پیشینه
آمبولی ریوی یک لخته خونی بالقوه کشنده است که در شریان اصلی ریه جای می‌گیرد، به سمت راست قلب فشار وارد می‌کند و بر گردش خون تاثیر می‌گذارد. افراد مبتلا به این وضعیت در معرض خطر تشکیل آمبولی جدید (عود) هستند. در موارد آمبولی حجیم ریوی، درمان فوری برای بازگرداندن جریان خون مورد نیاز است. هپارین خون را رقیق می‌کند، اما داروهای جدیدتر که فعالانه لخته‌ها را می‌شکنند (ترومبولیتیک‌ها) ممکن است با سرعت بیشتری عمل کنند و موثرتر باشند. این داروهای جدید شامل استرپتوکیناز (streptokinase)، اوروکیناز (urokinase) و فعال کننده پلاسمینوژن (plasminogen) نوترکیب نوع بافتی هستند. عارضه مهم این درمان خونریزی است.
نتایج کلیدی
متون علمی را جست‌وجو کرده و 21 مطالعه را در این به‌روزرسانی گنجاندیم (شواهد تا 17 آگوست 2020). این کارآزمایی‌ها 2401 بزرگسال مبتلا به آمبولی ریوی را وارد کردند، که به‌طور تصادفی در گروه درمان با یک عامل ترومبولیتیک و به دنبال آن هپارین یا هپارین به تنهایی یا هپارین و دارونما قرار گرفتند. هیچ مطالعه‌ای ترومبولیتیک‌ها را با مداخله جراحی مقایسه نکرد. ما توانستیم داده‌های حاصل از 20 کارآزمایی بالینی را با مجموع 2371 شرکت‌کننده استفاده کنیم. ترومبولیتیک‌ها در مقایسه با هپارین ممکن است احتمال مرگ و عود تشکیل لخته‌های خونی را کاهش دهند. از سوی دیگر، ترومبولیتیک‌ها نسبت به هپارین تنها عوارض جانبی بیشتری ایجاد کردند، از جمله حوادث خونریزی دهنده عمده و خفیف (حوادث هموراژیک) و سکته مغزی هموراژیک. اطلاعاتی محدود از تعدادی کارآزمایی مجزا نشان می‌دهد که ترومبولیتیک‌ها ممکن است در بهبود جریان خون از طریق ریه‌ها، عملکرد قلب، کاهش نیاز به درمان بیشتر و زمان صرف شده در بیمارستان، بهتر باشند. هیچ یک از مطالعات سندرم پس از ترومبوز یا مقایسه هزینه‌های درمان‌های متفاوت را گزارش نکردند.
قطعیت شواهد
به دلیل محدودیت‌های موجود در طراحی مطالعه (خطر سوگیری) و حجم نمونه کوچک، سطح قطعیت شواهد پائین یا متوسط است. به انجام کارآزمایی‌های بزرگتر و با طراحی خوب بیشتری نیاز داریم تا اطمینان خود را نسبت به مزایای درمان ترومبولیتیک برای آمبولی ریه افزایش دهیم.
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ترومبولیتیک‌ها در مقایسه با هپارین ممکن است وقوع مرگومیر را به دنبال آمبولی ریوی حاد کاهش دهند (اثربخشی عمدتا از یک کارآزمایی با PE حجیم به دست آمد). ترومبولیتیک درمانی می‌تواند در کاهش عود آمبولی ریوی مفید باشد، اما باعث وقوع بیشتر حوادث خونریزی دهنده عمده و خفیف، از جمله سکته مغزی هموراژیک می‌شود. برای ارزیابی بی‌خطری و مقرون‌به‌صرفه بودن درمان ترومبولیتیک در افراد مبتلا به آمبولی ریه، انجام مطالعات بیشتری با کیفیت بالای روش‌شناسی (methodology) مورد نیاز است.
ترومبولیتیک درمانی (thrombolytic therapy) معمولا برای بیماران مبتلا به آمبولی ریوی (pulmonary embolism; PE) حجیم یا جدی از نظر بالینی، در نظر گرفته می‌شود. شواهد نشان می‌دهد که عوامل ترومبولیتیک نسبت به هپارین ممکن است لخته‌های خون را با سرعت بیشتری حل کرده و نرخ مرگومیر مرتبط با PE را کاهش دهند. با این حال، هنوز هم نگرانی‌هایی در مورد خطر احتمالی عوارض جانبی ترومبولیتیک درمانی، مانند خونریزی عمده یا خفیف وجود دارد. این چهارمین به‌روزرسانی از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2006 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات ترومبولیتیک درمانی در بیماران مبتلا به آمبولی ریوی حاد.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین و بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov را تا 17 آگوست 2020 جست‌وجو کرد. بررسی منابع را برای شناسایی مطالعات بیشتر انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که ترومبولیتیک درمانی و به دنبال آن درمان با هپارین را با درمان با هپارین به‌تنهایی، هپارین و دارونما (placebo)، یا مداخله جراحی، در بیماران مبتلا به PE حاد (حجیم/کمتر از حجیم) مقایسه کردند. کارآزمایی‌هایی را وارد نکردیم که دو داروی ترومبولیتیک مختلف یا دوز‌های متفاوت یک داروی ترومبولیتیک را مقایسه کردند.
دو نویسنده مطالعه مروری (ZZ؛ QH) واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) کارآزمایی‌ها را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. با استفاده از نسبت شانس (odds ratio; OR) و 95% فاصله اطمینان (CI) یا تفاوت میانگین (MD) با 95% CI، تخمین اثرگذاری مداخله تخمین زده شدند. پیامدهای اولیه مورد نظر عبارت بودند از مرگومیر، عود PE و وقوع حوادث خونریزی دهنده. قطعیت شواهد با استفاده از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
هیچ مطالعه جدیدی را برای ورود به این نسخه به‌روز شده شناسایی نکردیم. در این مرور 21 کارآزمایی را با مجموع 2401 شرکت‌کننده وارد کردیم. هیچ مطالعه‌ای ترومبولیتیک‌ها را با مداخله جراحی مقایسه نکرد. ما نتوانستیم یکی از مطالعات را وارد متاآنالیز (meta-analysis) کنیم چون داده‌ای برای استخراج کردن نداشت. بیشتر مطالعات به علت خطر بالای عدم شفافیت مربوط به تصادفی‌سازی و کور‌سازی، در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قرار داشتند.
متاآنالیز نشان داد که، درمان با ترومبولیتیک‌ها به علاوه هپارین در مقایسه با درمان با کنترل (هپارین به تنهایی یا هپارین به علاوه دارونما)، احتمالا شانس مرگومیر (OR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.88؛ 19 مطالعه؛ 2319 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و عود PE (OR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.91؛ 12 مطالعه؛ 2050 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) را کاهش دهد. هنگامی که شش مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری از تجزیهوتحلیل حذف شدند (OR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.13؛ 13 مطالعه، 2046 شرکت‌کننده) و در آنالیز داده‌های مربوط به شرکت‌کنندگان مبتلا به PE کمتر از حجیم (OR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.02؛ 1993 شرکت‌کننده)، تاثیر مداخله بر مورتالیتی ضعیف شد. تاثیرات مداخله بر عود PE نیز پس از حذف یک مطالعه که در معرض خطر بالای سوگیری برای آنالیز حساسیت (sensitivity) قرار داشت، ضعیف شد (OR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.04؛ 11 مطالعه، 1949 شرکت‌کننده). سطح قطعیت شواهد را به دلیل وجود نگرانی‌های مربوط به «خطر سوگیری» کاهش دادیم.
بروز حوادث خونریزی دهنده عمده (OR: 2.84؛ 95% CI؛ 1.92 تا 4.20؛ 15 مطالعه، 2101 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، هم‌چنین حوادث خونریزی دهنده خفیف (OR: 2.97؛ 95% CI؛ 1.66 تا 5.30؛ 13 مطالعه، 1757 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) احتمالا در گروه ترومبولیتیک بیشتر از گروه کنترل بود. سطح قطعیت شواهد را به دلیل نگرانی‌های مربوط به «خطر سوگیری» و ناهمگونی، به متوسط یا پائین کاهش دادیم. سکته مغزی هموراژیک ممکن است در گروه ترومبولیتیک بیشتر از گروه کنترل رخ دهد (OR: 7.59؛ 95% CI؛ 1.38 تا 41.72؛ 2 مطالعه، 1091 شرکت‌کننده).
داده‌های محدود نشان داد که ترومبولیتیک‌ها نسبت به هپارین تنها ممکن است برای پیامدهای همودینامیک، اسکن پرفیوژن ریه، ارزیابی آنژیوگرافی ریه، اکوکاردیوگرام، هیپرتانسیون ریوی، پارامترهای انعقادی، ترکیب پیامدهای بالینی، نیاز به تشدید درمان و میزان بقا، به میزان بیشتری مفید باشند. با این حال، ناهمگونی مطالعات و تعداد کم شرکتکنندگانی که در این مطالعات شرکت کردند، رعایت احتیاط را هنگام تفسیر نتایج می‌طلبد.
طول مدت بستری در بیمارستان در گروه ترومبولیتیک نسبت به گروه کنترل کوتاه‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): 1.40- روز، 95% CI؛ 2.69- تا 0.11-؛ 5 مطالعه، 368 شرکت‌کننده). جبران همودینامیک ممکن است در گروه ترومبولیتیک کمتر از گروه کنترل رخ دهد (OR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.20 تا 0.66؛ 3 مطالعه، 1157 شرکت‌کننده). کیفیت زندگی بین دو گروه درمانی مشابه بود.
هیچ یک از مطالعات وارد شده اطلاعاتی را در مورد سندرم پس از ترومبوتیک یا مقایسه هزینه‌ها ارائه نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.