پیشینه
کچلی قارچی سر (tinea capitis)، یا کرم حلقه‌دار، یک عفونت قارچی در پوست سر است که به طور عمده توسط دو نوع قارچ به نام‌های تریکوفیتون (Trichophyton) و میکروسپوروم (Microsporum) ایجاد می‌شود. کچلی قارچی سر در کودکان شایع‌تر است. بیشتر عفونت‌های قارچی را می‌توان با کرم‌های ضد-قارچ که به طور مستقیم به پوست مالیده می‌شوند، درمان کرد (درمان‌های موضعی). با این حال، به دلیل عفونت‌های قارچی که در ریشه فولیکول‌های مو یافت می‌شود، درمان‌های موضعی نمی‌تواند موثر باشد، کچلی قارچی سر، همیشه نیاز به داروی تجویز شده خوراکی دارد به طوری که درمان در سراسر بدن گسترش می‌یابد (درمان‌های سیستمیک). چندین نوع مختلف از داروهای ضد-قارچ در دسترس است.
سوال مطالعه مروری
کدام داروی ضد-قارچ برای درمان عفونت روی پوست سر کودکان بهتر است؟
ویژگی‌های مطالعه
در نوامبر 2015، مطالعاتی را که برای کارآزمایی‌های بالینی (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) درباره درمان خوراکی ضد-قارچ، از طراحی استاندارد طلایی استفاده کردند، جست‌وجو کردیم. 25 مطالعه را پیدا کردیم که در آنها 4449 کودک زیر 18 سال حضور داشتند (4 مطالعه با 2637 کودک در این نسخه به‌روز جدید بودند).
نتایج کلیدی
از نظر درمان کامل (هم درمان عفونت و هم درمان قابل مشاهده (یعنی درمان قارچی و بالینی))، شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط نشان می‌دهند که درمان‌های جدیدتر مانند تربینافین (terbinafine)، ایتراکونازول (itraconazole) و فلوکونازول (fluconazole)، در درمان معمول در کودکان با عفونت‌های قارچی سر ناشی از عفونت‌های قارچ تریکوفیتونحداقل به خوبی گریزئوفولوین (griseofulvin) هستند. با این حال، شواهد جدید در این نسخه به‌روز نشان می‌دهد که ممکن است تربینافین تاثیرات دارویی بهتری از گریزئوفولوین برای درمان کامل کودکان مبتلا به عفونت تی. تونسورانس (T. tonsurans) داشته باشد. در مقابل، در کودکان مبتلا به عفونت‌های میکروسپوروم، به نظر می‌رسد، شواهد جدید نشان می‌دهد که گریزئوفولوین موثرتر از تربینافین است.
تربینافین، ایتراکونازول و فلوکونازول به نظر می‌رسد تاثیرات مشابهی از نظر نسبت شرکت‌کنندگان در دستیابی به درمان کامل داشته باشد، در حالی که به نظر می‌رسد برای کودکان مبتلا به عفونت‌های قارچی سر ناشی از انواع قارچ تریکوفیتون، کتوکونازول کمتر از گریزئوفولوین موثر باشد. با این حال، کیفیت این شواهد پائین است. با برخی از مداخلات، نسبت درمان بالینی کامل بیش از 90% بود (به عنوان مثال یک مطالعه درباره تربینافین در برابر گریزئوفولوین برای عفونت‌های تریکوفیتون)، اما در بسیاری از مقایسه‌های تست شده، نسبت درمان، بسیار پائین‌تر بود.
مطالعات وارد شده عوارض جانبی منفی را گزارش کردند که برای تربینافین، گریزئوفولوین، ایتراکونازول، کتوکونازول و فلوکونازول به طور مشابه، خفیف و برگشت‌پذیر است. این عوارض شامل تاثیرات خاص پوستی مانند خارش و هم‌چنین درد شکم، سردرد و تهوع است.
کیفیت شواهد
به طور کلی کیفیت شواهد در این مرور، پائین تا متوسط بود، به طوری که پژوهش بیشتر به احتمال زیاد، تاثیر مهمی در اطمینان ما به این نتایج دارد. برخی شواهد حتی کیفیت بسیار پائینی داشتند. ما هنوز نیاز به شواهد بیشتر و بهتری برای کمک به درک اثربخشی و بروز عوارض داروهای ضد-قارچ سیستمیک برای کچلی قارچی سر در کودکان داریم.
درمان‌های جدیدتر از جمله تربینافین، ایتراکونازول و فلوکونازول در کودکان مبتلا به عفونت‌های قارچی سر ناشی از گونه‌های قارچ تریکوفیتون، حداقل مشابه گریزئوفولوین است. شواهد محدود نشان می‌دهد که تربینافین، ایتراکونازول و فلوکونازول تاثیرات مشابهی دارند، در حالی که ممکن است در کودکان آلوده به تریکوفیتون، کتوکونازول شاید کمتر از گریزئوفولوین موثر باشد. با برخی از مداخلات، نسبت دستیابی به درمان بالینی کامل، بیش از 90% بود (به عنوان مثال یک مطالعه درباره تربینافین یا گریزئوفولوین برای عفونت قارچ تریکوفیتون)، اما در بسیاری از مقایسه‌های تست شده، نسبت درمان بسیار پائین‌تر بود.
شواهد جدید از این نسخه به‌روز نشان می‌دهد که در کودکان مبتلا به عفونت تی.تونسورانس، تربینافین موثرتر از گریزئوفولوین است.
با این حال، شواهد جدید نشان داد که در کودکان مبتلا به عفونت‌های میکروسپوروم، تاثیر گریزئوفولوین بهتر از تربینافین است. هیچ شواهدی را برای حمایت از وجود تفاوت از لحاظ پایبندی بین چهار هفته مصرف تربینافین در برابر هشت هفته مصرف گریزئوفولوین پیدا نکردیم. همه درمان‌ها برای عفونت‌های قارچی سر در فرمولاسیون کودکان در دسترس نیستند، اما همه آنها نمایه‌های بی‌خطری مناسبی دارند.
کچلی قارچی سر (tinea capitis) از شایع‌ترین عفونت‌های قارچی مسری پوست سر در کودکان است. درمان سیستمیک برای درمان و پیشگیری از گسترش آن ضروری است. این یک نسخه به‌روز از مرور اصلی کاکرین است.
ارزیابی تاثیرات داروهای ضد-قارچ سیستمیک برای کچلی قارچی سر در کودکان.
ما جست‌وجوهای خود را در بانک‌های اطلاعاتی زیر تا نوامبر 2015 به‌روز کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین (Cochrane Skin Group Specialised Register)؛ CENTRAL (شماره 10؛ 2015)، MEDLINE (از سال 1946)، EMBASE (از سال 1974)، LILACS (از سال 1982)، و CINAHL (از سال 1981). پنج پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات را برای منابع مرتبط با کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) بررسی کردیم. کارآزمایی‌های منتشر نشده و در حال انجام و منابع علمی منتشر نشده را از طریق مکاتبه با کارشناسان در این زمینه و از طریق شرکت‌های داروسازی به دست آوردیم.
RCTهایی که در رابطه با درمان ضد-قارچی سیستمیک در کودکان با ایمنی طبیعی زیر 18 سال مبتلا به عفونت‌های قارچی سر باشند؛ که به وسیله میکروسکوپ یا رشد قارچی (درماتوفیت‌ها (dermatophytes)) که از طریق کشت تایید شده باشد یا هر دو.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
ما 25 مطالعه (4449 = N) را انتخاب کردیم؛ 4 مطالعه (2637 = N) برای این نسخه به‌روز جدید بودند.
تربینافین (terbinafine) به مدت چهار هفته و گریزئوفولوین (griseofulvin) به مدت هشت هفته، در سه مطالعه با 328 شرکت‌کننده مبتلا به عفونت از نوع قارچ تریکوفیتون (trichophyton)، برای پیامد اولیه، اثربخشی کامل (یعنی از نظر بالینی و قارچ‌شناسی) مشابهی را نشان دادند (84.2% در برابر 79.0%؛ خطر نسبی (RR): 1.06؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.15؛ شواهد با کیفیت پائین).
درمان کامل با ایتراکونازول (itraconazole) (دو تا شش هفته) و گریزئوفولوین (griseofulvin) (شش هفته) در دو مطالعه مشابه بود (83.6% در برابر 91.0%؛ RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.05؛ 134 = N؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در دو مطالعه، بین ایتراکونازول و تربینافین برای دو تا سه هفته درمان، هیچ تفاوتی وجود نداشت (73.8% در برابر 78.8%؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.19؛ 160 = N؛ شواهد با کیفیت پائین). در سه مطالعه، یک نسبت مشابه در دستیابی به درمان کامل با دو تا چهار هفته مصرف فلوکونازول یا شش هفته مصرف گریزئوفولوین وجود داشت (41.4% در برابر 52.7%؛ RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.05؛ 615 = N؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد موجود برای کتوکونازول (ketoconazole) در برابر گریزئوفولوین محدود بود. یک مطالعه به نفع مصرف گریزئوفولوین بود (12 هفته) به دلیل اینکه به نظر می‌رسد کتوکونازول (12 هفته) برای درمان کامل کمتر موثر باشد (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.94؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، به نظر می‌رسد تاثیرات آنها مشابه زمانی بود که درمان، 26 هفته به طول انجامید (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.07؛ شواهد با کیفیت پائین). مطالعه دیگری نشان داد که درمان کامل برای کتوکونازول (12 هفته) و گریزئوفولوین (12 هفته) مشابه بود (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.39؛ شواهد با کیفیت پائین). برای یک کارآزمایی، تفاوت معنی‌داری برای درمان کامل بین فلوکونازول (برای دو تا سه هفته) و تربینافین (برای دو تا سه هفته) وجود نداشت (0.82% در برابر 0.94%؛ RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.01؛ 100 = N؛ شواهد با کیفیت پائین). برای درمان کامل، تفاوت معنی‌داری بین فلوکونازول (به مدت دو تا سه هفته) و ایتراکونازول (به مدت دو تا سه هفته) پیدا نکردیم (0.82% در برابر 0.82%؛ RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.20؛ شواهد با کیفیت پائین).
این نسخه به‌روز، داده‌های جدیدی را فراهم می‌کند: در کودکان مبتلا به عفونت‌های میکروسپوروم (Microsporum)، یک متاآنالیز (meta-analysis) از دو مطالعه نشان داد که درمان کامل برای تربینافین (6 هفته) نسبت به گریزئوفولوین (6 تا 12 هفته) پائین‌تر بود (34.7% در برابر 50.9%؛ RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.53 تا 0.86؛ 334 = N؛ شواهد با کیفیت متوسط). در مرور اصیل، تفاوت معنی‌داری بین درمان کامل با تربینافین (چهار هفته) و گریزئوفولوین (هشت هفته) در کودکان مبتلا به عفونت‌های میکروسپوروم در یک مطالعه کوچک وجود نداشت (27.2% در برابر 60.0%؛ RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.15 تا 1.35؛ 21 = N؛ شواهد با کیفیت پائین).
یک مطالعه شواهد جدیدی فراهم می‌کند که نشان می‌دهد مصرف تربینافین و گریزئوفولوین به مدت شش هفته اثربخشی مشابهی دارند (49.5% در برابر 37.8%؛ RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.88؛ 1006 = N؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، در کودکان آلوده به تی.تونسورانس (T. tonsurans)، تربینافین بهتر از گریزئوفولوین بود (52.1% در برابر 35.4%؛ RR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.22 تا 1.77؛ شواهد با کیفیت متوسط). برای کودکان آلوده به تی.ویولاسئوم (T. violaceum)، این دو رژیم، تاثیرات مشابه دارند (41.3% در برابر 45.1%؛ RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.24؛ شواهد با کیفیت پائین). علاوه بر این، در یک مطالعه با 491 شرکت‌کننده آلوده به تی.تونسورانس و ام.کانیس (M. canis)، مصرف سه هفته فلوکونازول و شش هفته فلوکونازول مشابه بود (30.2% در برابر 34.1%؛ RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.14؛ شواهد با کیفیت پائین).
فراوانی عوارض جانبی نسبت داده شده به داروهای مورد مطالعه، برای تربینافین و گریزئوفولوین مشابه بود (9.2% در برابر 8.3%؛ RR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.57؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و برای عوارض جانبی شدید نادر بود (0.6% در برابر 0.6%؛ RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.24 تا 3.88؛ شواهد با کیفیت متوسط). عوارض جانبی برای تربینافین، گریزئوفولوین، ایتراکونازول، کتوکونازول، فلوکونازول، همگی خفیف و برگشت‌پذیر بودند.
تمامی مطالعات وارد شده در معرض خطر بالا یا در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) در حداقل یکی از زمینه‌ها بودند. با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای درجه‌بندی کیفیت کلی شواهد، در ارزیابی اثربخشی آنها، شواهد با کیفیت پائین‌تر منجر به اطمینان کمتر به تخمین این تاثیر شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.