تاثیر ضد-افسردگی‌های جدیدتر در مدیریت بالینی افسردگی در کودکان و نوجوانان

افسردگی در افراد جوان شایع است و می‌تواند منجر به پیامدهای منفی مختلفی از جمله عملکرد تحصیلی ضعیف، مشکلات در روابط با همسالان و روابط خانوادگی، افزایش سوءمصرف مواد، و اقدام به خودکشی و انجام خودکشی موفق (کامل) شود. این مرور شامل 19 کارآزمایی (با مجموع 3353 شرکت‌کننده) بود که اثربخشی داروهای نسل جدیدتر ضد-افسردگی (انواعی از داروهای ضد-افسردگی که از زمان توسعه داروهای ضد‌-افسردگی سه‌-حلقه‌ای، مورد استفاده قرار می‌گیرند) را آزمودند. این داروها شامل مهارکننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین شناخته‌شده هستند که عموما روی ماده شیمیایی مغز موسوم به سروتونین اثر می‌گذارند، و همچنین کلاس‌های جدیدتر از دیگر داروهای ضد-افسردگی که در حال حاضر مورد استفاده قرار می‌گیرند، و کاربرد آنها هدف قرار دادن نورآدرنالین و دوپامین و هم‌چنین سروتونین است که شامل مهارکننده‌های انتخابی بازجذب نوراپی‌نفرین (SNRIs)، مهارکننده‌های بازجذب نوراپی‌نفرین (NRIs)، مهارکننده‌های بازجذب نوراپی‌نفرین دوپامین (NDRIs)، مهارکننده‌های نوراپی‌نفرین دوپامین (NDDIs) و داروهای ضد-افسردگی سه-حلقه‌ای (TeCAs) برای درمان افسردگی در کودکان و نوجوانان هستند. بر اساس نتایج 14 کارآزمایی‌ (مجموع 2490 شرکت‌کننده)، شواهدی وجود داشت که افراد تحت درمان با یک داروی ضد-افسردگی، نمرات شدت افسردگی پائین‌تری را نسبت به افراد دریافت‌کننده دارونما به دست آوردند، هر چند که اندازه این تفاوت، کوچک بود. بر اساس نتایج 17 کارآزمایی (مجموع 3229 شرکت‌کننده)، شواهدی مبنی بر افزایش خطر (64%) پیامدهای مربوط به خودکشی در افراد تحت درمان با داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با افراد دریافت‌کننده دارونما، وجود داشت. در مواردی که نرخ عوارض جانبی گزارش شدند، این میزان برای افراد تحت درمان با داروی ضد-افسردگی بیشتر بود. هیچ شواهدی به دست نیامد که یک نوع خاص از نسل جدیدتر داروهای ضد‌-افسردگی در مقایسه با دارونما، تاثیر بیشتری از دیگر داروها داشتند.

مشخص نیست که نتایج در مورد اثربخشی این داروها از نظر عملکرد روزانه یک فرد جوان، تا چه اندازه معنی‌دار است. کودکان و نوجوانان مبتلا به دیگر بیماری‌ها (مانند اضطراب، اختلال سوء‌مصرف مواد یا یک اختلال سلوک (conduct disorder)) هم‌چنین افسردگی، و کسانی که در معرض خطر خودکشی هستند، اغلب از کارآزمایی‌ها بیرون گذاشته شدند. با این حال، این افراد جوان بیشتر نماینده جمعیتی هستند که به سرویس‌های ارائه خدمات بالینی مراجعه می‌کنند، بنابراین نمی‌توان پیش‌بینی کرد که آنها چگونه به داروهای ضد-افسردگی پاسخ می‌دهند. اغلب، اطلاعات کافی برای قضاوت درست در مورد کیفیت کارآزمایی‌ها وجود نداشت. با وجود این محدودیت‌ها، پاسخ به پرسش‌ها درباره اثربخشی و بی‌خطری (safety) تجویز داروهای ضد-افسردگی در درمان افسردگی کودکان و نوجوانان دشوار است. پزشکان باید اطلاعات دقیقی درباره عدم-قطعیت‌ها در مورد مزایا و خطرات نسل جدیدتر داروهای ضد-افسردگی به عنوان یک گزینه درمان افسردگی، به کودکان و نوجوانان و خانواده‌های آنها ارائه دهند. اگر تصمیمی برای استفاده از دارو مورد توافق قرار گیرد، ممکن است فلوکستین داروی انتخاب اول باشد که در دستورالعمل توصیه‌ شده و اگر مورد استفاده قرار گیرد، باید به ویژه خطر خودکشی ارزیابی شده و بیمار تحت نظارت دقیق و نزدیک قرار گیرد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

با توجه به محدودیت‌های روش‌شناختی در کارآزمایی‌های وارد شده، به لحاظ اعتبار داخلی و خارجی، احتیاط در تفسیر نتایج ضروری است. به علاوه، اندازه و معنادار بودن بالینی نتایج از نظر اهمیت آماری، نامطمئن هستند. با این حال، با توجه به خطرات افسردگی درمان‌نشده از لحاظ خودکشی موفق (کامل) و تاثیرات آن بر عملکرد بیمار، در صورت موافقت با استفاده از دارو، فلوکستین ممکن است اولین داروی انتخابی طبق توصیه‌های دستورالعمل باشد. پزشکان باید به خاطر داشته باشند که شواهدی از افزایش خطر پیامدهای مربوط به خودکشی در افرادی که با داروهای ضد-افسردگی درمان می‌شوند، وجود دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

اختلالات افسردگی در افراد جوان شایع بوده و با تاثیرات منفی قابل‌توجهی همراه هستند. نسل جدیدتر داروهای ضد-افسردگی، به ویژه مهارکننده‌‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs)، اغلب مورد استفاده قرار می‌گیرند، هر چند که شواهدی از اثربخشی آنها در کودکان و نوجوانان در دست نیست. علاوه بر این، به دلیل نگرانی در مورد افزایش خطر افکار و رفتارهای مربوط به خودکشی، هشدارهایی در مورد استفاده از آنها در این گروه جمعیتی وجود دارد.

اهداف: 

تعیین اثربخشی و پیامدهای نامطلوب، از جمله رفتارهای منتهی به خودکشی و افکار خودکشی، نسل جدیدتر داروهای ضد-افسردگی، در مقایسه با دارونما (placebo)، در درمان اختلالات افسردگی در کودکان و نوجوانان.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این به‌روزرسانی مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور افسردگی، اضطراب و اختلال روانی در کاکرین (CCDANCTR) را تا اکتبر 2011، جست‌وجو کردیم. پایگاه CCDANCTR، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط را از بانک‌های اطلاعاتی کتاب‌شناختی زیر وارد می‌کند: CENTRAL (پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین) (همه سال‌ها)؛ EMBASE (از 1974)؛ MEDLINE (از 1950) و PsycINFO (از 1967). پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی و وب‌سایت‌های شرکت‌های داروسازی را جست‌وجو کردیم. از ژانویه تا آگوست 2011، فهرست منابع کارآزمایی‌های وارد شده و دیگر مرورها را بررسی کرده، و نامه‌هایی را به پژوهشگران کلیدی و شرکت‌های داروسازی مرتبط با کارآزمایی‌های وارد شده، ارسال کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده و منتشر نشده، کارآزمایی‏‌های متقاطع (cross-over) و کارآزمایی‌های خوشه‌ای (cluster trials) واجد شرایط ورود به مطالعه بودند که به مقایسه یک داروی نسل جدیدتر ضد-افسردگی با یک دارونما در کودکان و نوجوانان 6 تا 18 سال و با تشخیص یک اختلال افسردگی پرداختند. در این به‌روزرسانی، معیارهای انتخاب را اصلاح کردیم تا داروهای نسل جدیدتر ضد-افسردگی را به جای بررسی فقط SSRIها، وارد کنیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو یا سه نویسنده مرور، کارآزمایی‌هایی را انتخاب، کیفیت آنها را ارزیابی و داده‌های کارآزمایی و پیامد را استخراج کردند. از یک متاآنالیز اثرات-تصادفی استفاده کردیم. از خطر نسبی (RR) برای خلاصه کردن پیامدهای دو-حالتی و از تفاوت میانگین (MD) برای خلاصه کردن معیارهای پیوسته استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

نوزده کارآزمایی بررسی‌کننده طیفی از داروهای جدیدتر ضد-افسردگی، در مقایسه با دارونما، با حضور 3335 شرکت‌کننده، وارد شدند. این کارآزمایی‌ها افراد جوان در معرض خطر بالای خودکشی و بسیاری از بیماری‌های همراه دیگر را حذف کردند و شرکت‌کنندگان احتمالا نسبت به افرادی که در مراکز بالینی ویزیت می‌شوند، بد-حال‌تر نیستند. با توجه به اطلاعات محدودی که در مورد بسیاری از جنبه‌های خطر سوگیری (bias)، نرخ بالای خروج از مطالعه و مشکلات مربوط به ابزار اندازه‌گیری و سودمندی بالینی پیامدها داشتیم، که اغلب در کارآزمایی‌ها به طور متنوعی تعریف شده بودند، هیچ‌یک از این کارآزمایی‌ها را در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت نکردیم. به‌طور کلی، شواهدی وجود داشت که افراد تحت درمان با یک داروی ضد-افسردگی، نمرات پائین‌تر شدت افسردگی و نرخ‌های بالاتر پاسخ/بهبودی را نسبت به افراد دریافت‌کننده دارونما نشان دادند. با این حال، اندازه این تاثیرات، با ایجاد کاهش در نشانه‌های افسردگی، کوچک بود؛ 3.51 واحد در یک مقیاس 17 تا 113 (14 کارآزمایی؛ N = 2490؛ MD = -3.51؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 4.55- تا 2.47-). نرخ بهبودی از 380 مورد در هر 1000 نفر به 448 مورد در هر 1000 نفر برای افراد تحت درمان با یک داروی ضد-افسردگی افزایش یافت. شواهدی از یک افزایش خطر (58%) در پیامد مربوط به خودکشی در افراد مصرف‌کننده داروهای ضد-افسردگی در مقایسه با دریافت‌کنندگان دارونما وجود داشت (17 کارآزمایی؛ N = 3229؛ RR: 1.58؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.45). این وضعیت، مساوی است با افزایش خطر در یک گروه با میانه خطر پایه از 25 مورد در هر 1000 نفر تا 40 مورد در هر 1000 نفر. در مواردی که نرخ عوارض جانبی گزارش شدند، این میزان برای افراد تحت درمان با داروی ضد-افسردگی بیشتر بود. هیچ شواهدی وجود نداشت مبنی بر این که بزرگی تاثیرات مداخله (در مقایسه با دارونما) توسط گروه دارویی مشخصی تغییر کرده باشد.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری