درمان‌ها برای بی‌اختیاری ادراری پس از سکته مغزی در بزرگسالان

سوال مطالعه مروری

ما می‌خواستیم اثربخشی مداخلاتی را بررسی کنیم که هدف آنها کمک به درمان بی‌اختیاری ادراری در بزرگسالانی است که بیش از یک ماه قبل سکته مغزی داشته‌اند.

پیشینه

نیمی از افرادی که با سکته مغزی در بیمارستان پذیرش می‌شوند، مبتلا به بی‌اختیاری ادراری هستند. نشانه‌های بی‌اختیاری ادراری، علاوه بر از دست دادن غیر-ارادی ادرار، ممکن است شامل داشتن تمایل فوری برای ادرار کردن (بی‌اختیاری اورژانسی) یا چکه کردن ادرار هنگام خندیدن یا عطسه کردن (بی‌اختیاری استرسی) باشد. این نشانه‌ها در بیمارانی که سکته مغزی داشته‌اند، نسبت به دیگر افراد مبتلا بی‌اختیاری ادراری شدیدتر هستند. آنها باعث ناراحتی و دیسترس شده و بر توانایی افراد برای شرکت در برنامه‌های بازتوانی تاثیر می‌گذارند. بی‌اختیاری ادراری باعث کاهش احساس عزت نفس شده و افسردگی در این دسته از بیماران شایع است. این وضعیت هم‌چنین تاثیر عمده‌ای بر خانواده‌ها دارد و ممکن است بر این مساله تاثیر بگذارد که بیماران قادر به بازگشت به خانه هستند یا خیر.

تاریخ جست‌و‌جو

شواهد تا 1 نوامبر 2017 به‌روز است.

ویژگی‌های مطالعه

ما 20 مطالعه را شناسایی کردیم که 21 مقایسه را شناسایی کرده و شامل 1338 فرد می‌شدند. این مطالعات شامل انواع درمان‌های رفتاری (به عنوان مثال، آموزش عضلات کف لگن)، درمان‌های تکمیلی (مثلا، طب سوزنی دستی یا طب سوزنی الکتریکی) و درمان‌های فیزیکی (به عنوان مثال تحریک الکتریکی عصبی از راه پوست (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS)، و نیز داروها (به عنوان مثال اوکسی‏‌بوتینین (oxybutynin)، استروژن) بودند. یک کارآزمایی تاثیر ارزیابی و درمان را به وسیله یک پرستار حرفه‌ای در زمینه بی‌اختیاری مورد بررسی قرار داد. گروه‌های کنترل به‌طور کلی «مراقبت معمول» یا عدم درمان بودند.

نتایج کلیدی

ما دریافتیم که مداخلات رفتاری ممکن است تعداد میانگین اپیزودهای بی‌اختیاری را در 24 ساعت کاهش دهند، اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی ایجاد کنند. با این حال، مداخله از سوی پرستار حرفه‌ای در زمینه بی‌اختیاری احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افرادی ایجاد کرد که سه ماه پس از درمان، بی‌اختیار باقی می‌مانند. درمان‌های تکمیلی نظیر طب سوزنی ممکن است تعداد کل شرکت‏‌کنندگانی را که سه ماه پس از درمان، بی‌اختیار باقی می‌مانند، افزایش دهند. درمان‌های فیزیکی مثل تحریک الکتریکی عصبی از راه پوست ممکن است میانگین تعداد اپیزودهای بی‌اختیاری را در 24 ساعت کاهش دهند و احتمالا توانایی عملکرد را بهبود می‌بخشند.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد به دلیل گزارش‌دهی ضعیف از جزئیات مطالعه (به ویژه در مطالعات اولیه) و تعداد کم شرکت‌کنندگان مطالعه در بیش‌تر مقایسه‌ها، محدود شد. بیش از نیمی از این مطالعات، اطلاعاتی را در مورد عوارض جانبی ارائه نکردند.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا، که درمان‌های مختلف را با مراقبت معمول یا عدم درمان مقایسه کرده و شامل تعداد بیش‌تری از شرکت‌کنندگان باشند، مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

شواهد کافی برای هدایت مراقبت از بی‌اختیاری در بزرگسالان در فاز توان‌بخشی پس از سکته مغزی وجود ندارد. همان‌طور که تعداد کمی از کارآزمایی‌ها مداخلات مشابهی را تست کردند، نتیجه‌گیری‌ها از تعداد کمی کارآزمایی معمولا کوچک به دست آمدند. CIها عریض بودند و مشخص کردن این که تفاوت‌های مهمی از نظر بالینی وجود دارد یا خیر، دشوار است. فقط چهار کارآزمایی، پنهان‌سازی مناسبی برای تخصیص داشتند و بسیاری از آن‌ها با گزارش‌دهی ضعیف محدود بودند، که قضاوت را درباره میزان تمایل آن‌ها به سوگیری غیر-ممکن می‌ساخت. برای فراهم کردن شواهد قوی در مورد مداخلات جهت بهبود بی‌اختیاری ادراری بعد از سکته مغزی، کارآزمایی‏‌های چند-مرکزی قوی از مداخلات مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پس از یک سکته مغزی، بی‌اختیاری ادراری می‌تواند 40% تا 60% از افرادی را که در بیمارستان پذیرش می‌شوند، تحت تاثیر قرار دهد و 25% آن‌ها هم‌چنان هنگام مرخص شدن از بیمارستان دارای مشکل هستند و 15% نیز پس از یک سال دچار بی‌اختیاری باقی می‌مانند.

این یک به‌روزرسانی از مرور منتشر شده در سال 2005 و به‌روز شده در سال 2008 است.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات مداخلات برای درمان بی‌اختیاری ادراری پس از سکته مغزی در بزرگسالان حداقل یک ماه پس از سکته مغزی.

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت اختصاصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین و گروه استروک در کاکرین (جست‌وجو شده در 30 اکتبر 2017 و 1 نوامبر 2017، به ترتیب) را جست‌وجو کردیم که شامل کارآزمایی‌های شناسایی شده از پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ MEDLINE Epub Ahead of Print؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.gov؛ WHO ICTRP را جست‌وجو کرده و مجلات و مجموعه مقالات کنفرانس را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه‌-تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را پیاده‌ کردند.

نتایج اصلی: 

ما 20 کارآزمایی (21 مقایسه) را وارد کردیم که 1338 شرکت‌کننده داشتند. داده‌ها برای پیامدهای از پیش مشخص شده، به جز مواردی که در زیر گزارش می‌شوند، موجود نبودند.

مداخلات در برابر عدم مداخله/مراقبت معمول

مداخلات رفتاری: شواهدی با کیفیت پائین پیشنهاد می‌کنند که مداخلات رفتاری ممکن است میانگین تعداد اپیزودهای بی‌اختیاری را در 24 ساعت کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 1.00-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.74- تا 0.74؛ 1 کارآزمایی؛ 18 شرکت‌کننده؛ P = 0.26). شواهد بیشتری با کیفیت پائین از دو کارآزمایی پیشنهاد می‌کنند که مداخلات رفتاری ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در کیفیت زندگی ایجاد کنند (SMD: -0.99؛ 95% CI؛ 2.83- تا 0.86؛ 55 شرکت‌کننده).

مداخلات تخصصی شده حرفه‌ای ورودی: یک کارآزمایی با کیفیت متوسط پیشنهاد کرد که ارزیابی ساختارمند و مدیریت توسط پرستاران حرفه‌ای در زمینه بی‌اختیاری ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد افراد مبتلا به بی‌اختیاری سه ماه پس از درمان ایجاد کند (خطر نسبی (RR): 1.28؛ 95% CI؛ 0.81 تا 2.02؛ 121 شرکت‌کننده؛ معادل افزایش از 354 تا 453 مورد در هر 1000 مورد؛ 95% CI؛ 287 تا 715).

درمان تکمیلی: پنج کارآزمایی درمان تکمیلی را با استفاده از طب سوزنی مرسوم، طب سوزنی الکتریکی و موکسی‌بوستیون (moxibustion) بخش‌بندی شده با زنجبیل-نمک همراه با طب سوزنی روتین ارزیابی کرد. شواهدی با کیفیت پائین از پنج کارآزمایی پیشنهاد کردند که درمان تکمیلی ممکن است تعداد افراد مبتلا به بی‌اختیاری را پس از درمان افزایش دهد، شرکت‌کنندگان در گروه درمان سه برابر بیش‌تر احتمال داشت که با بی‌اختیاری ادراری باقی بمانند (RR: 2.82؛ 95% CI؛ 1.57 تا 5.07؛ 524 شرکت‌کننده، معادل افزایش از 193 تا 544 مورد در هر 1000 مورد؛ 95% CI؛ 303 تا 978). حوادث جانبی به صورت روایت‌گونه (narrative) در یک مطالعه طب سوزنی الکتریکی گزارش شد، که سوزش و درد شکمی را پس از طب سوزنی در گروه مداخله گزارش کردند.

