پیام کلیدی
این مرور نشان می‌دهد که در دردهای تحت‌حاد (میان‌‌مدت) یا مداوم گردن، در نزدیک به 12 هفته پیگیری، ماساژ در مقایسه با یک ماساژ «ساختگی» احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان درد، عملکرد-ناتوانی، کیفیت زندگی و موفقیت درمان بر اساس گزارش شرکت‌کنندگان ایجاد می‌کند. عوارض جانبی احتمالی ممکن است درد ناشی از درمان باشند.
پیشینه
درد گردن یک وضعیت شایع در بزرگسالان است که منجر به درد حاد (< 4 هفته)، تحت‌حاد (4 تا 12 هفته) یا مداوم (> 12 هفته) گردن، ناتوانی و هزینه‌های اقتصادی قابل توجهی می‌شود. این وضعیت می‌تواند باعث بروز سردردهای ناشی از گردن، انتشار درد به بخش فوقانی پشت و بازوها، همچنین علائم ضعف یا بی‌حسی در بازوها شود. از سوی دیگر می‌تواند تحت تاثیر استخوان‌ها، مفاصل، ماهیچه‌ها، رباط‌ها، تاندون‌ها و اعصاب، و عوامل اجتماعی، روان‌شناختی و شخصی قرار گیرد.
ماساژ درمانی شامل اعمال فشار و حرکات دستی بر بافت‌های نرم بدن به منظور کاهش درد و گرفتگی عضلات و همچنین آرام‌سازی بدن است. از آنجا که ماساژ درمانی به‌طور گسترده‌ای استفاده می‌شود، مقرون به صرفه بوده و عوارض جانبی کمی دارد، و از سوی افراد مبتلا به درد گردن مورد توجه زیادی قرار گرفته است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
مزایا و خطرات ماساژ برای درمان درد حاد، تحت‌حاد و مزمن و مداوم گردن در بزرگسالان، با یا بدون درد بازو و سردرد یا درد مرتبط با آسیب ناگهانی به گردن (whiplash)، چیست؟ آیا دوز ماساژ (تعداد جلسات در هفته، تعداد کل هفته‌ها، طول مدت هر جلسه) تاثیری بر یافته‌ها دارد؟
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 33 مطالعه را پیدا کردیم که شامل 1994 فرد مبتلا به درد تحت‌حاد و پایدار گردن با شدت متوسط تا خیلی شدید، همراه با درد بازو (6%)، ضربات ناگهانی به گردن (3%) یا سردرد ناشی از درد گردن (9%) بودند. هیچ مطالعه‌ای در مورد درد حاد وجود نداشت. مطالعات، بزرگسالان 18 تا 70 ساله را مورد بررسی قرار دادند که اکثرا زن (70%) بودند. کارآزمایی‌ها در بخش‌های سرپایی در آسیا، آمریکا، آفریقا، اروپا و خاورمیانه انجام شدند. منبع حمایت مالی، زمانی که گزارش شد (در 15% از مطالعات)، از مراکز پژوهشی یا دانشگاهی بود. مطالعاتی را در این مرور گنجاندیم که به ارزیابی بسیاری از تکنیک‌های ماساژ (با فشرده‌سازی ایسکمیک، فشار پایدار بر بافت نرم، شایع‌ترین تکنیک) که در نحوه اعمال لمس، میزان فشار و شدت اعمال‌شده، و دفعات جلسه متفاوت هستند، پرداختند. تکنیک‌هایی را که از ابزار ماساژ برای ارائه درمان یا تکنیک‌های انرژی غیرلمسی استفاده کردند، وارد نکردیم.
ماساژ در مقایسه با درمان با ماساژ «ساختگی»، احتمالا موجب ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در موارد زیر می‌شود:
• درد (3% بهبودی): افرادی که ماساژ «ساختگی» داشتند، درد خود را 20.55 امتیاز ارزیابی کردند، در حالی که افرادی که ماساژ دریافت کردند، درد پس از درمان را 17.12 امتیاز ارزیابی کردند. افرادی که از ماساژ استفاده کردند، در مقیاس 0 تا 100 امتیازی تا 3.43 امتیاز (8.16 امتیاز بهتر تا 1.29 امتیاز بدتر) بهبود یافتند، در این مقیاس نمره کمتر به معنای درد کمتر است.
• عملکرد-ناتوانی (10% بهبودی): افرادی که ماساژ «ساختگی» داشتند، عملکرد-ناتوانی خود را 30.9 امتیاز ارزیابی کردند. افرادی که ماساژ دریافت کردند، به عملکرد-ناتوانی پس از درمان خود 21.21 امتیاز دادند. افرادی که از ماساژ استفاده کردند، در مقیاس 0 تا 100 امتیازی تا 9.69 امتیاز (17.57 امتیاز بهتر تا 1.81 امتیاز بهتر) بهبود یافتند، در این مقیاس نمره کمتر به معنای عملکرد-ناتوانی بهتر است.
• کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (%5 بهبودی): • افرادی که ماساژ «ساختگی» داشتند، کیفیت زندگی‌شان را 43.2 امتیاز ارزیابی کردند. افرادی که ماساژ انجام دادند، کیفیت زندگی پس از درمان خود را 37.9 امتیاز ارزیابی کردند. افرادی که از ماساژ استفاده کردند، در مقیاس 0 تا 100 امتیازی تا 5.30 امتیاز (8.24 امتیاز بهتر تا 2.36 امتیاز بهتر) بهبود یافتند، در این مقیاس نمره کمتر به معنای کیفیت زندگی بهتر است.
• موفقیت درمان بر اساس گزارش شرکت‌کنندگان (11% بهبود): افرادی که ماساژ «ساختگی» انجام دادند، موفقیت درمان خود را 3.1 امتیاز گزارش کردند. افرادی که درمان ماساژ داشتند، به موفقیت پس از درمان خود 2.3 امتیاز دادند. افرادی که از ماساژ استفاده کردند، در مقیاس 1 تا 7 امتیازی، تا 0.80 امتیاز (1.39 امتیاز بهتر تا 0.21 امتیاز بهتر) بهبود یافتند، در این مقیاس نمره کمتر به معنای موفقیت بیشتر درمان بر اساس گزارش خود فرد است.
• رضایت بیمار و عوارض جانبی جدی - این پیامدها گزارش نشده است.
• عوارض جانبی خفیف - عوارض جانبی خفیف (ناخواسته یا مضر)، به صورت ضعیفی گزارش شدند، مانند ماساژ ساختگی بوده و شامل تاثیرات موقت خفیف از جمله درد خفیف ناشی از درمان بودند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به یافته‌هایی که نشان می‌دهند ماساژ در مقایسه با ماساژ «ساختگی» مزیتی اندک تا عدم مزیت در زمینه درد، عملکرد-ناتوانی، کیفیت زندگی و موفقیت درمان بر اساس گزارش شرکت‌کنندگان دارد، اطمینان چندانی نداریم زیرا این امر امکان‌پذیر است که افراد شرکت‌کننده در مطالعات از نوع درمانی که دریافت می‌کردند، آگاه بودند. ما معتقدیم که این سوگیری‌ها ممکن است منجر به تخمین بیش از حد یا دست کم گرفتن اندازه تاثیر گزارش‌شده شود. وقوع عوارض جانبی معمولا گزارش نشد. تعداد شرکت‌کنندگان در اکثر کارآزمایی‌ها کم بود. برنامه‌ریزی متمرکز بر مطالعات با تعداد شرکت‌کنندگان بیشتر، دوزهای مناسب ماساژ و کنترل سوگیری‌های (bias) مطالعه، ضروری است.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
بانک‌های اطلاعاتی را تا 1 اکتبر 2023 جست‌وجو کردیم.
با توجه به غلبه شواهدی با قطعیت پائین در این زمینه، سهم ماساژ در مدیریت درد گردن هنوز هم نامطمئن است. برای درد تحت‌حاد و مزمن گردن (نزدیک به 12 هفته پیگیری)، ماساژ ممکن است در مقایسه با دارونما، موجب ایجاد تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان بهبود درد، ناتوانی-عملکرد، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و موفقیت درمان بر اساس گزارش شرکت‌کنندگان شود. گزارش ناکافی در مورد عوارض جانبی، مانع از انجام آنالیز شد. برنامه‌ریزی دقیق برای انجام کارآزمایی‌های بزرگ‌تر، با دوز و طراحی مناسب، ضروری است.
