر بود، به طوری که برخی از کارآزمایی‌ها به قدر کفایت به توصیف نحوه تخصیص یا تصادفی‌سازی نپرداخته بودند.

سه مقایسه وارد مرور شدند.

1. توکولیز در برابر عدم استفاده از توکولیز

یک مورد کارآزمایی تصادفی‌سازی شده شامل 97 زن شناسایی و وارد مرور شدند. ترومای حین تولد گزارش نشده بود. هیچ موردی از هیچ نوع عارضه جانبی مادری در هیچ یک از گروه‌های تحت تاثیر نیتروگلیسیرین (nitroglycerin) یا دارونما گزارش نشده بودند. هیچ یک از سایر پیامدهای سلامت مربوط به مادر و نوزاد گزارش نشده بودند.

2. بیرون کشیدن به شیوه بریچ معکوس در برابر فشار سر در مواردی از زایمان سزارین که در آنها سر نوزاد عمیقا و به صورت اتساع کامل نهفته است

چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی شده شامل 357 زن شناسایی و وارد مرور شدند. پیامد اولیه مربوط به تروما در سه کارآزمایی گزارش شده بود و هیچ تفاوتی میان بیرون کشیدن به شیوه بریچ معکوس و فشار سر در مورد این پیامد نادر وجود نداشت (سه مطالعه؛ 239 زن؛ خطر نسبی (RR): 1.55؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.42 تا 5.73). پیامدهای ثانویه با استفاده از روش بیرون کشدن به شیوه بریچ معکوس کاهش یافتند، این پیامدها عبارت بودند از: نرخ اندومتریت (endometritis rate) (سه مطالعه؛ 285 زن؛ میانگین RR: 0.52؛ 95% CI؛ 1.05- تا 0.26؛ Tau I² = 0.22؛ I² = 56%)، کشیدن برش رحمی (چهار مطالعه؛ 357 زن؛ میانگین RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.13)، میانگین خون از دست رفته (سه مطالعه؛ 298 زن؛ تفاوت میانگین (MD): 294.92-؛ 95% CI؛ 96.59- تا 493.25-؛ I² = 98%) و پذیرش در واحد مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU)/خدمات ویژه پرستاری (SCN) (دو مطالعه؛ 226 نوزاد؛ میانگین RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.23 تا 1.22؛ Tau I² = 0.27؛ I² = 74%). هیچ تفاوتی میان گروه‌ها در رابطه با بسیاری از دیگر پیامدهای ثانویه‌ای که گزارش شده بودند، مشاهده نشدند (از دست دادن خون بیشتر از 500 میلی‌لیتر؛ ترانسفیوژن خون؛ عفونت زخم‌، میانگین مدت بستری در بیمارستان؛ میانگین نمره آپگار).

ناهمگونی قابل توجهی میان کارآزمایی‌ها برای پیامدهای میانگین خون از دست رفته، زمان عمل و میانگین زمان بستری وجود داشت که مقایسه را دشوار می‌کرد. با وجود این، طول مدت زمان صرف شده برای بیرون کشیدن نوزاد به شیوه بریچ معکوس به طور قابل توجهی کوتاه‌تر بود که ممکن است با وضع حمل آسان‌تر و بنابراین، میزان ترومای بافت و خون از دست رفته کمتر به طور قابل توجه، ارتباط داشته باشد. با وجود این، نظر به این ناهمگونی ما نتوانستیم میزان تفاوت را در میزان خون از دست رفته، زمان عمل یا بستری در بیمارستان تعیین کنیم.

3. استفاده از ابزار (وکیوم یا فورسپس) در برابر بیرون کشیدن دستی در زایمان سزارین الکتیو

دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده شامل 128 زن شناسایی و وارد مرور شدند. فقط یک کارآزمایی پیامدهای مربوط به سلامت مادر و نوزاد را همان‌طور که در این مرور از پیش تعیین شدند، گزارش کرده بود. این کارآزمایی ترومای حین تولد را به عنوان یک پیامد گزارش کرده بود اما هیچ مثالی از ترومای حین تولد در هیچ یک از گروه‌های مقایسه وجود نداشت. هیچ تفاوتی میان گروه‌ها در رابطه با میانگین افت هموگلوبین (haemoglobin; Hb)؛ (یک مطالعه؛ 44 زن؛ MD: 0.03؛ 95% CI؛ 0.53- تا 0.59) یا کشیدگی برش رحمی (یک مطالعه؛ 44 زن؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 3.73 تا 0.13) وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری