پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک در هیسترکتومی انتخابی

⁩سوال مطالعه مروری⁧

آیا تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیشگیری از بروز عفونت پس از جراحی در زنانی که تحت هیسترکتومی انتخابی (غیر-فوری) قرار می‌گیرند، موثر و بی‌خطر است؟

⁩پیشینه⁧

انجام عمل جراحی برای خارج کردن رحم (هیسترکتومی) به‌طور رایجی انجام می‌شود. این پروسیجر در اکثر موارد به عنوان جراحی‌های غیر-فوری (انتخابی (elective)) برای بیماری‌های غیر-سرطانی (خوش‌خیم) رحم، مانند درد قاعدگی یا الگوهای غیر-طبیعی خونریزی، انجام می‌شود. به منظور پیشگیری از یا کاهش وقوع عفونت پس از این پروسیجر، معمولا از تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پیش از انجام جراحی (آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک، یا پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک) بهره گرفته می‌شود. محققان در سازمان همکاری کاکرین شواهد مربوط به اثربخشی و ایمنی آنتی‌بیوتیک‌هایی را بررسی کردند که به منظور پیشگیری از عفونت پس از عمل جراحی انتخابی یا غیر-فوری جهت خارج کردن رحم استفاده می‌شوند. شواهد تا نوامبر 2016 به‌روز است.

⁩ویژگی‌های مطالعه⁧

ما 37 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شناسایی کردیم، که در مجموع 6079 زن را وارد کرده و 20 نوع مختلف آنتی‌بیوتیک را در مقایسه با دارونما (placebo) (یک قرص غیر-فعال) یا در مقابل آنتی‌بیوتیک دیگر مقایسه کردند.

⁩نتایج کلیدی⁧

این مرور شواهدی را با کیفیت متوسط نشان داد که به نظر می‌رسد تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در پیشگیری از عفونت در زنانی که تحت عمل جراحی غیر-فوری رحم از طریق واژن یا شکم قرار می‌گیرند، موثر است. این یافته نشان می‌دهد که پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک میانگین خطر عفونت پس از جراحی را پس از انجام هیسترکتومی واژینال از حدود 62% به 12% تا 25% و پس از هیسترکتومی شکمی از 39% به 8% تا 26% کاهش می‌دهد.

با این حال، شواهد برای نشان دادن اینکه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک بر نرخ عوارض جانبی (عوارض جانبی) تأثیر می‌گذارد یا خیر، یا اینکه نوعی از آنتی‌بیوتیک‌ها موثرتر یا ایمن‌تر از دیگر انواع هستند یا خیر، کافی نیستند.

وقتی آنتی‌بیوتیک‌ها به صورت سر-به-سر یا ترکیبی در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های تکی مقایسه می‌شوند، مشخص نیست که کدام یک از آنها موثرتر و بی‌خطرتر هستند، یا اینکه تجویز آنتی‌بیوتیک‌های ترکیبی از آنتی‌بیوتیک‌های تکی موثرتر و ایمن‌تر هستند یا خیر. سطح کیفیت شواهد برای تمام این مقایسه‌ها بسیار پائین است.

همچنین مشخص نیست که کدام رژیم دوزبندی یا راه تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها در زنانی که تحت هیسترکتومی انتخابی قرار دارند، از بقیه بی خطرتر یا موثرتر است.

در زمان جست‌وجوی ما، جدیدترین مطالعات موجود در این مرور 14 سال پیش منتشر شده‌اند. بنابراین یافته‌های به دست آمده از مطالعات وارد شده ممکن است منعکس کننده عملکرد طبابت فعلی در مراقبت‌های حول‌وحوش زمان انجام جراحی و پس از جراحی نباشند و شاید الگوهای مقاومت ضد-میکروبی موضعی-منطقه‌ای را نشان ندهند.

⁩کیفیت شواهد⁧

سطح کیفیت شواهد برای مقایسه‌های اصلی از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی این شواهد عبارتند از وجود خطر سوگیری (bias) به دلیل گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های تصادفی‌سازی، عدم دقت ناشی از حجم نمونه کوچک و نرخ پائین رویدادها، و گزارش‌دهی ناکافی از عوارض جانبی.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

به نظر می‌رسد پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک در پیشگیری از عفونت پس از جراحی در زنانی که تحت هیسترکتومی انتخابی واژینال یا شکمی قرار گرفتند، صرف‌نظر از رژیم دوزبندی دارو، موثر باشد. با این حال، شواهد کافی برای نشان دادن اینکه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک تاثیری بر میزان عوارض جانبی دارد یا خیر، در دست نیست. به‌طور مشابه، شواهد برای نشان دادن اینکه کدام آنتی‌بیوتیک تکی، رژیم دوزبندی، یا روش تجویز (در صورت وجود) در این میان ایمن‌ترین و موثرترین است، کافی نیست. جدیدترین مطالعات موجود در این مرور در زمان جست‌وجوی ما به 14 سال پیش بازمی‌گشتند. بنابراین یافته‌های به دست آمده از مطالعات وارد شده ممکن است منعکس کننده عملکرد بالینی فعلی در مراقبت‌های حول‌وحوش زمان انجام جراحی و پس از جراحی نباشند و احتمالا الگوهای مقاومت ضد-میکروبی موضعی-منطقه‌ای را نشان ندهند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

هیسترکتومی انتخابی معمولا برای مدیریت درمانی بیماری‌های خوش‌خیم گاینکولوژی انجام می‌شود. هیسترکتومی می‌تواند از راه شکم، به صورت لاپاروسکوپی، یا از راه واژن، با یا بدون کمک لاپاروسکوپی انجام شود. پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک شامل تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها به منظور کاهش میزان عفونت پس از جراحی است، که در غیر این صورت 40% تا 50% از زنان را پس از هیسترکتومی واژینال، و بیش از 20% را پس از هیسترکتومی شکمی درگیر می‌کند. تا به امروز هیچ مرور کاکرین شواهد را در مورد این موضوع به‌طور سیستماتیک ارزیابی نکرده است.

اهداف: 

تعیین اثربخشی و ایمنی پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک در زنانی که تحت هیسترکتومی انتخابی قرار می‌گیرند.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی را تا نوامبر 2016 (شامل پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی مطالعات کاکرین (CRSO)؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO، و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)، همچنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، چکیده مقالات کنفرانس، و فهرست مرجع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها در مقابل دارونما (placebo) یا سایر آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان پروفیلاکسی در زنان تحت هیسترکتومی انتخابی پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی کاکرین استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

در این مرور 37 RCT را وارد کردیم، که 20 مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های مختلف را در مقابل دارونما و در برابر نوع دیگری از آنتی‌بیوتیک (6079 زن) انجام دادند. سطح کیفیت شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. محدودیت‌های اصلی یافته‌های مطالعه، وجود خطر سوگیری (bias) به دلیل گزارش‌دهی ضعیف از روش‌ها، عدم دقت ناشی از حجم نمونه کوچک و نرخ پائین رویدادها، و گزارش‌دهی ناکافی از عوارض جانبی بودند.

مقایسه هر نوعی از ⁩آنتی‌بیوتیک در مقابل دارونما

واژینال ⁩هیسترکتومی

شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که زنان دریافت کننده پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک در مقایسه با زنانی که این چنین پروفیلاکسی را نگرفتند، با تعداد کلی کمتری از عفونت‌های پس از جراحی (خطر نسبی (RR): 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.19 تا 0.40؛ چهار RCT؛ N = 293؛ I⁧⁩2⁧⁩ = 85%)، عفونت مجاری ادراری (UTI) کمتر (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.77؛ هشت RCT؛ N = 1473؛ I⁧⁩2⁧⁩ = 44%)، عفونت لگن کمتر (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.39؛ 11 RCT؛ N = 1693؛ I⁧⁩2⁧⁩ = 57%) و تب‌های پس از جراحی کمتر (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.54؛ نه RCT؛ N = 1562؛ I⁧⁩2⁧⁩ = 47%) روبه‌رو بودند. این یافته حاکی از آن است که پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک متوسط خطر عفونت پس از جراحی را از حدود 34% به 7% تا 14% کاهش می‌دهد. هنوز مشخص نیست این درمان منجر به تفاوت در نرخ سایر عفونت‌های جدی شده یا خیر (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.10؛ یک RCT؛ N = 146؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

داده‌ها برای مقایسه عوارض جانبی کافی نبودند.

⁩هیسترکتومی شکمی⁧

زنانی که پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک را از هر کلاسی از آن دریافت کردند، در مقایسه با زنانی که پروفیلاکسی نگرفتند، تعداد کل کمتری را از عفونت‌های پس از جراحی (RR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.21 تا 0.67، یک RCT؛ N = 158؛ شواهد با کیفیت پائین)، عفونت‌های زخم شکمی (0.51 RR؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.73؛ 11 RCT؛ N = 2247؛ I⁧⁩2⁧⁩ = 6%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، UTI (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.53؛ 11 RCT؛ N = 2705؛ I⁧⁩2⁧⁩ = 28%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، عفونت های لگنی (RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.71؛ 11 RCT؛ N = 1883؛ I⁧⁩2⁧⁩ = 11%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، و تب‌های پس از جراحی (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.50 تا 0.70؛ 11 RCT؛ N = 2394؛ I⁧⁩2⁧⁩ = 55%؛ شواهد با کیفیت متوسط) نشان دادند، بدین معنا که پروفیلاکسی با آنتی‌بیوتیک متوسط خطر عفونت پس از جراحی را از حدود 16% به 1% تا 6% کاهش می‌دهد. مشخص نیست این درمان منجر به بروز تفاوتی در میزان سایر عفونت‌های جدی شده یا خیر (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.12 تا 1.69؛ دو RCT؛ N = 476؛ I⁧⁩2⁧⁩ = 29%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

مشخص نیست که نرخ عوارض جانبی بین گروه‌ها متفاوت بود یا خیر (RR: 1.80؛ 95% CI؛ 0.62 تا 5.18؛ دو RCT؛ N = 430؛ I⁧⁩2⁧⁩ = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).

⁩مقایسه‌های سر-به-سر بین آنتی‌بیوتیک‌ها⁧

واژینال ⁩هیسترکتومی

در این میان، چهار مقایسه را شناسایی کردیم: سفالوسپورین در مقابل پنی‌سیلین (دو RCT؛ N = 470)، سفالوسپورین در مقابل تتراسایکلین (یک RCT؛ N = 51)، آنتی‌پروتوزوآل در مقابل لینکوزامید (یک RCT؛ N = 80)، و سفالوسپورین در مقابل آنتی‌پروتوزوآل (یک RCT؛ N = 78) داده‌ها هیچ شواهدی را از تفاوت بین گروه‌ها برای هیچ یک از پیامدهای اولیه نشان نمی‌دهند، به جز اینکه موارد کمتری از عفونت پس از جراحی و تب پس از جراحی در زنانی گزارش شد که نسبت به افراد دریافت کننده آنتی‌پروتوزوآل، با سفالوسپورین درمان شدند.

فقط یک مقایسه (سفالوسپورین در مقابل پنی‌سیلین؛ دو RCT؛ N = 451) داده‌های مربوط به عوارض جانبی را به همراه داشت و هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها نشان نداد.

⁩هیسترکتومی شکمی⁧

فقط یک مقایسه را شناسایی کردیم: سفالوسپورین در مقابل پنی‌سیلین (N = 220). داده‌ها هیچ شواهدی را از تفاوت بین گروه‌ها در هیچ یک از پیامدهای اولیه نشان نمی‌دهند. عوارض جانبی گزارش نشدند.

⁩مقایسه آنتی‌بیوتیک‌های ترکیبی در مقابل آنتی‌بیوتیک‌های تکی⁧

واژینال ⁩هیسترکتومی

ما سه مقایسه را تشخیص دادیم: سفالوسپورین به علاوه آنتی‌پروتوزوآل در مقابل سفالوسپورین (یک RCT؛ N = 78)، سفالوسپورین به علاوه آنتی‌پروتوزوآل در مقابل آنتی‌پروتوزوآل (یک RCT؛ N = 78)، و پنی‌سیلین به علاوه آنتی‌پروتوزوآل در مقابل پنی‌سیلین (یک RCT؛ N = 18). داده‌ها برای اکثر پیامدها، از جمله عوارض جانبی، در دسترس نبودند. هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت بین گروه‌ها پیدا نکردیم، به جز این که تعداد کمتری از زنانی که سفالوسپورین را همراه با آنتی‌پروتوزوآل دریافت کردند، در مقایسه با زنانی که با آنتی‌پروتوزوآل درمان شدند، عفونت پس از جراحی، UTI، یا تب پس از جراحی کمتری را نشان دادند.

⁩هیسترکتومی شکمی⁧

یک مقایسه را شناسایی کردیم (پنی‌سیلین به علاوه آنتی‌پروتوزوآل در مقابل فقط پنی‌سیلین؛ دو RCT؛ N = 155). مشخص نیست تفاوتی بین گروه‌ها رخ داده یا خیر. عوارض جانبی گزارش نشدند.

⁩مقایسه سفالوسپورین‌ها در رژیم‌های درمانی مختلف⁧

کارآزمایی‌های کوچک تکی به مقایسه دوزها پرداخته و هیچ داده‌ای را برای اکثر پیامدها، از جمله عوارض جانبی، ارائه ندادند. مشخص نیست تفاوتی بین گروه‌ها رخ داده یا خیر. هیچ یک از کارآزمایی‌ها به مقایسه روش مصرف دارو نپرداختند.

سطح کیفیت شواهد برای همه مقایسه‌های سر-به-سر و دوزبندی دارو، به دلیل وجود عدم دقت بسیار جدی و خطر جدی سوگیری ناشی از گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های انجام، بسیار پائین بود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری