موضوع چیست؟
شیوه‌های مختلفی برای حفظ سلامت و بهزیستی (well-being) مادر و کودک حین بارداری، زایمان و مراقبت‌های اولیه بعد از آن وجود دارد که به آنها اصطلاحا «مدل‌های مراقبت» اطلاق می‌شود. گاهی متخصص زنان یا پزشک دیگر سرپرست تیم مراقبت سلامت است، و گاهی یک ماما این وظیفه را بر عهده دارد. گاهی وظایف بین ماما و متخصص زنان تقسیم می‌شود. یکی از این مدل‌ها، مدل «مراقبت مداوم به سرپرستی ماما» خوانده می‌شود. در این مدل مراقبتی، از اولین مراجعه مادر تا زایمان و اولین روزهای بعد از زایمان، سرپرستی به عهده ماما می‌باشد. ما می‌خواستیم دریابیم که این مدل مراقبت مداوم به سرپرستی ماما، نسبت به سایر مدل‌های مراقبتی، برتری دارد یا خیر.
چرا این موضوع مهم است؟
این موضوع که در مدل مراقبت مداوم به وسیله ماما، یک ماما یا یک تیم ثابت از ماماها، مراقبت از مادر را از زمان بارداری تا روزهای اولیه بعد از تولد بر عهده دارد، مورد توجه و پسند مادران قرار دارد. این تیم هم‌چنین در صورت لزوم سایر سطوح مراقبتی را در مراقبت از مادر شریک می‌کنند. در مدل‌هایی که مراقبت به سرپرستی متخصص زنان یا پزشک خانواده انجام می‌گیرد، معمولا یک مامای مشخص، از ابتدا تا انتهای مراقبت ثابت نیست. ما می‌خواهیم بدانیم که مدل مراقبت به سرپرستی ماما بی‌خطر است و این که چه مزایایی برای مادر و نوزاد می‌تواند داشته باشد.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
ما 15 مطالعه با مجموع 17,674 مادر و کودک شرکت‌کننده را شناسایی کردیم (تا 25 ژانویه 2016 جست‌وجو شد). این مرور هم شامل زنان با خطر پائین عوارض و هم زنان با خطر بالای عوارض، ولی هم اکنون بدون عارضه می‌شود. در همه کارآزمایی‌ها ماماهای با صلاحیت حضور داشتند اما هیچ یک از مطالعات به مدل‌های ارائه دهنده زایمان خانگی نمی‌پرداختند. ما از روش‌های مطمئن برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم و هفت پیامد کلیدی را مدنظر قرار دادیم: زایمان زودرس (پیش از هفته 37 بارداری)، خطر از دست رفتن بارداری یا مرگ نوزاد در ماه اول بعد از تولد، زایمان واژینال خودبهخودی (یعنی بدون القا و بدون کمک فورسپس)، زایمان سزارین، زایمان واژینال با کمک ابزار (فورسپس یا ونتوز)، سالم ماندن پرینه و استفاده از بی‌حسی ناحیه‌ای (مثلا اپیدورال).
مهم‌ترین مزایای مدل مراقبت مداوم به سرپرستی ماما، میزان کمتر استفاده از بی‌حسی ناحیه‌ای به روش اپیدورال در این مدل بود. به علاوه اپیزیوتومی (episiotomies) یا زایمان‌های با کمک ابزار نیز در زنان این گروه کمتر بود. احتمال زایمان واژینال خودبهخودی در این زنان بیشتر بود، تعداد موارد زایمان‌های سزارین تفاوتی نداشت. احتمال زایمان زودرس و از دست رفتن بارداری نیز کاهش پیدا کرد. هم‌چنین احتمال اینکه حین زایمان، مادر تحت مراقبت مامایی که می‌شناسد باشد، بیشتر شد. این مرور برای این مدل در مقایسه با سایر مدل‌ها، عوارض بیشتری نیافت.
کارآزمایی‌ها شواهد کافی با کیفیت بالا برای هر پیامد کلیدی ارائه کردند تا نتایج قابل اعتمادی را برای هر یک به ما ارائه دهند. می‌توان به میزان زیادی مطمئن بود که کارآزمایی‌های آینده نیز با نتایج این پیامدها در این مرور همراهی خواهند داشت.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
امکان قرار گرفتن تحت مراقبت مداوم به سرپرستی ماما باید برای عمده مادران فراهم شود. این مدل برای مادر و کودک مزایایی به همراه دارد؛ حال آنکه عوارض جانبی برای آن پیدا نشد. با این حال، نمی‌توانیم فرض کنیم که همین امر در مورد زنانی که بارداری یا عوارض جدی سلامتی دارند صدق می‌کند، زیرا این زنان در شواهد ارزیابی شده گنجانده نشده‌اند.
این مرور نشان می‌دهد زنان بارداری که از مدل کنترل مداوم به سرپرستی ماما بهره می‌بردند، تحت مداخلات کمتری قرار گرفتند و از مراقبت ارائه شده برای خود و فرزندشان، خصوصا در زمینه پیامدهای جانبی احتمالی، در مقایسه با شرکت‌کنندگان سایر مدل‌های مراقبت از مادر باردار، رضایت‌مندی بیشتری داشتند.
برای یافتن راهکارهای رسیدن به کاهش بیشتر زایمان‌های زودرس و مرگ‌ومیرهای جنینی پیش از هفته 24 بارداری و همه مرگ‌ومیرهای نوزادی/جنینی مرتبط با مدل مراقبت مداوم به سرپرستی ماما، پژوهش بیشتری لازم است.
در سراسر جهان ماماها (midwives) اولین سطح ارائه دهنده خدمات مراقبتی از مادران باردار هستند. با این وجود اطلاعات مناسبی پیرامون تفاوت مدل‌های مراقبتی مداوم به سرپرستی ماما و سایر مدل‌های مراقبتی در زمینه موربیدیتی و مورتالیتی، اثربخشی و پیامدهای روانی‌اجتماعی گردآوری نشده است.
مقایسه مدل‌های مراقبت مداوم به سرپرستی ماما با سایر مدل‌های مراقبتی، برای مادران باردار و نوزادان آنها.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (تا 25 ژانویه 2016) را جست‌وجو کردیم، هم‌چنین فهرست منابع مقالات بازیابی شده را نیز بررسی کردیم.
تمام کارآزمایی‌های منتشر شده یا منتشر نشده که در آنها زنان باردار به صورت تصادفی تحت مراقبت مداوم به سرپرستی ماما یا سایر مدل‌های مراقبتی از مادر باردار و نوزاد قرار گرفته بودند، برای این مرور انتخاب شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را از نظر شرایط ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و نیز دقت مطالعات را تعیین کردند. کیفیت شواهد با استفاده از روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
15 کارآزمایی با مجموع 17,674 زن وارد مرور شدند. با استفاده از روش GRADE، کیفیت شواهد کارآزمایی برای همه پیامدهای اولیه (یعنی بی‌حسی ناحیه‌ای (نخاعی/اپیدورال)، زایمان سزارین، زایمان واژینال با کمک ابزار (فورسپس/وکیوم)، زایمان واژینال خودبهخودی، سالم ماندن پرینه و زایمان زودرس (پیش از هفته 37 بارداری)، و از دست دادن جنین پیش و پس از هفته 24 جنینی به همراه مرگ‌ومیر نئوناتال را ارزیابی کردیم: کیفیت شواهد مربوط به تمام پیامدهای اولیه در سطح بالا بود.
در مورد پیامدهای اولیه، زنان تحت مراقبت مداوم به سرپرستی ماما، گزارش کمتری از بی‌حسی ناحیه‌ای (میانگین خطر نسبی (RR): 0.85؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 0.92؛ 17,674 شرکت‌کننده؛ 14 مطالعه؛ کیفیت بالا)، زایمان واژینال با کمک ابزار (میانگین RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.83 تا 0.97؛ 17,501 شرک‌کننده؛ 13 مطالعه؛ کیفیت بالا)، زایمان زودرس پیش از 37 هفته (میانگین RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.64 تا 0.91؛ 13,238 شرکت‌کننده؛ هشت مطالعه؛ کیفیت بالا) و مجموع مرگ‌ومیرهای نوزادی و جنینی پیش و پس از هفته 24 بارداری داشتند (میانگین RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.99؛ 17,561 شرکت‌کننده؛ 13 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). زنان تحت مراقبت مداوم به سرپرستی ماما، گزارش بیشتری از زایمان واژینال خودبهخودی داشتند (میانگین RR: 1.05؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.07؛ 16,687 شرکت‌کننده؛ 12 مطالعه؛ کیفیت بالا). در مورد پیامدهای زایمان با انجام سزارین یا سالم ماندن پرینه، بین شرکت‌کنندگان گروه‌ها تفاوتی وجود نداشت.
برای پیامدهای ثانویه، زنان تحت مراقبت مداوم به سرپرستی ماما، گزارش کمتری از آمنیوتومی (amniotomy) (میانگین RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.98؛ 3253 شرکت‌کننده؛ چهار مطالعه)، اپیزیوتومی (episiotomy) (میانگین RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.77 تا 0.92؛ 17,674 شرکت‌کننده؛ 14 مطالعه) و از دست دادن نوزاد پیش از هفته 24 و مرگ‌ومیر جنین (میانگین RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.67 تا 0.98؛ 15,645 شرکت‌کننده؛ 11 مطالعه) داشتند. زنان تحت مراقبت مداوم به سرپرستی ماما، گزارش بیشتری از استفاده از بی‌حسی/بی‌هوشی زایمانی (میانگین RR: 1.21؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.37؛ 10499 شرکت‌کننده؛ هفت مطالعه) و مدت طولانی‌تر زایمان (به ساعت) (تفاوت میانگین (MD): 0.50؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.74؛ 3328 شرکت‌کننده؛ سه مطلعه) داشتند و احتمال بیشتری داشت که یک مامای مشخص بر زایمان آنها حاضر باشد (میانگین RR: 7.04؛ 95% CI؛ 4.48 تا 11.08؛ 6917 شرکت‌کننده؛ هفت مطالعه). در مورد این پیامدها تفاوتی بین شرکت‌کنندگان گروه‌ها وجود نداشت: مرگ‌ومیر نوزادی و جنینی در هفته 24 یا بعد از آن، القای زایمان، بستری شدن پیش از زایمان، خونریزی پیش از زایمان، استفاده از اکسی‌توسین کمکی حین زایمان، استفاده از اوپیوم، پارگی پرینه با نیاز به بخیه، خونریزی بعد از زایمان، شروع شیردهی مادر، تولد شیرخوار کم وزن، امتیاز پنج دقیقه‌ای آپگار مساوی یا کمتر از هفت، تشنج نوزادی، انتقال شیرخوار برای مراقبت بیشتر یا به واحد مراقبت‌های ویژه نوزادی یا در میانگین مدت زمان بستری نوزاد در بیمارستان (به روز).
به دلیل بی‌ثباتی در سنجش رضایت‌مندی مادران و هزینه ارائه مدل‌های مختلف مراقبت به مادران، این پیامدها به صورت نقل قول (narrative) گزارش شدند. در عمده مطالعات وارد شده، نرخ رضایت مادران در مدل مراقبت مداوم به سرپرستی ماما بالاتر بود. به طور مشابهی، چنین مطالعه روند تغییر هزینه‌ها در گذر از مدل‌های مختلف نشان می‌داد که استفاده از مدل کنترل مداوم به سرپرستی ماما، موجب صرفه‌جویی در هزینه‌ها می‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.