مداخلات برای کراتوز آکتینیک (actinic keratoses)

کراتوز آکتینیک یک بیماری پوستی ناشی از قرار گرفتن طولانی‌مدت در معرض آفتاب است. پوست آسیب‌دیده، نقاط کوچک، قرمز، خشن، پوسته‌پوسته شده و مسطح را نشان می‌دهند که کراتوزها یا ضایعات آکتینیک نامیده شده و به‌صورت پچ‌هایی روی پوست خشک احساس می‌شوند. علائمی مانند خونریزی و درد می‌توانند با کراتوزهای آکتینیک همراه باشند. علاوه بر این، اگر کراتوزهای آکتینیک بدون درمان رها شوند، پتانسیل تبدیل شدن را به سرطان پوست دارند. دلایل درمان ممکن است شامل زیبایی ظاهری، تسکین علائم، یا پیشگیری از سرطان پوست باشد. درمان می‌تواند یا روی ضایعات منفرد یا روی نواحی بزرگ‌تر پوست که در آن چندین ضایعه قابل مشاهده و چند ضایعه کمتر قابل مشاهده وجود دارد، اعمال شود (درمان هدایت‌شده به سمت منطقه (field-directed treatment)).

این مرور سیستماتیک نتایج حاصل از 83 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده بالینی را با مجموع 10036 شرکت‌کننده با تشخیص کراتوز آکتینیک که 24 درمان را مورد ارزیابی قرار دادند، وارد کرد. ما 18 کرم یا ژل موضعی را که توسط شرکت‌کنندگان روی یک ناحیه از پوست مورد استفاده قرار گرفتند، وارد کردیم: ژل آداپالن (adapalene gel)، آرتینوئید متیل سولفون (aretinoid methyl sulfone) (Ro 14-9706)، اولئوژل با پایه بتولین (betulin-based oleogel)، کلسیپوتریول (calcipotriol) (ویتامین D)، کلشی‌سین (colchicine)، دیکلوفناک (diclofenac)، 2- (دی فلوئورومتیل) - دی‌ال - اورنیتین (DFMO؛ 2-(difluoromethyl)-dl-ornithine)، 5-فلوروراسیل (fluorouracil-5)، بتا-1، D-3 گلوکان، ایمیکوییمود (imiquimod)،اینگنول مبوتات (PEP005) (ingenol mebutate)، ایزوترتینویین (isotretinoin)، مازوپروکول (masoprocol)، نیکوتینامید (nicotinamide)،رسیکوییمود (resiquimod)، کرم ضد آفتاب، DL-α- توکوفرول (DL-α-tocopherol) (ویتامین E)، و ترتینویین (tretinoin). یک درمان، اترتینات (etretinate)، به‌صورت خوراکی مصرف شد. پرسنل بالینی، دو درمان مکانیکی (دی‌اکسید کربن و لایه‌برداری با لیزر Er:YAG را روی یک ناحیه از پوست، و سه درمان شیمیایی زیر را تجویز کردند: کرایوتراپی (cryotherapy) روی ضایعات منفرد، فوتودینامیک تراپی (photodynamic) روی ضایعات منفرد یا روی یک ناحیه از پوست، و لایه‌برداری با اسید تری‌کلرواستیک (trichloroacetic acid) روی یک ناحیه از پوست.

اثرات بالینی ناشی از درمان کراتوز آکتینیک، از مطالعه‌ای به مطالعه دیگر به‌طور متفاوت از هم گزارش شدند. علیرغم این تناقض، می‌توان نتیجه گرفت که چندین گزینه درمانی خوب برای درمان کراتوز آکتینیک وجود دارد. کراتوز آکتینیک با استفاده از کرایوتراپی، دیکلوفناک، 5-فلوئوروراسیل، ایمیکوییمود، اینگنول مبوتات، فتودینامیک تراپی، لایه‌برداری ظریف پوست، و لایه‌برداری با اسید تری‌کلرواستیک با موفقیت درمان شد. به‌طور کلی، این درمان‌های مختلف به یک اندازه موثر بودند. التهاب پوستی با برخی از این درمان‌ها، مانند دیکلوفناک و 5-فلوروراسیل مرتبط بود، اما سایر عوارض جانبی چندان شایع نبودند. زیبایی ظاهری نهایی از یک درمان به درمان دیگر متفاوت است. درمان ایمیکوییمود و فتودینامیک تراپی، منجر به زیبایی ظاهری بهتری نسبت به درمان با کرایوتراپی و 5-فلوروراسیل شد.

درمان با فتودینامیک تراپی، نتایج درمانی و زیبایی بهتری نسبت به کرایوتراپی برای ضایعات منفرد به همراه داشت. برای درمان‌های هدایت شده به سمت بافت ( field-directed treatment)، دیکلوفناک، 5-فلوروراسیل، ایمیکوییمود، و اینگنول مبوتات، گزینه‌های خوبی هستند اما عوارض جانبی و نتایج زیبایی مختلفی دارند. بنابراین، انتخاب گزینه درمانی برای کراتوز آکتینیک به تعداد ضایعات، نتایج مورد نظر فرد، و تحمل‌پذیری درمان بستگی دارد.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

به نظر می‌رسد که برای ضایعات منفرد، فتودینامیک تراپی موثرتر است و پیامد زیبایی بهتری نسبت به کرایوتراپی دارد. برای درمان‌های هدایت‌شده به سمت بافت، دیکلوفناک، 5-فلوروراسیل، ایمیکوییمود، و اینگنول مبوتات اثربخشی مشابهی دارند، اما ارتباط آنها با عوارض جانبی و پیامدهای زیبایی متفاوت است. برای تعیین بهترین رویکرد درمانی، انجام مقایسه‌های مستقیم‌تری بین این درمان‌ها مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

کراتوز آکتینیک (actinic keratoses) یک بیماری پوستی ناشی از قرار گرفتن طولانی‌مدت در معرض آفتاب است، و ضایعات آنها پتانسیل تبدیل شدن را به کارسینومای سلول سنگفرشی (squamous cell carcinoma) دارد. درمان‌های کراتوز آکتینیک به دلایل زیبایی، برای تسکین علائم مرتبط، یا برای پیشگیری از ابتلا به سرطان پوست، استفاده می‌شوند. ضایعات قابل تشخیص اغلب با تغییر پوست اطراف (زمینه) همراه است که ممکن است در آن ضایعات تحت بالینی وجود داشته باشد. مداخلات موجود برای درمان کراتوز آکتینیک عبارتند از درمان‌های مبتنی بر ضایعه منفرد (به عنوان مثال کرایوتراپی) یا هدایت شده به سمت بافت (به عنوان مثال درمان‌های موضعی). این مداخلات ممکن است از لحاظ اثربخشی، ایمنی، و پیامدهای زیبایی متفاوت باشند.

اهداف: 

ارزیابی اثرات مداخلات موضعی، خوراکی، مکانیکی، و شیمیایی برای کراتوز آکتینیک.

راهبرد جست‌وجو: 

ما پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را تا مارچ 2011 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL در کتابخانه کاکرین، MEDLINE (از سال 2005)، EMBASE (از سال 2010)، و LILACS (از سال 1982). ما همچنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها، مجموعه مقالات کنفرانس، و منابع علمی منتشرنشده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (RCTs؛ randomised controlled trials) که به مقایسه درمان کراتوز آکتینیک با دارونما (placebo)، حامل (vehicle)، یا درمان فعال دیگر پرداختند.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

حداقل دو نویسنده به‌طور مستقل از هم داده‌ها را که شامل عوارض جانبی بود، خلاصه کرده و کیفیت شواهد را ارزیابی کردند. ما متاآناليز (meta-analysis) را انجام دادیم تا وزن یک اثر درمانی را در میان کارآزمایی‌ها محاسبه کنیم، و نتایج را به صورت خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای دوتایی (به عنوان مثال، میزان پاک‌شدگی کامل شرکت‌کننده) و میانگین تفاوت (MD) و 95% CI آن را برای پیامدهای پیوسته (به عنوان مثال، میانگین کاهش در تعداد ضایعات) بیان کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 83 RCT را با مجموع 10036 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. RCTها 18 درمان موضعی، 1 درمان خوراکی، 2 مداخله مکانیکی، و 3 مداخله شیمیایی، از جمله فتودینامیک تراپی (PDT) را وارد کردند. بسیاری از مطالعات فاقد توصیف برخی از جزئیات روش‌شناسی، مانند تولید توالی تصادفی یا پنهان‌سازی تخصیص بودند، و نیمی از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری (bias) گزارش‌دهی قرار داشتند. مقایسه مطالعه، به دلیل پارامترهای متعدد استفاده شده برای گزارش پیامدهای اثربخشی و ایمنی، و همچنین محدودیت‌های آماری، دشوار بود. ما هیچ داده‌ای را در مورد کاهش احتمالی کارسینوم سلول سنگفرشی نیافتیم.

پیامد اولیه «پاک‌شدن کامل شرکت‌کننده»، به‌طور قابل توجهی به نفع چهار درمان هدایت شده به سمت بافت در مقایسه با حامل یا دارونما بود: دیکلوفناک 3% در هیالورونیک اسید 2.5% (RR: 2.46؛ 95% CI؛ 1.66 تا 3.66؛ 3 مطالعه با 420 شرکت‏‌کننده)، 5-فلوروراسیل 0.5% (RR: 8.86؛ 95% CI؛ 3.67 تا 21.44؛ 3 مطالعه با 522 شرکت‏‌کننده)، ایمیکوییمود 5% (RR: 7.70؛ 95% CI؛ 4.63 تا 12.79؛ 9 مطالعه با 1871 شرکت‏‌کننده)، و اینگنول مبوتات 0.025% تا 0.05% (RR: 4.50؛ 95% CI؛ 2.61 تا 7.74؛ 2 مطالعه با 456 شرکت‏‌کننده).

همچنین درمان ضایعات منفرد با فتودینامیک تراپی (PDT) در مقایسه با PDT ساختگی با مواد حساس‌کننده به نور زیر، به‌طور قابل‌توجهی به نفع PDT بود: آمینولوولینیک اسید (ALA؛ aminolevulinic acid) (نور آبی: RR: 6.22؛ 95% CI؛ 2.88 تا 13.4؛ 1 مطالعه با 243 شرکت‏‌کننده، آمینولوولینیک اسید (ALA) (نور قرمز: RR: 5.94؛ 95% CI؛ 3.35 تا 10.54؛ 3 مطالعه با 422 شرکت‏‌کننده)، و متیل آمینولوولینات (methyl aminolevulinate; MAL) (نور قرمز: RR؛ 4.46؛ 95% CI؛ 3.17 تا 6.28؛ 5 مطالعه با 482 شرکت‏‌کننده). ALA-PDT نیز به‌طور قابل توجهی در مقایسه با کرایوتراپی مفید بود (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.64).

خطرات مقایسه‌ای مرتبط از لحاظ تعداد شرکت‏‌کنندگانی که به‌طور کامل از ضایعات پاک شدند، به ازای هر 1000 نفر به شرح زیر بود: 313 نفر با دیکلوفناک 3% در مقایسه با 127 نفر با هیالورونیک اسید 2.5%؛ 136 نفر با 5-فلوروراسیل 0.5% در مقایسه با 15 نفر با دارونما؛ 371 نفر با ایمیکوییمود 5% در مقایسه با 48 نفر با دارونما؛ 331 نفر با اینگنول مبوتات در مقایسه با 73 نفر با دارونما؛ 527 تا 656 نفر با درمان ALA/MAL-PDT در مقایسه با 89 تا 147 نفر با PDT ساختگی؛ و 580 نفر با ALA-PDT در مقایسه با 443 نفر با کرایوتراپی.

اثربخشی 5-فلوروراسیل 5% با دارونما مقایسه نشد، اما با ایمیکوییمود 5% قابل مقایسه بود (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 0.41 تا 8.33).

تعداد قابل‌توجهی از شرکت‏‌کنندگان به دلیل عوارض جانبی از مطالعه خارج شدند که 144 شرکت‌کننده از 1000 فرد مصرف‌کننده دیکلوفناک 3% و هیالورونیک اسید 2.5% دچار عوارض شدند، در مقابل، 40 شرکت‌کننده از 1000 فرد مصرف‌کننده هیالورونیک اسید 2.5% به‌تنهایی، و 56 شرکت‌کننده از 1000 فرد مصرف‌کننده ایمیکوییمود 5% در مقایسه با 21 شرکت‌کننده از 1000 فرد مصرف‌کننده دارونما دچار عوارض شدند.

بر اساس ارزیابی محقق و شرکت‌کننده، درمان با ایمیکوییمود و فتودینامیک تراپی منجر به پیامدهای زیبایی بهتری نسبت به کرایوتراپی و 5-فلوروراسیل می‌شوند.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save