ماساژ (massage) به‌طور گسترده‌ای برای درمان درد گردن استفاده می‌شود، اما اثربخشی آن هنوز مشخص نیست.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ماساژ در مقایسه با دارونما (placebo) یا درمان ساختگی، عدم درمان یا ورزش به عنوان درمان ادجوانت برای مداخله همزمان (co-intervention) مشابه به منظور مدیریت درد حاد تا مزمن و مداوم گردن در بزرگسالان با یا بدون رادیکولوپاتی (radiculopathy)، از جمله اختلالات مرتبط با ضربات ناگهانی به گردن (whiplash) و سردرد سرویکوژنیک (cervicogenic).
چندین بانک اطلاعاتی (CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ Index to Chiropractic Literature، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی) را تا 1 اکتبر 2023 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که هر نوع ماساژ را با درمان ساختگی یا دارونما، عدم درمان یا لیست انتظار، یا ماساژ به عنوان درمان ادجوانت در بزرگسالان مبتلا به درد حاد، تحت‌حاد یا مزمن گردن مقایسه کردند.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. پیامدها را برای استانداردسازی جهت تاثیر مداخله تغییر دادیم (نمره کمتر بهتر است) برای گزارش اندازه تاثیرگذاری (effect size) مداخله، از یک رویکرد تا حدی زمینه‌ای نسبت به حد آستانه (threshold) شناسایی‌شده به صورت اندکی کوچک، متوسط یا بزرگ استفاده کردیم.
تعداد 33 مطالعه را وارد این مرور کردیم (1994 شرکت‌کننده آنالیز شدند). سوگیری انتخاب (selection bias)؛ (82%) و سوگیری تشخیص (detection bias)؛ (94%) شایع بودند؛ چندین کارآزمایی، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) نامشخصی داشتند، از یک دارونما استفاده کردند که ممکن است معتبر نباشد و موثر بودن یا نبودن کورسازی (blinding) نسبت به دارونما را تست نکردند.
ماساژ با دارونما (10 = n) یا عدم درمان (8 = n) مقایسه شد، یا به عنوان یک ادجوانت برای درمان همزمان مشابه (15 = n) ارزیابی شد. کارآزمایی‌ها، بزرگسالان 18 تا 70 سال، 70% زن، را با میانگین شدت درد 51.8 (انحراف معیار (standard deviation; SD): 14.1) در مقیاس آنالوگ بصری (0 تا 100) مورد مطالعه قرار دادند. درد گردن تحت‌حاد-مزمن بود و به عنوان درد غیراختصاصی (85% شامل 1 مورد درد مرتبط با ضربات ناگهانی به گردن)، رادیکولوپاتی (6%) یا سردرد سرویکوژنیک (9%) طبقه‌بندی شد. کارآزمایی‌ها در بخش‌های سرپایی در آسیا (11 = n)، آمریکا (5 = n)، آفریقا (1 = n)، اروپا (12 = n) و خاورمیانه (n = 4) انجام شدند. این کارآزمایی‌ها حمایت مالی پژوهشی خود را (15%) را از موسسات پژوهشی دریافت کردند. نتایج اصلی را برای مقایسه ماساژ در برابر دارونما گزارش می‌کنیم.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ماساژ در مقایسه با دارونما احتمالا برای درد تحت‌حاد-مزمن گردن تا 12 هفته پیگیری، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در میزان درد، عملکرد-ناتوانی و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت ایجاد می‌کند. از سوی دیگر، ممکن است موفقیت درمان گزارش‌شده را توسط شرکت‌کنندگان تا حدودی بهبود بخشد. آنالیز زیرگروه بر اساس دوز، تفاوت بالینی مهمی را نشان داد که به نفع دوز بالا است (≥ 8 جلسه در طول چهار هفته به مدت 30 دقیقه و بیشتر). شواهدی با قطعیت بسیار پائین برای کل عوارض جانبی وجود دارد. داده‌ای در رابطه با رضایت بیمار و عوارض جانبی جدی در دسترس نبود.
