تاثیر بتا-بلاکرها بر حوادث جانبی حول‌وحوش زمان انجام جراحی

هر نوع جراحی با واکنش افزایش استرس همراه است، که می‌تواند منجر به آسیب‌پذیری بدن برای پیامدهای ناخوشایند شود. این پیامدها ممکن است طیفی از مرگ‌ومیر تا حمله قلبی و اختلالات ریتم تا نارسایی قلبی، سکته مغزی و مانند آن داشته باشند. بتا-بلاکرها داروهایی هستند که این واکنش استرسی را تضعیف می‌کنند، که منجر به کاهش سرعت ضربان قلب و کاهش فشار خون می‌شود. در حالی که از یک طرف این تاثیرات برای مبارزه با واکنش استرسی مطلوب هستند، همین تاثیرات تاکید می‌شود - (if pronounced) - ممکن است منجر به فشار خون بسیار پائین، نبض بسیار پائین و در نهایت سکته مغزی یا مرگ‌ومیر شوند.

در تجزیه‌وتحلیل شواهد موجود (88 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده با 19,161 شرکت‌کننده: جراحی قلب - 53 کارآزمایی، سایر انواع جراحی - 35 کارآزمایی)، نشان دادیم که بتا-بلاکرها تاثیر محافظت کننده‌ای در برابر اختلالات ریتم پس از جراحی قلب دارد. هیچ شواهدی را برای تاثیر بتا-بلاکرها بر مرگ‌ومیر، وقوع حمله‌های قلبی، سکته‌های مغزی یا نارسایی قلبی، یا بر ایجاد فشار خون پائین به‌طور غیر-مستقیم یا نبض آهسته طی این نوع جراحی، پیدا نکردیم. طول مدت اقامت در بیمارستان پس از جراحی قلب، در بیمارانی که بتا-بلاکر دریافت کردند، حدود 0.5 روز کاهش یافت.

در جراحی غیر-قلبی، بتا-بلاکرها خطر مرگ‌ومیر و سکته مغزی را افزایش می‌دهند، دومی فقط زمانی که یک گروه نماینده از کارآزمایی‌های با کیفیت بالا تجزیه‌وتحلیل شدند. تاثیر محافظتی در برابر حمله‌های قلبی و اختلالات ریتم، با افزایش خطر مرگ‌ومیر و سکته مغزی متعادل شد. ما نتوانستیم شواهدی برای تاثیر بتا-بلاکرها بر نارسایی قلبی یا طول مدت اقامت در این گروه از بیماران پیدا کنیم.

در نتیجه، به‌نظر می‌رسد مصرف بتا-بلاکرها حول‌وحوش زمان انجام جراحی به‌طور کلی در جراحی قلب مفید است، تا جایی که می‌تواند اساسا بار (burden) بالای اختلالات ریتم را پس از جراحی قلب کاهش دهد. تاثیر آنها بر مرگ‌ومیر، حمله‌های قلبی، سکته مغزی، نارسایی قلبی یا ایجاد فشار خون پائین به‌طور غیر-مستقیم یا نبض آهسته در این زمینه مشخص نمی‌شود.

در جراحی غیر-قلبی، شواهد نشان دهنده افزایش مرگ‌ومیر و افزایش احتمالی نرخ سکته مغزی با استفاده از بتا-بلاکرها است. به نظر می‌رسد کاهش اساسی در اختلالات ریتم و حمله‌های قلبی در این زمینه، با افزایش احتمال مرگ‌ومیر و سکته مغزی خنثی می‌شود. نظر به این‌که کیفیت شواهد هم‌چنان پائین یا متوسط است، پیش از نتیجه‌گیری‌های قطعی شواهد بیشتری نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

بر اساس یافته‌های ما، به کار بردن بتا-بلاکرها حول‌وحوش زمان انجام جراحی هم‌چنان نقش محوری در جراحی قلب بازی می‌کند، تا آن‌جا که به‌طور قابل ملاحظه‌ای بار بالای آریتمی‌های فوق‌بطنی و بطنی پس از جراحی را کاهش می‌دهد. تاثیر آنها بر مرگ‌ومیر، AMI، سکته مغزی، نارسایی احتقانی قلب، هیپوتانسیون و ضربان قلب پائین در این زمینه، مشخص نشده است.

در جراحی غیر-قلبی، شواهد نشان داد که بین بتا-بلاکرها و افزایش مورتالیتی به هر علتی ارتباط وجود دارد. داده‌های کارآزمایی‌های با خطر سوگیری پائین، افزایش در میزان سکته مغزی را با استفاده از بتا-بلاکرها بیشتر نشان می‌دهد. نظر به این‌که کیفیت شواهد هم‌چنان پائین یا متوسط است، پیش از نتیجه‌گیری‌های قطعی شواهد بیشتری نیاز است. به نظر می‌رسد کاهش اساسی در آریتمی‌های فوق‌بطنی و AMI در این زمینه، به وسیله افزایش بالقوه مرگ‌ومیر و سکته مغزی خنثی می‌شود.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده نتایج متناقضی را در مورد توانایی بتا-بلاکرها برای تاثیر بر موربیدیتی و مرگ‌ومیر حول‌وحوش زمان انجام جراحی قلبی‌عروقی ارائه می‌دهند. بنابراین تجویز متداول این داروها در بیماران انتخاب نشده، جای بحث باقی می‌گذارد.

اهداف: 

هدف این مرور، تجریه‌وتحلیل سیستماتیک تاثیرات تجویز بتا-بلاکرها حول‌وحوش زمان انجام جراحی برای پیشگیری از مرگ‌ومیر و موربیدیتی مرتبط با جراحی در بیمارانی است که تحت هر نوع جراحی قرار می‌گیرند، در حالی که تحت بی‌حسی عمومی هستند.

روش‌های جست‌وجو: 

ما کارآزمایی‌ها را با جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی، از زمان شروع آنها تا ژانویه 2013 شناسایی کردیم: MEDLINE؛ Embase، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ BIOSIS Previews؛ CAB Abstracts؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL)؛ Derwent Drug File؛ Science Citation Index Expanded؛ Life Sciences Collection؛ بهداشت جهانی و PASCAL. علاوه بر این، منابع آنلاین را برای شناسایی منابع علمی منتشر نشده (grey literature)، جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مطالعه کردیم که شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی در گروه بتا-بلاکرها یا گروه کنترل (مراقبت استاندارد یا دارونما (placebo)) اختصاص داده شده بودند. جراحی (از هر نوع) باید در همه یا حداقل بخش قابل توجهی از شرکت‌کنندگان، تحت بی‌حسی عمومی انجام شده باشد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، داده‌ها را از تمام مطالعات استخراج کردند. در موارد اختلاف‌نظر، مطالعات مربوطه را مجددا بررسی کردیم تا به اجماع برسیم. تخمین‌های خلاصه را در غیاب ناهمگونی بالینی قابل توجه، محاسبه کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی از خطرات نسبی (RRs) و برای پیامدهای پیوسته از تفاوت‌های میانگین (MDs) استفاده کردیم. تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه را برای تعدیل تاثیرات بالقوه مختلف انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

88 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 19,161 شرکت‌کننده، وارد مطالعه کردیم. شش مطالعه (7%) بالاترین معیار کیفیت روش‌شناسی را داشتند (مطالعات با خطر کلی پائین سوگیری: تولید توالی کافی، پنهان‌سازی تخصیص کافی، طراحی دوسو-کور/سه‌سو-کور با گروه دارونما، تجزیه‌وتحلیل با توجه به درمان)، در عوض در کارآزمایی‌های باقیمانده، برخی از سوگیری‌ها وجود داشت یا نمی‌توانست به‌طور قطعی حذف شود (مطالعات با خطر سوگیری بالا یا نامشخص). برای جراحی‌های قلبی و غیر-قلبی پیامدها به‌طور جداگانه بررسی شدند.

جراحی قلبی (53 کارآزمایی)

ما هیچ شواهد شفافی حاکی از تاثیر بتا-بلاکرها بر پیامدهای زیر پیدا نکردیم:

مورتالیتی به هر علتی: RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.52؛ 3783 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.

انفارکتوس میوکارد حاد (acute myocardial infarction; AMI): RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.51؛ 3553 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.

ایسکمی میوکارد (myocardial ischaemia): RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.05؛ 166 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین.

عوارض سربروواسکولار: RR: 1.52؛ 95% CI؛ 0.58 تا 4.02، 1400 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین.

هیپوتانسیون (hypotension): RR: 1.54؛ 95% CI؛ 0.67 تا 3.51؛ 558 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین.

برادی‌کاردی (bradycardia): RR: 1.61؛ 95% CI؛ 0.97 تا 2.66؛ 660 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین.

نارسایی احتقانی قلب (congestive heart failure): RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.04 تا 1.34؛ 311 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین.

بتا-بلاکرها به‌طور قابل توجهی وقوع نقاط پایانی زیر را کاهش دادند:

آریتمی‌های بطنی (ventricular arrhythmias): RR: 0.37؛ 95% CI؛ 0.24 تا 0.58؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB): 29,2292 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.

آریتمی‌های فوق بطنی (supraventricular arrhythmias): RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.53؛ NNTB = پنج؛ 6420 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا.

به‌طور میانگین، بتا-بلاکرها طول مدت اقامت در بیمارستان را به میزان 0.54 روز کاهش می‌دهند (95% CI؛ 0.90- تا 0.19-؛ 2450 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

جراحی غیر-قلبی (35 کارآزمایی)

بتا-بلاکرها به‌طور قابل توجهی وقوع حوادث جانبی زیر را افزایش می‌دهند:

مورتالیتی به هر علتی: RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.57؛ 11,413 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین؛ تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): 167.

هیپوتانسیون (hypotension): RR: 1.50؛ 95% CI؛ 1.38 تا 1.64؛ NNTH: 16؛ 10,947 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا.

برادی‌کاردی (bradycardia): RR: 2.23؛ 95% CI؛ 1.48 تا 3.36، NNTH: 21؛ 11,033 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.

ما افزایش بالقوه‌ای را در وقوع پیامدهای زیر با استفاده از بتا-بلاکرها کشف کردیم:

عوارض سربروواسکولار: RR: 1.59؛ 95% CI؛ 0.93 تا 2.71؛ 9150 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین.

در حالی که، وقتی تمام مطالعات تجزیه‌وتحلیل شدند، هیچ شواهد شفافی برای تاثیر پیدا نشد، محدود کردن متاآنالیز به مطالعات دارای خطر پائین سوگیری، افزایش قابل توجهی را در عوارض سربروواسکولار با استفاده از بتا-بلاکرها آشکار ساخت: RR: 2.09؛ 95% CI؛ 1.14 تا 3.82؛ NNTH: 265؛ 8648 شرکت‌کننده.

بتا-بلاکرها به‌طور قابل توجهی وقوع نقاط پایانی زیر را کاهش دادند:

AMI: RR : 0.73؛ 95% CI؛ 0.61 تا 0.87؛ NNTB: 76؛ 10,958 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا.

ایسکمی میوکارد (myocardial ischaemia): RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.77؛ NNTB = نه؛ 978 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.

آریتمی‌های فوق بطنی (supraventricular arrhythmias): RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.94؛ NNTB: 112؛ 8744 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا.

ما هیچ شواهد شفافی حاکی از تاثیر بتا-بلاکرها بر پیامدهای زیر پیدا نکردیم:

آریتمی‌های بطنی (ventricular arrhythmias): RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.49؛ 476 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.

نارسایی احتقانی قلب (congestive heart failure): RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.48؛ 9173 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط.

طول مدت اقامت در بیمارستان: تفاوت میانگین (MD): 0.45- روز؛ 95% CI؛ 1.75- تا 0.84؛ 551 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری