سوال مطالعه مروری
برای افرادی که جراحی روی شکم و لگن دارند، آیا ادامه تزریق رقیق کننده‌های خونی پس از ترخیص از بیمارستان، احتمال تشکیل لخته خونی را در اندام‌های تحتانی یا ریه‌ها، در مقایسه با درمان معمول در بیمارستان، کاهش می‌دهد؟
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
عوارض تشکیل لخته خونی بسته به محل و شدت لخته، می‌توانند از بدون نشانه تا به‌طور بالقوه کشنده، متفاوت باشند. پس از آنکه بیمار پس از جراحی برای ترخیص از بیمارستان ایمن در نظر گرفته می‌شود، شواهد نشان می‌دهد که خطر تشکیل لخته خونی، هفته‌ها تا ماه‌ها پس از جراحی، همچنان وجود دارد. اگرچه برخی از دستورالعمل‌ها مصرف این داروها را توصیه می‌کنند، نه همه پزشکان ترخیص بیمار را پس از جراحی با دوره‌های طولانی تزریق رقیق کننده‌های خونی در منزل توصیه نمی‌کنند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
هفت مطالعه، در مجموع شامل 1728 بیمار پیدا شدند که به این سوال پرداختند. ادامه تزریق رقیق کننده‌های خونی پس از ترخیص از بیمارستان، خطر ایجاد لخته‌های خونی را در اندام‌ها و ریه‌ها کاهش داد. این مرور نشان داد که بروز کلی تشکیل لخته خونی، از 13.2% در صورت عدم استفاده از تزریق رقیق کننده‌های خونی پس از ترخیص، به 5.3% با تجویز تزریق رقیق کننده‌های خونی به مدت حداقل 14 روز پس از ترخیص در پیگیری 30 روز کاهش یافت. هم لخته‌های خونی علامت‌دار و هم بدون نشانه با استفاده طولانی-مدت از تزریق رقیق کننده‌های خونی در بیماران پس از جراحی، کاهش یافت. افزایش در عوارض خونریزی دهنده یا مرگ‌ومیر، که نگرانی‌های شایع هنگام استفاده از رقیق کننده‌های خون هستند، در بیماران تحت درمان طولانی-مدت با تزریق رقیق کننده‌های خونی مشاهده نشد.
این موضوع به چه معنا است؟
ادامه تزریق رقیق کننده‌های خونی به مدت حداقل 14 روز پس از جراحی شکم یا لگن، خطر بروز لخته‌های خونی را کاهش می‌دهد.
ترومبوپروفیلاکسی طولانی-مدت با LMWH در مقایسه با ترومبوپروفیلاکسی فقط در طول دوره بستری در بیمارستان، خطر ابتلا را به VTE، بدون افزایش در عوارض خونریزی دهنده یا مورتالیتی پس از جراحی ماژور شکمی یا لگن، به‌طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. این یافته همچنین فقط برای DVT، و برای هر دو DVT پروگزیمال و علامت‌دار صادق است. کیفیت شواهد در سطح متوسطی قرار دارد و حمایت نسبی را برای استفاده معمول از ترومبوپروفیلاکسی طولانی-مدت فراهم می‌کند. با توجه به ناهمگونی پائین بین مطالعات و شواهد سازگار و متوسط در مورد کاهش خطر ابتلا به VTE، یافته‌های ما نشان می‌دهد که انجام مطالعات بیشتر ممکن است به تصحیح درجه کاهش خطر کمک کند اما بعید است تاثیر قابل توجهی بر این یافته‌ها داشته باشد. این مرور به‌روز شده شواهد بیشتری را ارائه می‌دهد و از نتایج قبلی گزارش شده در مرور سال 2009 پشتیبانی می‌کند.
این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که اولین بار در سال 2009 منتشر شد.
جراحی ماژور شکم و لگن خطر بالای ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) را به همراه دارد. اثربخشی ترومبوپروفیلاکسی با هپارين با وزن مولکولی پائين (low molecular weight heparin; LMWH) که در طول دوره بستری در بیمارستان تجویز می‌شود، به خوبی اثبات شده، اما مدت زمان مطلوب پروفیلاکسی بعد از جراحی همچنان مورد بحث است. برخی از مطالعات نشان می‌دهند که طولانی شدن پروفیلاکسی تا 28 روز پس از جراحی، به نفع بیماران تحت جراحی ماژور شکمی-لگنی خواهد بود.
بررسی اثربخشی و ایمنی ترومبوپروفیلاکسی طولانی-مدت با LMWH به مدت حداقل 14 روز پس از جراحی شکم یا لگن در مقایسه با ترومبوپروفیلاکسی تجویز شده در طول فقط دوره بستری در بیمارستان، در پیشگیری از VTE با شروع دیرهنگام.
جست‌وجوهای الکترونیکی را در 28 اکتبر 2017 در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و کارآزمایی‌های ثبت شده (Clinicaltrials.gov؛ 28 اکتبر 2017؛ و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) 28 اکتبر 2017) انجام دادیم. کتاب‌های خلاصه‌مقالات کنگره‌های مربوط به ترومبوآمبولی را از 1976 تا 28 اکتبر 2017، و همچنین فهرست منابع مطالعات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomized controlled clinical trials; RCTs) را ارزیابی کردیم که به مقایسه ترومبوپروفیلاکسی طولانی-مدت (≥ چهارده روز) با هر عامل LMWH، با ترومبوپروفیلاکسی فقط در طول دوره بستری، پیش از تجویز دارونما (placebo)، یا عدم ترومبوپروفیلاکسی پس از ترخیص پرداختند. جامعه آماری شامل افراد تحت عمل جراحی شکم یا لگن با پاتولوژی خوش‌خیم و بدخیم بود. معیارهای پیامد شامل VTE (ترومبوز وریدی عمقی (deep venous thrombosis; DVT) یا آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE)) بودند که بر اساس ابزار آبجکتیو (objective) (ونوگرافی (venography)، اولتراسونوگرافی (ultrasonography)، ونتیلاسیون ریوی (pulmonary ventilation)/سینتی‌گرافی پرفیوژن (perfusion scintigraphy)، اسکن توموگرافی کامپیوتری (computed tomography; CT) اسپیرال یا اتوپسی) ارزیابی شدند. مطالعاتی را که منحصرا تشخیص بالینی VTE را بدون تائید آبجکتیو گزارش کردند، از این مرور خارج کردیم.
نویسندگان مرور مطالعات را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدها عبارت بودند از VTE (DVT یا PE) ارزیابی شده با ابزار آبجکتیو. پیامدهای ایمنی به صورت عوارض خونریزی دهنده و مورتالیتی طی سه ماه پس از جراحی تعریف شدند. تجزیهوتحلیل حساسیت نیز با حذف مطالعات منتشر نشده و محدود کردن شرکت‌کنندگان مطالعه به افرادی انجام شد که فقط تحت جراحی باز و نه جراحی لاپاراسکوپیک قرار گرفتند. از مدل اثر ثابت برای تجزیهوتحلیل استفاده کردیم.
هفت RCT (با 1728 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که ترومبوپروفیلاکسی طولانی-مدت را با LMWH با ترومبوپروفیلاکسی در بیمارستان به دنبال تجویز دارونما (placebo) یا عدم انجام ترومبوپروفیلاکسی پس از ترخیص از بیمارستان ارزیابی کردند. جست‌وجوها منجر به یافتن 1632 مطالعه شد، که از این تعداد 1528 مورد را خارج کردیم. صد و چهار چکیده، واجد شرایط برای ورود، ارزیابی شدند که از آن میان، هفت مطالعه معیارهای ورود را داشتند.
برای پیامد اولیه، بروز VTE کلی پس از جراحی ماژور شکمی یا لگنی در گروه کنترل 13.2%، در مقایسه با 5.3% در بیماران دریافت کننده LMWH خارج از بیمارستان بود (نسبت شانس (OR) منتل-هنتزل (M-H): 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 0.54؛ I2 = 28%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برای پیامد ثانویه همه DVTها، هفت مطالعه، 1728 = n، نشان دادند که ترومبوپروفیلاکسی طولانی-مدت با LMWH با کاهش آماری معنی‌داری در بروز همه DVTها همراه است (M-H OR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.55؛ I2 = 28%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
در تجزیه‌وتحلیلی که محدود به بروز DVT پروگزیمال شد، کاهش مشابهی را پیدا کردیم (M-H OR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.47؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
بروز VTE علامت‌دار نیز از 1.0% در گروه کنترل به 0.1% در بیماران دریافت کننده ترومبوپروفیلاکسی طولانی-مدت کاهش یافت، که به معنی‌داری آماری نزدیک شد (M-H OR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.11؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ تفاوتی در بروز خونریزی بین گروه کنترل و LMWH مشاهده نشد؛ به ترتیب، 2.8% و 3.4% (M-H OR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.81؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ تفاوتی در مورتالیتی بین گروه کنترل و LMWH به دست نیامد، به ترتیب، 3.8% و 3.9% (M-H OR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.84؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برآوردهای ناهمگونی بسته به تجزیهوتحلیل انجام شده، بین 0% و 28% متغیر بود، که نشان دهنده ناهمگونی پائین یا بدون اهمیت است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.