میانگین میزان درد با دارونما در مقیاس 0 تا 100 امتیازی، 20.55 امتیاز، و با ماساژ تا 3.43 امتیاز (95% فاصله اطمینان (CI): 8.16 امتیاز بهتر تا 1.29 امتیاز بدتر) بهبود یافت، در این مقیاس نمره پائین‌تر نشان‌دهنده درد کمتر است (8 مطالعه، 403 شرکت‌کننده؛ I 2 = 39%). قطعیت شواهد را به دلیل مستقیم نبودن (indirectness) به سطح پائین کاهش دادیم؛ اکثر کارآزمایی‌ها برای مقایسه با دارونما از دوزهای ساب‌اپتیمال (فقط یک جلسه) ماساژ استفاده کردند. سوگیری انتخاب (selection bias)؛ سوگیری عملکرد (performance bias) و سوگیری تشخیص (detection bias) مشهود بودند، زیرا چندین کارآزمایی به ترتیب پنهانسازی تخصیص نامشخصی داشتند، از یک دارونما استفاده کردند که ممکن است معتبر نباشد و موثر بودن یا نبودن کورسازی را تست نکردند.
میانگین عملکرد-ناتوانی در شاخص 0 تا 100 امتیازی ناتوانی گردن، با دارونما 30.90 امتیاز و با ماساژ تا 9.69 امتیاز (95% CI؛ 17.57 امتیاز بهتر تا 1.81 امتیاز بهتر) بهبود یافت، در این شاخص نمره پائین‌تر نشان‌دهنده عملکرد بهتر است (2 مطالعه، 68 شرکت‌کننده؛ I 2 = 0%). سطح قطعیت شواهد را به دلیل عدم دقت (imprecision) (CI گسترده نشان‌دهنده مزیت جزئی تا متوسط است که تغییر بالینی مهم را تایید نمی‌کند یا آن را منتفی نمی‌داند) و وجود خطر سوگیری‌های انتخاب، عملکرد و تشخیص، کاهش دادیم.
میانگین موفقیت درمان بر اساس گزارش شرکت‌کنندگان در مقیاس 1 تا 7 امتیازی، با دارونما 3.1 امتیاز، و با ماساژ تا 0.80 امتیاز (95% CI؛ 1.39 امتیاز بهتر تا 0.21 امتیاز بهتر) بهبود کلی بهبود یافت، در این مقیاس نمره پائین‌تر نشان‌دهنده بهبود بسیار زیاد بود (1 مطالعه، 54 شرکت‌کننده). سطح قطعیت شواهد را به دلیل عدم دقت (یک مطالعه واحد با CI گسترده که تغییر بالینی مهم را تایید نمی‌کند یا آن را منتفی نمی‌داند) و وجود خطر سوگیری‌های عملکرد و تشخیص، کاهش دادیم.
میانگین کیفیت زندگی مرتبط با سلامت در مقیاس 0 تا 100 امتیازی SF-12 (مولفه فیزیکی)، با دارونما 43.2 امتیاز، و با ماساژ تا 5.30 امتیاز (95% CI؛ 8.24 امتیاز بهتر تا 2.36 امتیاز بهتر) بهبود یافت، در این مقیاس 0 نشان‌دهنده پائین‌ترین سطح سلامت است (1 مطالعه، 54 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد را به دلیل عدم دقت (یک مطالعه واحد کوچک) و خطر سوگیری‌های عملکرد و تشخیص، تا یک سطح کاهش دادیم.
ما مطمئن نیستیم که ماساژ منجر به افزایش کل عوارض جانبی، مانند درد ناشی از درمان، تعریق یا فشار خون پائین می‌شود (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.08 تا 11.55؛ 2 مطالعه، 175 شرکت‌کننده؛ I 2 = 77%). قطعیت شواهد را به دلیل ناهمگونی غیرقابل توضیح، وجود خطر سوگیری عملکرد و تشخیص، و عدم دقت، به سطح بسیار پائین کاهش دادیم (CI بسیار گسترده و تعداد کل رویدادها بسیار کم بودند، یعنی < 200 رویداد).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.