سوال مطالعه مروری
خطرات و مزایای خوردن زودهنگام مواد غذایی در برابر تاخیر در خوردن مواد غذایی به مدت حداقل 24 ساعت پس از جراحی شکمی زنان چیست؟
پیشینه
پزشکان اغلب مصرف مواد غذایی و نوشیدنی را پس از جراحی‌های شکمی زنان (فیبروئیدهای رحمی، اندومتریوز، کیست تخمدان، سرطان رحم و تخمدان) تا شروع مجدد عملکرد روده (معمولا 24 ساعت پس از جراحی) به تاخیر می‌اندازند. این کار برای کاهش خطر عوارضی مانند استفراغ، اختلالات دستگاه گوارش و پارگی یا نشت زخم است. با این حال، نشان داده شده که برخی از زنان در صورت مصرف زودهنگام مواد غذایی ممکن است سریع‌تر بهبود یابند. شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را درباره تغذیه زودهنگام و دیرهنگام پس از جراحی‌های شکمی زنان مرور کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد مربوط به پیامدهای زیر را ارزیابی کردیم:
1. تهوع، استفراغ، درد ناشی از کرامپ‌های شکمی، نفخ، اتساع شکمی، عارضه زخم، ترومبوز وریدی عمقی، عفونت مجاری ادراری (UTI)، پنومونی.
2. زمان سپری شده تا اولین: صدای روده، دفع گاز، دفع مدفوع، شروع رژیم غذایی منظم.
3. طول مدت بستری در بیمارستان
تغذیه زودهنگام به صورت دریافت مایعات یا مواد غذایی طی 24 ساعت پس از جراحی تعریف شد.
تغذیه دیرهنگام به صورت دریافت مایعات یا مواد غذایی طی 24 ساعت پس از جراحی و فقط در صورت وجود صداهای روده، دفع گاز یا مدفوع، و احساس گرسنگی تعریف شد.
شواهد تا اپریل 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی
پنج مطالعه منتشرشده را شامل 631 زن، عمدتا مبتلا به سرطان زنان، در این مرور گنجاندیم.
بهبود عملکرد روده در افراد گروه تغذیه زودهنگام سریع‌تر بود. تفاوتی در نرخ تهوع یا استفراغ، اتساع شکمی (abdominal distension)، نیاز به جاگذاری لوله نازوگاستریک پس از جراحی یا زمان سپری شده تا اولین حرکت روده وجود نداشت، اما تغذیه زودهنگام با زمان کمتری تا شروع صداهای روده و دفع گاز همراه بود. گروهی که زودتر تغذیه را شروع کردند، 1 روز و نیم زودتر از گروهی که تغذیه دیرهنگام داشتند، رژیم مواد غذایی جامد را از سر گرفتند و مدت بستری در بیمارستان نیز یک روز کوتاه‌تر بود. همچنین، گروه تغذیه زودهنگام از برنامه تغذیه رضایت بیشتری داشتند، اگرچه فقط یک مطالعه این موضوع را گزارش کرد.
تغذیه زودهنگام، بی‌خطر به نظر می‌رسید، بدون اینکه موجب افزایش عوارض پس از جراحی شود و در مجموع با عوارض عفونی کمتری همراه بود.
کیفیت شواهد
اغلب شواهد از کیفیت متوسطی برخوردار بودند. محدودیت اصلی عدم کورسازی (blinding) بود که می‌توانست بر یافته‌های پیامدهای ذهنی مانند نشانه‌های خود-گزارشی، بستری شدن در بیمارستان، رضایت و کیفیت زندگی بیماران تاثیر بگذارد.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
شواهد نشان می‌دهد که خوردن و آشامیدن در روز اول پس از جراحی شکمی زنان بی‌خطر است و می‌تواند طول مدت بستری در بیمارستان را کاهش دهد.
به نظر می‌رسد تغذیه زودهنگام پس از جراحی پس از انجام جراحی‌های ماژور شکمی زنان برای بیماری‌های خوش‌خیم یا بدخیم بی‌خطر باشد، بدون اینکه موجب افزایش موربیدیتی‌های گوارشی یا دیگر عوارض پس از جراحی شود. از مزایای این روش می‌توان به بهبود سریع‌تر عملکرد روده، نرخ کمتر عوارض عفونی، بستری کوتاه‌تر در بیمارستان و رضایت بیشتر اشاره کرد.
این یک نسخه به‌روز شده از مرور اصیل کاکرین است که در سال 2007 منتشر شد. به‌طور مرسوم، پس از جراحی‌های ماژور شکمی زنان (abdominal gynaecologic surgery)، دریافت خوراکی تغذیه پس از جراحی تا بازگشت عملکرد روده متوقف می‌شود. این نگرانی وجود دارد که مصرف زودهنگام مواد غذایی به صورت خوراکی منجر به استفراغ و ایلئوس پارالیتیک شدید همراه با پنومونی آسپیراسیون متعاقب آن، باز شدن زخم و نشت از محل آناستوموز شود. با این حال، مطالعات بالینی مبتنی بر شواهد نشان می‌دهند که مصرف زودهنگام مواد غذایی به صورت خوراکی پس از جراحی ممکن است مزایایی داشته باشد.
ارزیابی تاثیرات شروع زودهنگام مصرف خوراکی مواد غذایی و مایعات پس از جراحی‌های ماژور شکمی زنان در برابر مصرف دیرهنگام آنها (روش مرسوم).
پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات قاعدگی و قدرت پائین باروری، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی (MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL)، و فهرست‌های استنادی مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجو در 1 اپریل 2014 انجام شد. همچنین در 13 می 2014، یک پایگاه ثبت را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام ( www.clinicaltrials.gov ) جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) واجد شرایط برای ورود به این مرور بودند که تاثیر شروع زودهنگام مصرف خوراکی مواد غذایی و مایعات را پس از جراحی‌های ماژور شکمی زنان در برابر مصرف دیرهنگام آنها مقایسه کردند. تغذیه زودهنگام به صورت مصرف خوراکی مایعات یا مواد غذایی طی 24 ساعت پس از جراحی بدون توجه به بازگشت عملکرد روده تعریف شد. تغذیه دیرهنگام به صورت مصرف خوراکی پس از گذشت 24 ساعت از زمان جراحی و فقط پس از مشاهده علائمی حاکی از رفع ایلئوس پس از جراحی تعریف شد.
دو نویسنده مرور مطالعات را انتخاب کرده، کیفیت مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. خطر نسبی (RR) را برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه کردیم. داده‌های پیوسته (continuous data) را با استفاده از تفاوت میانگین (MD) و 95% CI بررسی کردیم. برای بررسی ناهمگونی (heterogeneity) میان نتایج مطالعات مختلف با استفاده از یک نمودار انباشت (forest plot) متاآنالیز، تست‌های آماری همگونی (statistical tests of homogeneity) جداول 2×2 و مقدار I² را تست کردیم. کیفیت شواهد را با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
نرخ ایجاد ایلئوس پس از جراحی میان گروه‌های مطالعه قابل مقایسه بود (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.29؛ P = 0.14؛ 3 RCT؛ 279 زن، I² = 0%، شواهد با کیفیت متوسط). هنگامی که نرخ تهوع یا استفراغ یا هر دو را در نظر گرفتیم، شواهدی مبنی بر تفاوت میان گروه‌های مطالعه وجود نداشت (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.67؛ P = 0.90؛ 4 RCT؛ 484 زن، I² = 73%، شواهد با کیفیت متوسط). هیچ شواهدی دال بر تفاوت میان گروه‌های مطالعه از لحاظ اتساع شکمی (abdominal distension) (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.47؛ 2 RCT؛ 301 زن، I² = 0%) یا نیاز به جاگذاری لوله نازوگاستریک پس از جراحی (RR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.13 تا 1.80؛ 1 RCT؛ 195 زن) وجود نداشت.
تغذیه زودهنگام با زمان کمتری تا ایجاد صدای روده (MD؛ 0.32- روز؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.03-؛ P = 0.03؛ 2 RCT؛ 338 زن، I² = 52%، شواهد با کیفیت متوسط) و شروع سریع‌تر نفخ (flatus) (MD؛ 0.21- روز؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.01-؛ P = 0.04؛ 3 RCT؛ 444 زن، I² = 23%، شواهد با کیفیت متوسط) همراه بود. علاوه بر این، زنان در گروه تغذیه زودهنگام، رژیم مواد غذایی جامد را زودتر از سر گرفتند (MD؛ 1.47- روز؛ 95% CI؛ 2.26- تا 0.68-؛ P = 0.0003؛ 2 RCT؛ 301 زن، I² = 92%، شواهد با کیفیت متوسط). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در زمان سپری شده تا اولین دفع مدفوع میان دو گروه مطالعه وجود نداشت (MD؛ 0.25- روز؛ 95% CI؛ 0.58- تا 0.09؛ P = 0.15؛ 2 RCT؛ 249 زن، I² = 0%، شواهد با کیفیت متوسط). مدت زمان بستری در بیمارستان در گروه تغذیه زودهنگام کوتاه‌تر بود (MD؛ 0.92- روز؛ 95% CI؛ 1.53- تا 0.31-؛ P = 0.003؛ 4 RCT؛ 484 زن، I² = 68%، شواهد با کیفیت متوسط). عوارض عفونی در گروه تغذیه زودهنگام کمتر شایع بود (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.73؛ P = 0.02؛ 2 RCT؛ 183 زن، I² = 0%، شواهد با کیفیت بالا). در یک مطالعه، نمره رضایت بیماران در گروه تغذیه زودهنگام به‌طور قابل توجهی بالاتر بود (MD؛ 11.10؛ 95% CI؛ 6.68 تا 15.52؛ P < 0.00001؛ 143 زن، شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.