آنتی‌‌بادی‌های پلی‌‌کلونال و مونوکلونال برای درمان اینداکشن در گیرندگان پیوند کلیه

موضوع چیست؟

پیوند کلیه بهترین درمان برای بسیاری از افراد مبتلا به بیماری کلیوی شدید است تا بیماران بتوانند به کار خود ادامه دهند و احساس بهتری داشته باشند. بیمارانی که پیوند کلیه دریافت می‌کنند داروهایی را برای پیشگیری از رد پیوند توسط بدن خود دریافت می‌کنند - هدف درمان این است که طول عمر کلیه پیوندی را طولانی‌تر کند، و در عین حال عوارض جانبی شایع درمان را از قبیل سرطان، عفونت و دیابت به حداقل رسانده شود. برای برخی از بیماران که خطر رد شدن پیوند در آنها بسیار بیشتر است، در زمان جراحی درمان بیشتری استفاده می‌شود (که می‌تواند توانایی بدن را برای حمله به کلیه پیوندی کاهش و عملکرد کلیه پیوندی را افزایش دهد، اما ممکن است خطر عوارضی مانند عفونت و سرطان را افزایش دهد).

ما چه کاری را انجام دادیم؟

از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، در پایگاه ثبت تخصصی گروه پیوند و کلیه در کاکرین تا 29 آگوست 2016 به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) پرداختیم که آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (monoclonal) یا پلی‌کلونال (polyclonal) را با دارونما (placebo)، عدم درمان یا سایر درمان‌های آنتی‌بادی در بزرگسالان و کودکانی که پیوند کلیه دریافت کرده‌اند، مقایسه کرده بودند.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

ما 99 مطالعه را شناسایی کردیم (265 رکورد؛ 8956 شرکت‌کننده؛ 33 نفر که همزمان عوامل دیگری مصرف می‌کردند). از مطالعات موجود در این زمینه، یک آنتی‌بادی علیه سلول‌های ایمنی بدن (ATG)، احتمال رد پیوند را در بیماران به میزان تا یک سوم کاهش می‌دهد، اما اینکه این عمل طول‌مدت بقای پیوند کلیه یا بقای بیمار را افزایش می‌دهد یا خیر، نامطمئن است. ATG عفونت‌های ویروسی شامل سیتومگالوویروس (cytomegalovirus) را به‌طور قابل‌ توجهی افزایش می‌دهد. علاوه بر این، تاثیرات درمان با ATG بر سرطان به خوبی شناخته نشده است. آلمتوزوماب (alemtuzumab) درمان دیگری است که در بیمارانی که دوز پائین استروئید را به عنوان بخشی از درمان پیوندشان دریافت می‌کنند یا استروئیدی دریافت نمی‌کنند، با ATG مقایسه شده است. در مقایسه با ATG، ممکن است درمان با آلمتوزوماب در کنار دوز پائین استروئید یا بدون استروئید بتواند خطر رد پیوند کلیه را درون یک سال پس از پیوند کاهش دهد، اما اطلاعات کلی در مورد مزایا و آسیب‌های درمان با آلمتوزوماب در بسیاری از شرایط بالینی مشخص نیست. این بدان معنی است که ما در مورد تاثیرات آلمتوزوماب بر عملکرد کلیه، بقای بیمار یا عوارض جانبی درمان مطمئن نیستیم.

نتیجه‌گیری‌ها

به طور کلی پژوهش در مورد درمان با آنتی‌بادی برای پیوند کلیه محدود است و باید متخصصان بالینی و بیماران در مورد تصمیم‌گیری راجع به آنتی‌بادی درمانی در زمان پیوند کلیه به نقطه‌نظر مشترک برسند، چراکه مزایا و خطرات این درمان در طولانی‌مدت نامطمئن است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

ATG رد حاد را کاهش می‌دهد اما تاثیرات نامطمئنی بر مرگ‌ومیر، بقای بافت پیوندی، بدخیمی و NODAT دارد، و عفونت CMV، ترومبوسیتوپنی و لکوپنی را افزایش می‌دهد. با توجه به خطر 45% برای رد پیوند بدون درمان القایی با ATG، برای پیشگیری از بروز یک رد پیوند لازم است هفت بیمار درمان را دریافت کنند، این در حالی است که به ازای هر 12 نفری که درمان را دریافت می‌کنند، یک بیمار بیشتر در معرض ابتلا به CMV قرار می‌گیرد. به استثنای مطالعات غیر-CNI، خطر رد پیوند بدون اینداکشن 37% بود و شش بیمار باید درمان می‌شدند تا از بروز رد پیوند در یک نفر پیشگیری شود.

در رابطه با کاهش دوز استروئید، در مقایسه با ATG، آلمتوزوماب توانست از رد حاد طی 1 سال پیشگیری کند. با در نظر گرفتن احتمال 21% رد پیوند برای ATG، برای پیشگیری از 1 مورد رد پیوند، باید یازده بیمار با آلمتوزوماب درمان می‌شدند.

نرخ رد پیوند حاد با درمان نگهدارنده سه‌گانه بدون اینداکشن، نسبت به آلمتوزوماب همراه با ESW، مشابه بود، اما بروز عوارض جانبی از جمله NODAT به خوبی گزارش نشده بود. در مقایسه با عدم دریافت اینداکشن و درمان نگهدارنده سه‌گانه، آلمتوزوماب همراه با قطع استروئید منجر به این شد که به ازای هر شش بیماری که درمان می‌شوند یک بیمار بیشتر به CMV مبتلا شود، بدون آنکه هیچ مزیت بالینی داشته باشد. به‌طور کلی، ATG و آلمتوزوماب به قیمت ابتلا به CMV رد پیوند حاد را کاهش می‌دهند در حالی که به نظر نمی‌رسد بتوانند پیامدهای مربوط به بیمار (کاهش مرگ‌ومیر یا کاهش سمیّت) را بهبود بخشند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

طولانی شدن بقای پیوند کلیه یک اولویت بالینی مهم است. القای سرکوب سیستم ایمنی (immunosuppression) با آنتی‌بادی برای پیوند توصیه می‌شود، آنتی‌بادی‌های مونوکلونال (monoclonal) گیرنده اینترلوکین 2 (IL2Ra) غیر-مخرب (non-depleting) در این زمینه درمان خط اول محسوب می‌شوند. گفته می‌شود گیرندگانی که خطر رد پیوند در آنها زیاد است، باید آنتی‌بادی‌های تخریب کننده لنفوسیت دریافت کنند؛ اما مزایا و آسیب‌های نسبی عوامل موجود نامطمئن است.

اهداف: 

کمک به: بررسی تاثیرات نسبی و مطلق فراورده‌های مختلف آنتی‌بادی (به استثنا IL2Ra) زمانی که به عنوان القای درمان در گیرندگان پیوند کلیه استفاده می‌شوند؛ تعیین مزایا و حوادث جانبی فرآورده‌های مختلف آنتی‌بادی؛ تعیین مزایا و آسیب‌های فرمولاسیون‌های گوناگون فرآورده‌های مختلف آنتی‌بادی؛ و تعیین گوناگونی مزایا و آسیب‌های این عوامل در زیر-گروه‌های خاصی از گیرندگان پیوند (مثل کودکان و گیرندگان حساس شده).

روش‌های جست‌وجو: 

ما از طریق تماس با متخصص اطلاعات با استفاده از کلمات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، در پایگاه ثبت تخصصی گروه پیوند و کلیه در کاکرین تا 29 آگوست 2016 به جست‌وجو پرداختیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه آنتی‌بادی‌های مونوکلونال یا پلی‌کلونال (polyclonal) با دارونما (placebo)، عدم درمان، یا سایر درمان‌های آنتی‌بادی در بزرگسالان و کودکانی دریافت کننده پیوند کلیه پرداخته باشند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. پیامدهای دو-حالتی به صورت نسبت خطر (relative risk; RR) و پیامدهای پیوسته به صورت تفاوت میانگین (MD) همراه با 95% فواصل اطمینان (CI) گزارش شده است.

نتایج اصلی: 

ما 99 مطالعه را وارد کردیم (269 رکورد؛ 8956 شرکت‌کننده؛ 33 نفر که همزمان عوامل دیگری مصرف می‌کردند). متدولوژی در اغلب مطالعات ناقص گزارش شده بود که این امر سبب کاهش اعتماد به تخمین‌های درمانی می‌شود.

آنتی‌تیموسیت گلوبولین (antithymocyte globulin; ATG) توانست از بروز رد پیوند حاد پیشگیری کند (17 مطالعه: RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.51 تا 0.78). مزایای ATG بر رد پیوند، هنگام استفاده از آن به همراه درمان با مهار کننده کلسی‌نورین (calcineurin inhibitor; CNI) (12 مطالعه: RR: 0.61؛ 0.49 تا 0.76) یا بدون استفاده از آن (5 مطالعه: RR: 0.65؛ 0.43 تا 0.98) مشابه بود. تاثیر استفاده از ATG (به همراه CNI) بر مرگ‌ومیر (3 تا 6 ماه، 3 مطالعه: RR: 0.41؛ 0.13 تا 1.22؛ 1 تا 2 سال، 5 مطالعه: RR: 0.75؛ 0.27 تا 2.06؛ 5 سال، 2 مطالعه: RR: 0.94؛ 0.11 تا 7.81) و از دست دادن پیوند (3 تا 6 ماه، 4 مطالعه: RR: 0.60؛ 0.34 تا 1.05؛ 1 تا 2 سال، 3 مطالعه: RR: 0.65؛ 0.36 تا 1.19) نامطمئن بود. تاثیر ATG بر از دست دادن پیوند، به جز موارد منجر به مرگ‌ومیر، در 1 تا 2 سال و 5 سال نامطمئن بود. در مطالعات غیر-CNI؛ ATG تاثیر نامطمئنی بر مرگ‌ومیر داشت، اما توانست میزان از دست دادن بافت پیوندی را، به جز موارد منجر به مرگ‌ومیر، کاهش دهد (6 مطالعه: RR: 0.55؛ 0.38 تا 0.78). هنگامی که مطالعات مربوط به CNI و مطالعات قدیمی‌تر غیر-CNI باهم ترکیب شدند، مشخص شد ATG توانسته‌ در 1 تا 2 سال هم میزان از دست دادن پیوند (7 مطالعه: RR: 0.71؛ 0.53 تا 0.95) و هم میزان از دست دادن بافت پیوندی به جز موارد منجر به مرگ‌ومیر را کاهش دهد (8 مطالعه: RR: 0.55؛ 0.39 تا 0.77) اما این موضوع نتوانست در طولانی‌مدت ادامه پیدا کند. ATG سبب افزایش عفونت سیتومگالوویروس (cytomegalovirus) (6 مطالعه: RR: 1.55؛ 1.24 تا 1.95)، لکوپنی (leucopenia) (4 مطالعه: RR: 3.86؛ 2.79 تا 5.34) و ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia) (4 مطالعه: RR: 2.41؛ 1.61 تا 3.61) شد، اما تاثیرات آن بر تاخیر در عملکرد بافت پیوندی، بدخیمی، اختلال لنفوپرولیفراتیو پس از پیوند (post-transplant lymphoproliferative disorder; PTLD) و دیابت شروع شده بعد از پیوند (new onset diabetes after transplantation; NODAT) نامطمئن است.

در شش مطالعه (446 بیمار) آلمتوزوماب (alemtuzumab) با ATG با قطع زودهنگام استروئید (early steroid withdrawal; ESW) یا به حداقل رساندن دوز استروئید مقایسه شده بود. آلمتوزوماب همراه با به حداقل رساندن دوز استروئید، در مقایسه با ATG توانست میزان رد پیوند حاد را طی یک سال کاهش دهد (4 مطالعه: RR: 0.57؛ 0.35 تا 0.93). در دو مطالعه که فقط مربوط به ESW بودند، در گروه مصرف کننده آلمتوزوماب، تاثیر آلمتوزوماب در مقایسه با ATG در رد حاد طی 1 سال نامطمئن بود (RR: 1.27؛ 0.50 تا 3.19). در مقایسه با ATG، آلمتوزوماب تاثیر نامطمئنی بر مرگ‌ومیر (1 سال، 2 مطالعه: RR: 0.39؛ 0.06 تا .42 2؛ 2 تا 3 سال، 3 مطالعه: RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.15 تا 2.95)، از دست دادن پیوند (1 سال، 2 مطالعه: RR: 0.39؛ 0.13 تا 1.30؛ 2 تا 3 سال، 3 مطالعه: RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.47 تا 2.06) و از دست دادن پیوند به جز موارد منجر به مرگ‌ومیر (1 سال، 2 مطالعه: RR: 0.38؛ 0.08 تا .81 1؛ 2 تا 3 سال، 3 مطالعه: RR: 2.45؛ 95% CI؛ 0.67 تا 8.97) داشت. در مقایسه با ATG به علاوه درمان نگهدارنده سه‌گانه، میزان کلیرانس کراتینین با آلمتوزوماب همراه با ESW طی 6 ماه (2 مطالعه: MD: -13.35 میلی‌لیتر/دقیقه؛ 23.91- تا 2.80-) و 2 سال (2 مطالعه: MD: -12.86 میلی‌لیتر/دقیقه؛ 23.73- تا 2.00-) کمتر بود. در تمام 6 مطالعه، تاثیر آلمتوزوماب در برابر ATG بر عفونت به هر علتی، عفونت CMV، عفونت ویروس BK، بدخیمی و PTLD نامطمئن بود. تاثیر آلمتوزوماب همراه با حداقل دوز استروئید روی NODAT، در مقایسه با ATG همراه با حفظ دوز استروئید نامطمئن بود.

آلمتوزوماب به علاوه ESW، در مقایسه با درمان نگهدارنده سه‌گانه بدون اینداکشن، تاثیرات نامطمئنی بر مرگ‌ومیر و از دست دادن بافت پیوندی به هر علتی طی 1 سال و رد حاد در 6 ماه و 1 سال داشت. میزان عفونت CMV افزایش یافت (2 مطالعه: RR: 2.28؛ 1.18 تا 4.40). اثرات درمان برای NODAT، ترومبوسیتوپنی و بدخیمی یا PTLD نامطمئن بود.

تاثیر ریتوکسیماب بر مرگ‌ومیر، از دست دادن بافت پیوندی، رد حاد و تمامی پیامدهای جانبی دیگر نسبت به دارونما (placebo) نامطمئن بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری