درمان اجباری مدنی و غیر-داوطلبانه در بیماران سرپایی برای افراد مبتلا به اختلالات شدید روانی

پیشینه

بسیاری از کشورها از درمان اجباری مدنی (compulsory community treatment; CCT) برای افراد دارای مشکلات شدید در سلامت روان استفاده می‌کنند، از جمله استرالیا، کانادا، اسرائیل، نیوزیلند، انگلستان، و ایالات متحده امریکا. حامیان این رویکرد پیشنهاد می‌کنند که CCT به دلیل تغییر مراقبت مدنی برای افراد مبتلا به بیماری‌های شدید روانی ضروری است و این که درمان اجباری فرد در جامعه، در مقایسه با اینکه آنها را در معرض پذیرش‌های مکرر در بیمارستان قرار دهیم، محدودیت کمتری دارد. آنها هم‌چنین بحث می‌کنند که این روش‌ها در ایجاد ثبات در زندگی افراد مبتلا به بیماری‌های شدید روانی موثر است. مخالفان CCT می‌ترسند که درمان و حمایت با تاکید بیشتر بر کنترل، خویشتن‌داری و تهدید جایگزین خواهند شد. هم‌چنین این ترس وجود دارد که CCT روابط بین متخصصان مراقبت سلامت و بیماران را تحت تاثیر قرار داده، منجر به احساس عدم اعتماد و کنترل می‌شود، که ممکن است افراد مبتلا به بیماری‌های شدید روانی را از خدمات مراقبتی دور سازد.

با توجه به استفاده گسترده از چنین قدرت‌هایی، که افراد را وادار به پیگیری خدمات سلامت روان می‌کند و حین زندگی در جامعه تحت درمان قرار می‌گیرند، ارزیابی مزایا، اثربخشی یا خطرات احتمالی درمان اجباری مهم است.

جست‌وجوها

این مرور بر اساس جست‌وجوهای انجام شده در سال‌های 2012 و 2013 می‌باشد، و در سال 2016 به‌روز شده است.

ویژگی‌های مطالعه

در حال حاضر این مرور سه کارآزمایی را با 749 نفر وارد کرده است، پیگیری در یک مطالعه 36 ماه طول کشید. دو کارآزمایی از این کارآزمایی‌ها اشکال CCT را در برابر مراقبت استاندارد یا مراقبت داوطلبانه مقایسه کردند و کارآزمایی سوم شکلی از CCT را به نام «دستور درمان مدنی» برای ترخیص با نظارت مقایسه کرد.

نتایج

نتایج به دست آمده از این کارآزمایی‌ها نشان داد که احتمال زیادی وجود نداشت که CCT کلی منجر به استفاده بهتر از خدمات، عملکرد اجتماعی، وضعیت روحی یا کیفیت زندگی در مقایسه با مراقبت «داوطلبانه» استاندارد شود. افرادی که در کارآزمایی CCT دریافت کردند، کمتر احتمال داشت که قربانی جرم خشونت‌آمیز یا غیر-خشونت‌آمیز شوند. دوره‌های کوتاه‌مدت ترک مشروط ممکن است در درمان اجباری مدنی موثر (یا غیر-موثر) باشد.

نتیجه‌گیری‌ها

اطلاعات بسیار محدودی در دسترس بود، تمام نتایج بر اساس سه کارآزمایی نسبتا کوچک با کیفیت پائین تا متوسط بودند، این موضوع نتیجه‌گیری را در این زمینه دشوار می‌کند، بنابراین انجام پژوهش بیشتری در رابطه با تاثیرات انواع مختلف CCT بسیار مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

داده‌های این مرور نشان می‌دهد که CCT منجر به هیچ تفاوت واضحی در استفاده از خدمات، عملکرد اجتماعی یا کیفیت زندگی در مقایسه با مراقبت داوطلبانه یا ترخیص با نظارت کوتاه ندارد. با این حال، افراد دریافت کننده CCT، کمتر احتمال داشت قربانی جرایم خشونت‌آمیز یا غیر-خشونت‌آمیز شوند. معلوم نیست که این مزیت به دلیل شدت درمان است یا ماهیت اجباری آن. دوره‌های کوتاه‌مدت ترک مشروط ممکن است به اندازه درمان اجباری رسمی در جامعه موثر (یا غیر-موثر) باشد. ارزیابی طیف گسترده‌ای از پیامدها باید هنگام مطرح کردن این قانون مورد توجه قرار گیرد. با این حال، نتیجه‌گیری‌ها بر اساس سه کارآزمایی نسبتا کوچک، با خطر بالا یا نامشخص سوگیری کورسازی، و شواهدی با کیفیت پائین تا متوسط استوار است. علاوه بر این، کارآزمایی‌های بالینی ممکن است به‌طور کامل مزایای بالقوه این مداخله پیچیده را منعکس نکنند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این موضوع که درمان اجباری مدنی (compulsory community treatment; CCT) برای افراد مبتلا به بیماری شدید روانی (severe mental illness; SMI) استفاده از خدمات سلامت را کاهش می‌دهد یا خیر، یا پیامد بالینی و عملکرد اجتماعی را بهبود می‌بخشد یا خیر، جای بحث دارد.

اهداف: 

بررسی اثربخشی درمان اجباری مدنی (CCT) برای افراد مبتلا به بیماری شدید روانی (SMI).

روش‌های جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مطالعه محور گروه اسکیزوفرنی در کاکرین (2003، 2008، 2012، 8 نوامبر 2013، 3 جون 2016) را جست‌وجو کردیم. تمام منابع مطالعات شناسایی شده را به دست آوردیم و در صورت لزوم با نویسندگان تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

تمام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل‌ شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) مرتبطی که به مقایسه CCT با مراقبت استاندارد در افراد مبتلا به SMI (عمدتا اختلالات اسکیزوفرنی و شبه-اسکیزوفرنی، اختلال دو-قطبی، یا افسردگی با ویژگی‌های سایکوتیک) پرداختند. مراقبت استاندارد می‌تواند یک درمان داوطلبانه به شکل گروهی یا شکل دیگری از CCT که از قبل موجود بوده باشد مانند نظارت بر ترخیص.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

نویسندگان به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، کیفیت آنها را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای ارزیابی خطر سوگیری (bias) از ابزار کاکرین استفاده کردیم. برای پیامدهای باینری، ما خطر نسبی (RR) اثر-ثابت، 95% فاصله اطمینان (95% CI) آن، و در جایی که امکان‌پذیر بود، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) را محاسبه کردیم. برای پیامدهای پیوسته، تفاوت میانگین (MD) اثر-ثابت و 95% CI آن را محاسبه کردیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ایجاد جداول «خلاصه یافته‌ها» برای پیامدهای کلیدی استفاده کردیم و خطر سوگیری این یافته‌ها را ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

این مرور سه مطالعه را وارد کرد (749 = n). دو مطالعه در آمریکا و یک مطالعه در انگلستان انجام شد. مطالعه انجام شده در انگلستان دارای حداقل سوگیری بود، سه معیار را از هفت معیار ابزار ارزیابی خطر سوگیری کاکرین داشت. دو مطالعه دیگر فقط یک معیار را داشتند، اکثر آنها دارای خطر نامشخص رتبه‌بندی شدند.

دو کارآزمایی انجام شده در ایالات متحده آمریکا (416 = n) به مقایسه تعهد مراجعه سرپایی به دستور دادگاه (OPC) با درمان گروهی کاملا داوطلبانه پرداختند. تفاوت معنی‌داری بین OPC و درمان داوطلبانه طی 11 تا 12 ماه در هیچ کدام از شاخص‌های خدمات اصلی سلامت یا پیامدهای سطح شرکت‌کننده وجود نداشت: استفاده از خدمات - پذیرش در بیمارستان (2 RCT؛ 416 = n؛ RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.21؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ استفاده از خدمات - پایبندی به درمان (2 RCT؛ 416 = n؛ RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.19؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ عملکرد اجتماعی - حداقل یکبار دستگیری (2 RCT؛ 416 = n؛ RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.52؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ عملکرد اجتماعی - بی‌خانمانی (2 RCT؛ 416 = n؛ RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.15؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ یا رضایت از مراقبت - اجبار درک شده (2 RCT؛ 416 = n؛ RR: 1.36؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.89؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، یک کارآزمایی نشان داد که خطر قربانی شدن در گروه OPC کاهش یافت (1 RCT؛ 264 = n؛ RR: 0.50؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.80؛ شواهد با کیفیت پائین).

RCT دیگر به مقایسه دستورالعمل‌های درمان گروهی (CTO) با شدت کمتر و مختصرتر نظارت بر ترخیص (بخش 17) در انگلستان پرداخت. این مطالعه هیچ تفاوتی را بین دو گروه از نظر پیامدهای خدمات اصلی سلامت از جمله پذیرش در بیمارستان به مدت 12 ماه (1 RCT؛ 333 = n؛ RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.32؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا هر یک از پیامدهای سطح شرکت‌کنندگان نیافت. عدم وجود تفاوت بین دو گروه در 36 ماه پیگیری ادامه داشت.

ترکیب نتایج هر سه کارآزمایی، این نتایج را تغییر نداد. به عنوان مثال، شرکت‌کنندگان با هر شکل CCT نسبت به شرکت‌کنندگان در گروه‌های کنترل، درمان کاملا داوطلبانه یا با توجه به ترخیص با نظارت متناوب، احتمال کمتری برای پذیرش مجدد نداشتند (3 RCT؛ 749 = n؛ RR برای پذیرش در بیمارستان به مدت 12 ماه: 0.98؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.16؛ شواهد با کیفیت متوسط). از لحاظ NNTB؛ 142 دستور برای پیشگیری از پذیرش مجدد را خواهد گرفت. تفاوت واضحی بین گروه‌ها برای اجبار درک شده در 12 ماه وجود نداشت (3 RCT؛ 645 = n؛ RR: 1.30؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.71؛ شواهد با کیفیت متوسط).

هیچ داده‌ای در مورد عوارض جانبی وجود نداشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری