سوال مطالعه مروری
برای افرادی که جراحی روی شکم و لگن دارند، آیا ادامه تزریق‌های رقیق کننده‌های خونی پس از ترخیص از بیمارستان، احتمال تشکیل لخته خونی را در اندام‌های تحتانی یا ریه‌ها، در مقایسه با درمان معمول در بیمارستان، کاهش می‌دهد؟
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
عوارض تشکیل لخته خونی می‌توانند بسته به محل و شدت لخته، از بدون علامت تا به‌طور بالقوه کشنده، متفاوت باشند. پس از آنکه بیمار پس از جراحی برای ترخیص از بیمارستان ایمن در نظر گرفته می‌شود، شواهد نشان می‌دهد که خطر تشکیل لخته خونی، هفته‌ها تا ماه‌ها پس از جراحی، همچنان وجود دارد. اگرچه بعضی از دستورالعمل‌ها مصرف این داروها را توصیه می‌کنند، نه همه پزشکان، ترخیص بیمار پس از جراحی را با دوره‌های طولانی تزریق‌های رقیق کننده‌های خونی در منزل توصیه نمی‌کنند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
هفت مطالعه، در مجموع شامل 1728 بیمار پیدا شدند که به این سوال پرداختند. ادامه تزریق‌های رقیق کننده‌های خون پس از ترخیص از بیمارستان، خطر لخته‌های خونی را در اندام‌ها و ریه‌ها کاهش داد. این مرور نشان داد که بروز کلی تشکیل لخته خونی در 30 روز پیگیری، از 13.2% در صورت عدم استفاده از تزریق‌های رقیق کننده خون پس از ترخیص، به 5.3% با تجویز تزریق رقیق كننده خون به مدت حداقل 14 روز پس از ترخیص در پیگیری 30 روز کاهش می‌یابد. هم لخته‌های خونی علامت‌دار و هم بدون علامت با استفاده طولانی‌مدت از تزریق‌های رقیق کننده‌های خون در بیماران پس از جراحی، کاهش یافت. افزایش در عوارض خونریزی دهنده یا مرگ‌ومیر، که نگرانی‌های شایع هنگام استفاده از رقیق کننده‌های خون هستند، در بیماران تحت درمان طولانی‌مدت با تزریق رقیق کننده‌های خون مشاهده نشد.
این موضوع به چه معنا است؟
ادامه تزریق‌های رقیق کننده‌های خون به مدت حداقل 14 روز پس از جراحی شکم یا لگن، خطر بروز لخته‌های خونی را کاهش می‌دهد.
ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت با LMWH در مقایسه با ترومبوپروفیلاکسی فقط در طول دوره بستری در بیمارستان، خطر ابتلا به VTE را بدون افزایش عوارض خونریزی دهنده یا مورتالیتی پس از جراحی ماژور شکمی یا لگن، به‌طور قابل توجهی کاهش می‌دهد. این یافته همچنین فقط برای DVT، و برای هر دو DVT پروگزیمال و علامت‌دار صادق است. کیفیت شواهد متوسط است و حمایت متوسطی را برای استفاده معمول از ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت فراهم می‌کند. با توجه به ناهمگونی کم بین مطالعات و شواهد سازگار و متوسط در مورد کاهش خطر ابتلا به VTE، یافته‌های ما نشان می‌دهد که مطالعات بیشتر ممکن است به تصحیح درجه کاهش خطر کمک کند اما بعید است تاثیر قابل توجهی بر این یافته‌ها داشته باشد. این مرور به‌روز شده شواهد بیشتری را ارائه می‌دهد و از نتایج قبلی گزارش شده در مرور سال 2009 پشتیبانی می‌کند.
این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که اولین بار در سال 2009 منتشر شد.
جراحی ماژور شکم و لگن خطر بالای ترومبوآمبولی وریدی (VTE) را به همراه دارد. اثربخشی ترومبوپروفیلاکسی با هپارين با وزن مولکولی پائين (LMWH) که در طول دوره بستری در بیمارستان تجویز می‌شود، به خوبی اثبات شده، اما مدت زمان مطلوب پروفیلاکسی بعد از جراحی هنوز مورد بحث است. برخی از مطالعات نشان می‌دهند که طولانی شدن پروفیلاکسی تا 28 روز پس از جراحی، به نفع بیماران تحت عمل جراحی ماژور شکمی‌لگنی خواهد بود.
بررسی اثربخشی و ایمنی ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت با LMWH به مدت حداقل 14 روز پس از جراحی شکم یا لگن در مقایسه با ترومبوپروفیلاکسی تجویز شده در طول فقط دوره بستری در بیمارستان، در پیشگیری از VTE با شروع دیرهنگام.
ما جست‌وجوهای الکترونیکی را در 28 اکتبر 2017 در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS و کارآزمایی‌های ثبت شده (Clinicaltrials.gov؛ 28 اکتبر 2017؛ و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) 28 اکتبر 2017) انجام دادیم. کتاب‌های خلاصه‌مقالات کنگره‌های مربوط به ترومبوآمبولی را از 1976 تا 28 اکتبر 2017، و همچنین فهرست منابع مطالعات مرتبط را به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
ما کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (RCTs) را ارزیابی کردیم که به مقایسه ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت (≥ چهارده روز) با هر عامل LMWH، با ترومبوپروفیلاکسی فقط در طول دوره بستری، پیش از تجویز دارونما (placebo)، یا عدم ترومبوپروفیلاکسی، پس از ترخیص پرداختند. جامعه آماری شامل افراد تحت عمل جراحی شکم یا لگن با پاتولوژی خوش‌خیم و بدخیم بود. معیارهای پیامد شامل VTE (ترومبوز وریدی عمقی (DVT) یا آمبولی ریه (PE)) بود که بر اساس ابزار آبجکتیو (objective) (ونوگرافی (venography)، اولتراسونوگرافی (ultrasonography)، ونتیلاسیون ریوی (pulmonary ventilation)/سینتی‌گرافی پرفیوژن (perfusion scintigraphy)، اسکن توموگرافی کامپیوتری (CT) اسپیرال یا اتوپسی) ارزیابی شدند. ما مطالعاتی را که منحصرا تشخیص بالینی VTE را بدون تایید آبجکتیو گزارش کرده بودند، از این مرور خارج کردیم.
نویسندگان مرور مطالعات را شناسایی و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدها عبارت بودند از VTE (DVT یا PE) ارزیابی شده با ابزار آبجکتیو. پیامدهای ایمنی عبارت بودند از: عوارض خونریزی دهنده و مورتالیتی طی سه ماه پس از جراحی. تجزیهوتحلیل حساسیت نیز با حذف مطالعات منتشر نشده و محدود کردن شرکت‌کنندگان مطالعه به کسانی که فقط تحت جراحی باز و نه جراحی لاپاراسکوپیک قرار گرفتند، انجام شد. ما از مدل اثر ثابت برای تجزیهوتحلیل استفاده کردیم.
ما 7 RCT (با 1728 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت را با LMWH با ترومبوپروفیلاکسی در بیمارستان پیش از دارونما یا عدم ترومبوپروفیلاکسی پس از ترخیص از بیمارستان ارزیابی کردند. جست‌وجوها منجر به یافتن 1632 مطالعه شد که از این تعداد 1528 مورد را خارج کردیم. 104 چکیده، واجد شرایط برای ورود، ارزیابی شدند که از آن میان، هفت مطالعه معیارهای ورود را داشتند.
برای پیامد اولیه، بروز VTE کلی پس از جراحی ماژور شکمی یا لگنی در گروه کنترل 13.2%، در مقایسه با 5.3% در بیماران دریافت‌کننده LMWH خارج از بیمارستان بود (نسبت شانس (OR) منتل-هنتزل (M-H): 0.38؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.26 تا 0.54؛ I2 = 28%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برای پیامد ثانویه همه DVTها، هفت مطالعه، 1728 = n، نشان دادند که ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت با LMWH با کاهش آماری معنی‌داری در بروز همه DVTها همراه است (M-H OR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.55؛ I2 = 28%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
ما در تجزیه‌وتحلیلی که محدود به بروز DVT پروگزیمال بود، کاهش مشابهی را پیدا کردیم (M-H OR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.47؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
بروز VTE علامت‌دار نیز از 1.0% در گروه کنترل به 0.1% در بیماران دریافت‌کننده ترومبوپروفیلاکسی طولانی‌مدت کاهش یافت، که به معنی‌داری آماری نزدیک شد (M-H OR: 0.30؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.11؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ تفاوتی در بروز خونریزی بین گروه کنترل و LMWH مشاهده نشد؛ به ترتیب، 2.8% و 3.4% (M-H OR: 1.10؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.81؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط).
هیچ تفاوتی در مورتالیتی بین گروه کنترل و LMWH مشاهده نشد، به ترتیب، 3.8% و 3.9% (M-H OR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.84؛ شواهد با کیفیت متوسط).
برآوردهای ناهمگونی بسته به تجزیهوتحلیل، بین 0% تا 28% متغیر بود، که نشان دهنده ناهمگونی پایین یا بدون اهمیت است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.