درمان فیزیکی: دو کارآزمایی که سه مقایسه را گزارش کردند، پیشنهاد کردند که درمان فیزیکی با استفاده از تحریکی الکتریکی عصب از راه پوست (transcutaneous electrical nerve stimulation; TENS) ممکن است میانگین تعداد اپیزودهای بی‌اختیاری را در 24 ساعت کاهش دهند (MD: -4.76؛ 95% CI؛ 8.10- تا 1.41-؛ 142 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). یک کارآزمایی از TENS که دو مقایسه را گزارش کرد، دریافت که این مداخله احتمالا توانایی کلی عملکرد را بهبود می‌بخشد (MD: 8.97؛ 95% CI؛ 1.27 تا 16.68؛ 81 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).

مداخلات در برابر دارونما

درمان فیزیکی: یک کارآزمایی از درمان فیزیکی پیشنهاد می‌کند که TPTNS ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان مبتلا به بی‌اختیاری پس از درمان (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.19 تا 3.04؛ 54 شرکت‌کننده) یا تعداد اپیزودهای بی‌اختیاری (MD: -1.10؛ 95% CI؛ 3.99- تا 1.79؛ 39 شرکت‌کننده) ایجاد کند. یک کارآزمایی بهبود را در گروه TPTNS در 26 هفته نشان داد (OR: 0.04؛ 95% CI؛ 0.004 تا 0.41)، اما شواهدی از تفاوت در وضعیت درک شده مثانه در شش هفته (OR: 2.33؛ 95% CI؛ 0.63 تا 8.65) یا 12 هفته (OR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.29 تا 5.17) وجود نداشت. داده‌ها از یک کارآزمایی شواهدی را فراهم نکرد که نشان دهد TPTNS تفاوتی را در کیفیت زندگی اندازه‌گیری شده با ICIQLUTSqol ایجاد می‌کند (MD: 3.90؛ 95% CI؛ 4.25 تا 12.05؛ 30 شرکت‌کننده). حوادث جانبی خفیف، مانند التهاب خفیف پوستی و کرامپ‌های مچ پا در یک مطالعه گزارش شدند.

مداخلات دارویی: شواهدی از یک مطالعه به دست نیامد که نشان دهد استروژن‌-درمانی تفاوتی را در میانگین تعداد اپیزودهای بی‌اختیاری در هفته در بی‌اختیاری خفیف (نمونه‌های جفت شده؛ MD: -1.71؛ 95% CI؛ 3.51- تا 0.09) یا بی‌اختیاری شدید (نمونه‌های جفت شده؛ MD: -6.40؛ 95% CI؛ 9.47- تا 3.33-) ایجاد می‌کند. یک مطالعه هیچ موردی را از حوادث جانبی گزارش نکرد.

مداخله اختصاصی در برابر دیگر مداخلات

مداخلات رفتاری: یک کارآزمایی مداخله رفتاری (ادرار کردن زمان‌بندی شده) را با مداخله دارویی (اوکسی‌‏بوتینین) مقایسه کرد و هیچ داده قابل استفاده‌ای نداشت.

درمان تکمیلی: یک کارآزمایی سوزن‌های مختلف طب سوزنی و عمق جایگذاری سوزن را برای ارزیابی تاثیر آن بر بی‌اختیاری مقایسه کرده و گزارش داد که پس از چهار دوره درمان، 78.1% از شرکت‌کنندگان در گروه سوزن کشیده و بلند، در برابر 40% از شرکت‌کنندگان در گروه سوزن نخ‌مانند، اپیزودهای بی‌اختیاری (57 شرکت‌کننده) نداشتند. این کارآزمایی، جدا از داده‌های ناکامل پیامد، برای همه انواع سوگیری، خطر نامشخص یا بالا داشت.

مداخلات ترکیبی در برابر مداخله تکی

یک کارآزمایی مداخله ترکیبی (بیوفیدبک حسی موتور همراه با ادرار کردن تحریکی زمان‌بندی شده) را با مداخله تکی (ادرار کردن زمان‌بندی شده) مقایسه کرد. مداخله ترکیبی ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان با بی‌اختیاری پس از درمان (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.06 تا 5.21؛ 23 شرکت‌کننده؛ معادل کاهش از 167 تا 92 مورد در 1000 مورد؛ 95% CI؛ 10 تا 868) یا تعداد اپیزودهای بی‌اختیاری (MD: 2.20؛ 95% CI؛ 0.12 تا 4.28؛ 23 شرکت‌کننده) ایجاد کند.

مداخله خاص در برابر کنترل توجه (attention control)

مداخلات درمان فیزیکی: یک مطالعه دریافت که TPTNS ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان با بی‌اختیاری پس از درمان در مقایسه با گروه کنترل توجه که ورزش‌های کششی انجام می‌دادند، ایجاد کند (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.38 تا 4.72؛ 24 شرکت‌کننده؛ معادل افزایش از 250 تا 333 مورد در هر 1000 مورد؛ 95% CI؛ 95 تا 1000).

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save