سوال مطالعه مروری
این مرور بررسی کرد که رویکردهای خانواده-درمانی (family therapy approaches) نرخ بی‌اشتهایی عصبی (anorexia nervosa; AN) یا نشانه‌های مرتبط را در مقایسه با دیگر درمان‌ها کاهش می‌دهند یا خیر.
پیشینه
افراد مبتلا به AN عمدا وزن پائین و تصویر بدنی یا تن-انگاره مخدوش و تحریف شده از خود دارند. آنها هم‌چنین دچار مشکلات پزشکی و روان‌شناختی مرتبط شده و خطر مرگ در اثر این بیماری (مورتالیتی) در آنها نسبتا زیاد است. رویکردهای خانواده-درمانی یکی از اشکال درمان مورد استفاده در AN است.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 8 اپریل 2016 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
ما 25 کارآزمایی را در این مرور وارد کردیم. چهارده کارآزمایی از درمان خانواده-محور استفاده کردند، یک کارآزمایی از خانواده-درمانی سیستمی، یک مطالعه از خانواده-درمانی ساختار-یافته، و هفت مطالعه از درمان با مشارکت خانواده استفاده کردند، اما جزئیات خاصی در مورد فرضیه پشت این درمان یا پروسیجرهای آن که نوع دیگری از خانواده-درمانی نامیده می‌شود، ارائه نکردند. دو مطالعه شامل دو بازوی خانواده-درمانی بودند: یکی شامل بازوهای درمان خانواده-محور و خانواده-درمانی سیستمی، و یکی شامل بازوهای خانواده-درمانی سیستمی و نوع دیگری از خانواده-درمانی بود. چهار مطالعه رویکردهای خانواده-درمانی را با درمان معمول مقایسه کردند، شش مطالعه رویکردهای خانواده-درمانی را با دیگر مداخلات روان‌شناختی و دو مطالعه خانواده-درمانی را با مداخلات آموزشی مقایسه کردند. دوازده مطالعه اشکال مختلف رویکردهای خانواده-درمانی را با یکدیگر مقایسه کردند. دو مطالعه شامل یک درمان معمول و هم‌چنین دیگر بازوهای مداخله روان‌شناختی بودند.
نتایج کلیدی
به‌طور کلی، شواهدی با کیفیت پائین از فقط دو کارآزمایی وجود داشت که رویکردهای خانواده-درمانی ممکن است در کوتاه-مدت بهتر از درمان معمول باشند. برای نتیجه‌گیری در مورد اینکه رویکردهای خانواده-درمانی مزیت آشکاری نسبت به مداخلات آموزشی یا روان‌شناختی دارند یا خیر، اندازه و کیفیت بسیار پائین پایه شواهد و سازگاری پیامدهای کارآزمایی در حال حاضر کافی نیستند. تفاوت‌های بسیار کمی را بین گروه‌های درمانی از نظر معیارهای وزن، نشانه‌های اختلال خوردن و عملکرد خانواده پیدا کردیم، این تفاوت‌ها به‌طور کلی در دوره پیگیری حفظ نشدند. گزارش نرخ مرگ‌ومیر به اندازه کافی واضح نبود تا بتوان ارزیابی کرد که مرگ‌ومیر بین افرادی که با رویکردهای خانواده-درمانی معالجه شده‌اند در مقایسه با دیگر مداخلات کاهش می‌یابد یا خیر. اطلاعات بسیار کمی در مورد تاثیرات مداخلات بر عملکرد عمومی یا خانواده وجود داشت.
کیفیت شواهد
نحوه اجرای کارآزمایی‌ها در بسیاری از مطالعات به اندازه کافی توصیف نشد و متوجه وجود خطرات بالقوه سوگیری در بیشتر مطالعات شدیم. این موضوع نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار را که می‌توانستیم از مطالعات به دست آوریم، محدود کرد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
به طور کلی، پایه شواهد بسیار محدودی در این زمینه وجود دارد. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارد که رویکردهای خانواده-درمانی ممکن است در مقایسه با درمان معمول در کوتاه-مدت موثر باشند. برای تعیین اینکه رویکردهای خانواده-درمانی مزیتی نسبت به مداخلات آموزشی، و دیگر انواع درمان روان‌شناختی دارند یا خیر، و تعیین اینکه یک نوع رویکرد خانواده-درمانی موثرتر از دیگری است یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد. بیشتر مطالعاتی که به این یافته‌ها کمک کردند، روی نوجوانان و جوانان انجام شدند. کاربردهای بارزی پیرامون نحوه ارائه رویکردهای خانواده-درمانی به گروه‌های سنی مختلف وجود دارد و برای درک تاثیرات حاصل از آن بر درمان، انجام پژوهش‌های بیشتری لازم است.
میزان محدودی از شواهد با کیفیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد رویکردهای خانواده-درمانی ممکن است در مقایسه با درمان معمول در کوتاه-مدت موثر باشند. این یافته بر اساس دو کارآزمایی است که فقط شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان بود و هر دو مشکلاتی از نظر سوگیری احتمالی داشتند. شواهد کافی برای تعیین اینکه رویکردهای خانواده-درمانی در افراد در هر سنی در مقایسه با مداخلات آموزشی (یک مطالعه، کیفیت بسیار پائین) یا سایر درمان‌های روان‌شناختی (پنج مطالعه، کیفیت بسیار پائین) مزیتی دارند یا خیر، وجود ندارد. بیشتر مطالعاتی که به این یافته کمک می‌کنند بر روی نوجوانان و جوانان انجام شده است. تاثیرات بالقوه آشکاری بر نحوه ارائه رویکردهای خانواده‌درمانی به گروه‌های سنی مختلف وجود دارد و برای درک تاثیرات حاصله بر اثربخشی درمان، کار بیشتری لازم است. شواهد کافی برای تعیین اینکه یک نوع رویکرد خانواده‌درمانی موثرتر از دیگری است، وجود ندارد. انجام کارآزمایی‌های بیشتر با مقیاس بزرگ و به خوبی انجام شده برای این زمینه مزیت خواهد بود.
بی‌اشتهایی عصبی (anorexia nervosa; AN) با ناتوانی در حفظ وزن طبیعی بدن به دلیل کمبود تغذیه، ترس شدید از افزایش وزن یا رفتاری که از افزایش وزن فرد پیشگیری می‌کند، یا هر دو، مشخص می‌شود. پیش‌آگهی طولانی-مدت این وضعیت اغلب ضعیف است، و با عوارض شدید رشدی، پزشکی و روانی‌اجتماعی، نرخ بالای عود و مورتالیتی همراه است. «رویکردهای خانواده-درمانی» (family therapy approaches) طیفی از رویکردها را نشان می‌دهند که برگرفته از نظریه‌های مختلف بوده و خانواده را درگیر درمان می‌کنند. درمان‌هایی را که بر اساس تئوری‌های غالب سیستم‌های خانواده توسعه یافته‌اند، رویکردهایی که مبتنی بر درمان مبتنی بر خانواده برگرفته از مدل مادزلی (Maudsley model) بوده یا تقریبا شبیه به آن هستند، رویکردهایی که تمرکز بر بازسازی شناختی را در بر می‌گیرند، و هم‌چنین رویکردهایی که شامل خانواده بدون بیان رویکرد نظری هستند، در این مرور گنجانده‌ایم. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2010 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی رویکردهای خانواده-درمانی در مقایسه با درمان استاندارد و دیگر درمان‌های AN.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (CCMDCTR) و PsycINFO (OVID) را جست‌وجو کردیم (همه سال‌ها تا اپریل 2016). جست‌وجوهای بیشتری را مستقیما در پایگاه مرکزی ثبت کاکرین برای کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Ovid Embase، و PsycINFO (تا سال‌های 2008 و 2016 تا 2018) انجام دادیم. هم‌چنین پورتال کارآزمایی‌های (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (WHO) و ClinicalTrials.gov را همراه با چهار بانک اطلاعاتی پایان‌نامه (تمام سال‌ها تا سال 2018) جست‌وجو کردیم. فهرست منابع تمام مطالعات وارد شده و مرور‌های سیستماتیک مرتبط را بررسی کردیم. در آنالیزها فقط مطالعاتی را از جست‌وجوهای انجام شده تا اپریل 2016 وارد کرده‌ایم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از رویکردهای خانواده-درمانی در مقایسه با هر مداخله دیگر یا دیگر روش‌های خانواده-درمانی واجد شرایط ورود بودند.
شرکت‌کنندگان را در هر سن یا جنسیتی با تشخیص بالینی اولیه بی‌اشتهایی عصبی وارد کردیم.
چهار نویسنده مرور مطالعات را انتخاب کرده، کیفیت آنها را بررسی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. از متاآنالیز اثرات-تصادفی استفاده کردیم. از خطر نسبی (با 95% فاصله اطمینان) برای خلاصه کردن پیامدهای دو-حالتی و از تفاوت میانگین استاندارد شده و تفاوت میانگین برای خلاصه کردن معیارهای پیوسته استفاده کردیم.
تعداد 25 کارآزمایی را در این نسخه از مرور گنجاندیم (13 مورد از مرور اصلی سال 2010 و 12 مورد مطالعات وارد شده جدید). شانزده کارآزمایی روی نوجوانان، هشت کارآزمایی روی بزرگسالان (هفت مورد از این تعداد در بزرگسالان جوان تا 26 سال) و یک کارآزمایی شامل سه گروه سنی بود: یک نوجوان، یک جوان و یک بزرگسال. اکثر آنها درمان‌های مبتنی بر خانواده یا انواع آن را بررسی کردند. گزارش انجام کارآزمایی به‌طور کلی ناکافی بود، به طوری که در تعداد زیادی از مطالعات خطر سوگیری (bias) را برای بسیاری از حوزه‌ها نامشخص ارزیابی کردیم. سوگیری گزارش‌دهی انتخابی به‌ویژه مشکل‌ساز بود، به طوری که 68% از مطالعات در این زمینه با خطر بالای سوگیری (bias) و به دنبال آن برای داده‌های پیامد ناقص، 44% از مطالعات با خطر بالای سوگیری در این زمینه رتبه‌بندی شدند. برای پیامد اصلی یعنی معیار بهبودی، شواهدی با کیفیت پائین (فقط از دو مطالعه، 81 شرکت‌کننده) وجود داشت که نشان می‌داد رویکردهای خانواده-درمانی ممکن است نسبت به درمان معمول مزایایی برای نرخ بهبودی پس از مداخله داشته باشند (خطر نسبی (RR): 3.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.49 تا 8.23؛ I2 = 0%). با این حال، در دوره پیگیری، شواهدی با کیفیت پائین از فقط یک مطالعه نشان داد که این تاثیر حفظ نشد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین فقط از یک کارآزمایی به دست آمد، به این معنی که دشوار است تعیین کنیم رویکردهای خانواده-درمانی مزیتی نسبت به مداخلات آموزشی برای بهبودی دارند یا خیر (RR: 9.00؛ 95% CI؛ 0.53 تا 153.79؛ 1 مطالعه، N = 30). به‌طور مشابه، شواهدی با کیفیت بسیار پائین از فقط پنج کارآزمایی برای بهبودی پس از مداخله وجود داشت، باز هم به این معنی که تعیین برتری رویکردهای خانواده-درمانی نسبت به مداخلات روان‌شناختی (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.67؛ 252 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ I2 = 37%) و در پیگیری طولانی-مدت (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.28؛ 200 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه که 1 مورد از آنها 3 مقایسه جفتی (pairwise comparison) را برای گروه‌های سنی متفاوت انجام داد؛ I2 = 0%) دشوار است. هیچ اندیکاسیونی مبنی بر اینکه گروه سنی اثری بر تاثیر کلی درمان دارد یا خیر، وجود نداشت؛ با این حال، لازم به ذکر است که کارآزمایی‌های بسیار کمی روی بزرگسالان انجام شد، محدوده سنی بزرگسالان حاضر در مطالعات در این آنالیز از 20 تا 27 سال متغیر بود. شواهد کمی مبنی بر تاثیر اندک در حمایت از درمان خانواده-محور در مقایسه با دیگر مداخلات روان‌شناختی از نظر افزایش وزن پس از مداخله وجود داشت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.32؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.63؛ 210 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه که 1 مورد از آنها 3 مقایسه جفتی (pairwise comparison) برای گروه‌های سنی مختلف انجام داد؛ I2 = 11%). به‌طور کلی، برای تعیین اینکه تفاوتی بین گروه‌ها در همه مقایسه‌ها برای اغلب پیامدهای ثانویه (وزن، آسیب‌شناسی روانی اختلال خوردن، ترک مطالعه، عود، یا معیارهای عملکرد خانواده)، پس از مداخله یا در مرحله پیگیری وجود دارد یا خیر، شواهد کافی وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.