سوال مطالعه مروری
آیا تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با مصرف فوری یا عدم مصرف آن منجر به کاهش تعداد آنتی‌بیوتیک‌های مصرف‌شده در افراد مبتلا به عفونت‌های دستگاه تنفسی (respiratory tract infections; RTIs)، از جمله گلودرد، عفونت گوش میانی، سرفه (برونشیت)، و سرماخوردگی می‌شود یا خیر؟
پیشینه
مصرف بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها خطر عوارض جانبی را افزایش داده و منجر به افزایش هزینه‌های بخش مراقبت سلامت و افزایش مقاومت ضدباکتریایی می‌شود. یک استراتژی برای کاهش مصرف غیرضروری آنتی‌بیوتیک، مصرف آن همراه با ارائه مشاوره برای به تاخیر انداختن تهیه و مصرف آن توسط بیمار است. پزشک معالج ارزیابی می‌کند که مصرف فوری آنتی‌بیوتیک‌ها لزومی ندارد، و انتظار دارند تا نشانه‌های بیماری بدون مصرف آنتی‌بیوتیک برطرف شوند.
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که مصرف تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها را با مصرف فوری یا عدم مصرف آنها در درمان عفونت‌های دستگاه تنفسی، بدون توجه به اینکه تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها اندیکاسیون دارند یا خیر، مقایسه کردند. همچنین به بررسی استفاده از آنتی‌بیوتیک، رضایت بیمار، مقاومت آنتی‌بیوتیکی، نرخ نیاز به ویزیت مجدد، و استفاده از درمان‌های مکمل پرداختیم. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2007 منتشر شده و پیش از این در سال‌های 2010، 2013 و 2017 به‌روز شد.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا 20 آگوست 2022 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 12 کارآزمایی را با مجموع 3968 شرکت‌کننده وارد کردیم، که داده‌های 3750 مورد برای ارزیابی استراتژی‌های مصرف آنتی‌بیوتیک در افراد مبتلا به انواع عفونت‌های دستگاه تنفسی در دسترس بود. یازده مورد از این مطالعات استراتژی‌های مصرف تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها را در مقابل مصرف فوری آنها مقایسه کردند. پنج مطالعه، به مقایسه تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها با عدم مصرف آنها پرداختند. از 12 مطالعه، شش مورد شامل فقط کودکان (1569 شرکت‌کننده)، دو مورد شامل فقط بزرگسالان (589 شرکت‌کننده)، و چهار مورد شامل کودکان و بزرگسالان (1596 شرکت‌کننده) بودند. مطالعه جدید موجود در این به‌روزرسانی، 448 شرکت‌کننده را وارد کرد، و پس از اعمال معیارهای خروج، 436 نفر آنالیز شدند.
منابع حمایت مالی مطالعه
دو مطالعه توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند، دو مطالعه منابع مالی خود را توصیف نکردند، و هشت مطالعه باقی‌مانده توسط موسسات دولتی یا کالج‌های تخصصی تامین مالی شدند.
نتایج کلیدی
میزان استفاده از آنتی‌بیوتیک در گروه مصرف فوری بیشترین مقدار (93%) را داشت و به دنبال آن، استراتژی‌های تاخیری (29%)، و عدم مصرف (13%) آنها جای گرفتند.
رضایت بیماران برای افرادی که مصرف تاخیری (88% رضایت) آنتی‌بیوتیک‌ها را در مقایسه با مصرف فوری (90% رضایت) آنها امتحان کردند، مشابه بود، اما بیشتر از عدم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها (86% در مقابل 81% رضایت) گزارش شد.
هیچ تفاوتی میان مصرف فوری ، تاخیری و عدم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها برای بسیاری از نشانه‌ها از جمله تب، درد، احساس ناخوشی، سرفه، و آبریزش از بینی وجود نداشت. تنها تفاوت‌های دیده شده، کوچک بوده و به نفع مصرف فوری آنتی‌بیوتیک‌ها برای برطرف کردن نشانه‌های درد، تب، و آبریزش از بینی برای گلودرد؛ و درد و احساس ناخوشی برای عفونت گوش میانی بودند. در مقایسه با عدم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، تاخیر در مصرف آنها منجر به کاهش اندکی در مدت زمان تداوم و پایداری درد، تب، و سرفه مداوم در افراد مبتلا به سرماخوردگی شد. تفاوتی اندک در عوارض جانبی ناشی از مصرف آنتی‌بیوتیک وجود داشت، و هیچ تفاوت معنی‌داری در عوارض دیده نشد.
در ماه اول پس از ویزیت اولیه، دو مطالعه نشان دادند که شرکت‌کنندگان در گروه‌های مصرف تاخیری یا فوری آنتی‌بیوتیک، به احتمال زیاد برای ملاقات با پزشک باز نمی‌گردند. با کنار گذاشتن اطلاعات ماه اول، یک مطالعه دریافت که 12 ماه پس از مصرف تاخیری یا فوری آنتی‌بیوتیک، شرکت‌کنندگان برای ملاقات دوباره پزشک، به دلیل ابتلا به مورد دیگری از عفونت تنفسی به احتمال زیاد مراجعه نکردند، و مطالعه دیگر دریافت که اگر شرکت‌کنندگان استراتژی مصرف فوری را در مقایسه با تاخیری دنبال کنند، بیشتر احتمال دارد در 12 ماه آینده برای ملاقات دوباره پزشک مراجعه کنند.
دو مطالعه شامل کودکان مبتلا به اوتیت مدیای حاد، استفاده از داروهای دیگر را در گروه‌های آنتی‌بیوتیک تاخیری و فوری گزارش کردند. در یک مطالعه، هیچ تفاوتی در استفاده از ایبوپروفن، پاراستامول، و قطره‌های گوش وجود نداشت. در مطالعه دیگر، قاشق‌های کمتری از پاراستامول در گروه مصرف فوری آنتی‌بیوتیک در مقایسه با گروه مصرف تاخیری آنتی‌بیوتیک در روز دوم و سوم پس از مراجعه اولیه کودک، مورد استفاده قرار گرفت. هیچ مطالعه وارد شده‌ای به بررسی داروهای گیاهی یا دیگر اشکال داروهای مکمل نپرداخت.
هیچ یک از مطالعات واردشده مقاومت آنتی‌بیوتیکی را ارزیابی نکردند.
قطعیت شواهد
به دلیل نگرانی از اینکه افراد در مطالعات به‌طور تصادفی در گروه‌های مختلف درمانی قرار نگرفته باشند، اعتماد ما به شواهد در سطح متوسط است. این بدان معنی است که تفاوت میان گروه‌ها می‌تواند به دلیل تفاوت بین افراد باشد نه خود درمان. همچنین این امر امکان‌پذیر است که افراد حاضر در این مطالعات از نوع درمانی که دریافت کردند، آگاه بوده باشند. همه مطالعات اطلاعاتی را درباره تمام مواردی که در جست‌و‌جوی آنها بودیم، ارائه نکردند.
هنگامی که پزشکان احساس می‌کنند مصرف فوری آنتی‌بیوتیک‌ها الزامی نیست و خطری را متوجه بیمار نمی‌کند، توصیه به عدم مصرف آنها می‌کنند، اما به بیماران گفته می‌شود اگر نشانه‌ها برطرف نشدند، مجددا برای مشاوره بازگردند. این توصیه، به جای تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک، منجر به استفاده کمتر از آنتی‌بیوتیک خواهد شد. استفاده از استراتژی تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با استفاده فوری از آنها، همچنان منجر به کاهش قابل توجهی در استفاده از آنها می‌شود.
برای بسیاری از پیامدهای بالینی، هیچ تفاوتی میان راهبردهای مصرف آنتی‌بیوتیک وجود نداشت. نشانه‌های اوتیت مدیای حاد و گلودرد با مصرف فوری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با مصرف تاخیری آنها، به میزان متوسطی بهبود یافت. هیچ تفاوتی در نرخ عوارض دیده نشد. به تاخیر انداختن مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با مصرف فوری آنها، منجر به ایجاد سطوح قابل توجه تفاوت در رضایت بیمار نشد (86% در مقابل 91%؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها نسبت به عدم مصرف آنها، برتری داشت (87% در مقابل 82%). آنتی‌بیوتیک‌های تاخیری در مقایسه با آنتی‌بیوتیک‌های فوری ، به نرخ‌های پائین‌تری از مصرف آنتی‌بیوتیک (30% در برابر 93%) دست یافتند (شواهد با کیفیت متوسط). استراتژی عدم مصرف آنتی‌بیوتیک، در مقایسه با به تاخیر انداختن مصرف آن، منجر به کاهش بیشتری در استفاده از آنتی‌بیوتیک شد (13% در مقابل 27%).
مصرف تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به عفونت حاد تنفسی در مقایسه با مصرف فوری آنها منجر به کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک شد، اما تفاوتی را نسبت به عدم مصرف آنها از نظر کنترل نشانه‌ها و عوارض بیماری نشان نداد. اگر پزشکان احساس کنند عدم مصرف فوری آنتی‌بیوتیک‌ها برای افراد مبتلا به RTIها بی‌خطر است، عدم مصرف آنها همراه با توصیه به بازگشت بیمار، در صورتی که نشانه‌ها برطرف نشده باشد، به احتمال زیاد منجر به استفاده حداقلی از آنتی‌بیوتیک می‌شود، در حالی که رضایت بیمار و پیامدهای بالینی، مشابه با استراتژی تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها است. در جایی که پزشکان به استراتژی عدم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها اطمینان ندارند، استراتژی مصرف تاخیری آنتی‌بیوتیک به جای مصرف فوری آنها، ممکن است یک توافق قابل قبول برای کاهش قابل توجه استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های غیرضروری در درمان RTIها، و در نتیجه کاهش مقاومت آنتی‌بیوتیکی باشد، در حالی که ایمنی بیمار و سطوح رضایت بیمار نیز حفظ می‌شوند.
تحقیقات بیشتر در مورد استراتژی‌های مصرف آنتی‌بیوتیک برای RTIs ممکن است به بهترین وجه بر شناسایی گروه‌های بیماران در معرض خطر بالای عوارض بیماری، تقویت ارتباط پزشکان با بیماران برای حفظ رضایت، راه‌های افزایش اعتماد پزشکان به مصرف نکردن آنتی‌بیوتیک‌ها برای RTIs، و اقدامات سیاستی متمرکز شود. کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک‌های غیر ضروری برای RTIs.
امروزه نگرانی‌هایی در مورد مصرف آنتی‌بیوتیک برای عفونت‌های دستگاه تنفسی (respiratory tract infections; RTIs)، از نظر عوارض جانبی، هزینه، و مقاومت آنتی‌بیوتیکی وجود دارد. یک استراتژی پیشنهادی برای کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک، ارائه نسخه به بیمار است، اما به وی توصیه می‌شود استفاده از آنتی‌بیوتیک با تاخیر انجام شود، با این امید که نشانه‌های بیماری، زودتر از مصرف دارو برطرف شوند. این یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2007 منتشر، و در سال 2010، 2013 و 2017 به‌روز شد.
ارزیابی تاثیرات مداخله بر طول مدت و/یا شدت پیامدهای بالینی (درد، ضعف، تب، سرفه و آبریزش از بینی یا رینوره (rhinorrhoea))، مصرف آنتی‌بیوتیک، مقاومت آنتی‌بیوتیکی و رضایت بیمار از توصیه به مصرف تاخیری آنتی‌بیوتیک در درمان عفونت‌های دستگاه تنفسی.
از می 2017 تا 20 آگوست 2022، این یک مرور سیستماتیک پویا (living systematic review) با جست‌وجوهای ماهانه در پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و Web of Science بود. همچنین پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov را در 20 آگوست 2022 جست‌وجو کردیم. به دلیل فراوانی شواهدی که از یافته‌های کلیدی این مرور حمایت می‌کنند، از 21 آگوست 2022 دیگر یک مرور سیستماتیک پویا نبوده است.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که شامل شرکت‌کنندگانی از تمامی سنین و مبتلا به RTI بوده، و در آنها مصرف تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها با مصرف فوری یا عدم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها مقایسه شدند. تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک را به صورت توصیه به تاخیر در تهیه نسخه حاوی آنتی‌بیوتیک تا حداقل 48 ساعت تعریف کردیم. تمام RTIها را صرف‌نظر از اینکه مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها برای آنها توصیه شد یا خیر، در نظر گرفتیم.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) کاکرین استفاده کردیم.
برای این به‌روزرسانی 2022، یک کارآزمایی جدید را اضافه کردیم که 448 کودک (436 مورد آنالیز شدند) مبتلا به RTI حاد بدون عارضه را وارد کرد. به‌طور کلی، این مرور شامل 12 مطالعه با مجموع 3968 شرکت‌کننده است، که داده‌های 3750 مورد برای آنالیز در دسترس هستند. این 12 مطالعه شامل RTIهای حاد از جمله اوتیت مدیای حاد (سه مطالعه)، فارنژیت استرپتوکوکی (سه مطالعه)، سرفه (دو مطالعه)، گلودرد (یک مطالعه)، سرماخوردگی (یک مطالعه)، و انواع RTI (دو مطالعه) بودند. شش مطالعه فقط کودکان، دو مطالعه فقط بزرگسالان و چهار مطالعه هم بزرگسالان و هم کودکان را وارد کردند. شش مطالعه در مراکز مراقبت‌های اولیه، چهار مطالعه در کلینیک‌های کودکان و دو مطالعه در بخش‌های اورژانس انجام شدند.
مطالعات به خوبی گزارش شده، و به نظر می‌رسید قطعیت شواهد آنها در سطح متوسط قرار داشت. روش تصادفی‌سازی در دو کارآزمایی به اندازه کافی شرح داده نشد. چهار کارآزمایی ارزیابان پیامدها را کورسازی کرده، و سه مطالعه کورسازی شرکت‌کنندگان و پزشکان را انجام دادند. متاآنالیزهایی را برای درد، ضعف، تب، عوارض جانبی، مصرف آنتی‌بیوتیک و رضایت بیمار انجام دادیم.
سرفه (چهار مطالعه) : در هیچ یک از چهار مطالعه، هیچ تفاوتی را میان مصرف تاخیری ، فوری و عدم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها برای پیامدهای بالینی پیدا نکردیم.
گلودرد (شش مطالعه) : برای پیامد تب همراه با گلودرد، چهار مورد از شش مطالعه، مصرف فوری آنتی‌بیوتیک را ترجیح دادند، و دو مطالعه هیچ تفاوتی را پیدا نکردند. برای پیامد درد ناشی از گلودرد، نتایج دو مطالعه به نفع مصرف فوری آنتی‌بیوتیک‌ها بوده، و چهار مطالعه هیچ تفاوتی را نشان ندادند. دو مطالعه مصرف تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها را با عدم مصرف آنها برای گلودرد مقایسه کردند، و هیچ تفاوتی را در پیامدهای بالینی نیافتند.
اوتیت میانی حاد (چهار مطالعه) : دو مطالعه مصرف فوری آنتی‌بیوتیک‌ها را با مصرف تاخیری آنها مقایسه کردند - یک مطالعه تفاوتی برای تب پیدا نکرد، و دیگری مصرف فوری آنتی‌بیوتیک را برای تسکین شدت درد و ضعف در روز 3 ترجیح داد. دو مطالعه عدم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را با تاخیر در مصرف آنها مقایسه کردند: یک مطالعه تفاوتی را از نظر شدت درد و تب در روز 3 نشان نداد، و دیگری تفاوتی را برای تعداد کودکان مبتلا به تب در روز 3 مشاهده نکرد.
سرماخوردگی (دو مطالعه) : هیچ یک از این مطالعات تفاوتی را برای پیامدهای بالینی میان گروه‌های مصرف تاخیری و فوری آنتی‌بیوتیک پیدا نکردند. یک مطالعه نشان داد که تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها احتمالا از نظر مدت زمان درد، تب و سرفه نسبت به عدم مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها برتری دارند (شواهد با قطعیت متوسط).
عوارض جانبی : تفاوتی برای عوارض جانبی وجود نداشت یا نتایج ممکن است به نفع مصرف تاخیری آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با مصرف فوری آنها و بدون تفاوت معنی‌دار در نرخ عوارض (شواهد با قطعیت پائین) بوده باشد.
مصرف آنتی‌بیوتیک : مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها با تاخیر احتمالا منجر به کاهش مصرف آنتی‌بیوتیک در مقایسه با مصرف فوری آنها شد (نسبت شانس (OR): 0.03؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.07؛ 8 مطالعه، 2257 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، مصرف تاخیری آنتی‌بیوتیک در مقایسه با عدم مصرف آنها، بیشتر احتمال داشت که منجر به مصرف آنتی‌بیوتیک شود (OR: 2.52؛ 95% CI؛ 1.69 تا 3.75؛ 5 مطالعه، 1529 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
رضایت بیمار : رضایت بیمار احتمالا به نفع تاخیر در مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها در مقایسه با عدم مصرف آنها است (OR: 1.45؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.96؛ 5 مطالعه، 1523 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). احتمالا هیچ تفاوتی در رضایت بیمار میان مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها با تاخیر و مصرف فوری آنها وجود نداشت (OR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.29؛ 7 مطالعه، 1927 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ یک از مطالعات مقاومت آنتی‌بیوتیکی را ارزیابی نکرد. نرخ نیاز به ویزیت مجدد و استفاده از داروهای جایگزین برای استراتژی‌های مصرف تاخیری، فوری و عدم مصرف آنتی‌بیوتیک مشابه بود. در یکی از چهار مطالعه که استفاده از داروهای جایگزین را گزارش کردند، پاراستامول کمتری در گروه مصرف فوری در مقایسه با گروه مصرف تاخیری استفاده شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.