هدف مهارکننده‌های راپامايسين (rapamycin) (TOR-I؛ سیرولیموس (sirolimus) و اورولیموس (everolimus)) برای ایمونوساپرشن اولیه در گیرندگان پیوند کلیه

موضوع چیست؟

پیوند کلیه درمان انتخابی برای بسیاری از بیماران مبتلا به مرحله نهایی بیماری کلیه است. با این حال، برخی از پیوندهای کلیه برای مدتی طولانی کار نمی‌کنند، بنابراین پیدا کردن راه‌هایی برای بهبود عملکرد طولانی‌مدت پیوند با انتخاب بهترین درمان برای حفظ عملکرد کلیه و حفظ سلامت گیرندگان پیوند با حداقل عوارض جانبی حائز اهمیت است.

ما‌‎ چه کاری را انجام دادیم؟

ما 70 مطالعه را با 17462 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده مرور کردیم که TOR-1 (اورولیموس (everolimus) یا سیرولیموس (sirolimus)) را با عوامل درمانی دیگر برای ایمونوساپرشن اولیه در گیرندگان پیوند کلیه مقایسه کردند.

ما چه‌ چیزی را یافتیم؟

ما دریافتیم که اورولیموس یا سیرولیموس در ترکیب با سیکلوسپورین (cyclosporin) یا تاکرولیموس (tacrolimus) در پیشگیری از شکست و رد پیوند کلیه، به اندازه مایکوفنولات (mycophenolate) (آنتی‌متابولیت (antimetabolite)) با سیکلوسپورین یا تاکرولیموس، در مطالعات با پیگیری شش ماه تا سه سال موثر هستند. خطر ابتلا به عفونت‌های ویروسی (CMV و BK) با TOR-I کمتر بود. با این حال، عوارض مرتبط با زخم با TOR-I شایع‌تر بود و بیشتر افراد مجبور به توقف درمان TOR-I و تغییر درمان از TOR-I به دیگر داروهای ایمونوساپرسیو شدند.

نتیجه‌گیری‌ها

اگر چه نتایج نشان می‌دهند که TOR-I در پیشگیری از شکست و رد پیوند در کوتاه‌مدت موثر است، شرکت‏‌کنندگان در این مطالعات بیشتر از شش ماه تا سه سال پیگیری نشدند. بنابراین، ما به مطالعات بیشتری نیاز نداریم اما برای تعیین میزان سودمندی این داروها در حفظ عملکرد پیوند کلیه در درازمدت، باید شرکت‏‌کنندگان مطالعات موجود را در دوره‌های بسیار طولانی‌تری پیگیری کنیم.

نتیجه‌گیری نویسندگان: 

در مطالعات با پیگیری تا سه سال، نشان داده شد که TOR-I با یک آنتی‌متابولیت، خطر از دست دادن پیوند و رد حاد را در مقایسه با CNI و یک آنتی‌متابولیت افزایش می‌دهند. از آنجا که میزان از دست دادن پیوند و رد حاد بین مداخلات مشابه است و رژیم‌های TOR-I با کاهش خطر ابتلا به عفونت‌های CMV همراه هستند، می‌توان گفت که TOR-I با CNI به طور بالقوه یک جایگزین برای آنتی‌متابولیت با CNI است. عوارض مرتبط با زخم و نیاز به تغییر داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی با رژیم‌های TOR-I بیشتر بود. در حالی که انجام مطالعات جدید بیشتری مورد نیاز نیستند، داده‌های مربوط به پیگیری طولانی‌مدت‌تر شرکت‌کنندگان در RCTهای موجود با روش‌شناسی قوی برای تعیین میزان مفید بودن رژیم‌های سرکوب کننده سیستم ایمنی از جمله TOR-I، در حفظ عملکرد پیوند کلیه و بقای بیش از سه سال، مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

پیوند کلیه درمان انتخابی برای بسیاری از بیماران مبتلا به مرحله نهایی بیماری کلیه (ESKD) با بهبود میزان بقا و بقای کوتاه‌مدت رضایت‌بخش پیوند است. با این حال، بهبود کمی در بقای طولانی‌مدت وجود داشته است. محل مورد هدف مهارکننده‌های راپامايسين (rapamycin) (TOR-I) (سیرولیموس (sirolimus)، اورولیموس (everolimus))، که روش‌های مختلف عملکرد نسبت به دیگر عوامل سرکوب‌کننده سیستم ایمنی‌ای دارند که به طور معمول استفاده می‌شوند، در پیوند کلیه نامشخص باقی مانده است. این یک به‌روز‌رسانی از مروری است که اولین بار در سال 2006 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی مزایا و آسیب‌های کوتاه‌مدت و بلندمدت استفاده از TOR-I (سیرولیموس و اورولیموس) در رژیم‌های دارویی ایمونوساپرسیو اولیه در گیرندگان پیوند کلیه.

راهبرد جست‌وجو: 

ما پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند را در کاکرین تا 20 سپتامبر 2019 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مربوط به این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوها در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE؛ مجموعه مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی پایگاه بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که در آنها رژیم‌های دارویی حاوی TOR-I که طی هفت روز پس از پیوند شروع شدند، با رژیم‌های دارویی جایگزین مقایسه شدند، بدون اعمال محدودیت سنی، دوز یا زبان گزارش، وارد شدند.

جمع‌آوری داده و تجزیه و تحلیل: 

سه نویسنده به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعه و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. نتایج با استفاده از خطرات نسبی (RR) با 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دو حالتی و تفاوت‌های میانگین (MD) با 95% CI برای پیامدهای پیوسته گزارش شدند. تجزیه‌وتحلیل‌های آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) انجام شد. قطعیت شواهد با استفاده از درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.

نتایج اصلی: 

هفتاد مطالعه (17462 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده) وارد این مرور شدند؛ هشت مطالعه شامل دو مقایسه برای ارائه 78 مقایسه بودند. پیامدها در شش ماه تا سه سال بعد از پيوند گزارش شدند.

خطر سوگیری برای تولید توالی (sequence generation) در 25 مطالعه، برای پنهان‏‌سازی تخصیص در 23 مطالعه، سوگیری عملکرد در چهار مطالعه، سوگیری تشخیص در 65 مطالعه، سوگیری ریزش در 45 مطالعه، سوگیری گزارش‌دهی انتخابی در 48 مطالعه، و برای دیگر سوگیری بالقوه در سه مطالعه، پایین بود. خطر سوگیری به دلیل تولید توالی در دو مطالعه، برای پنهان‏‌سازی تخصیص در دو مطالعه، سوگیری عملکرد در 61 مطالعه، سوگیری تشخیص در یک مطالعه، سوگیری ریزش در چهار مطالعه، سوگیری گزارش‌دهی انتخابی در 11 مطالعه، و برای دیگر سوگیری بالقوه در 46 مطالعه، بالا بود.

در مقایسه با CNI و آنتی‌متابولیت (antimetabolite)، TOR-I با آنتی‌متابولیت احتمالا منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.98؛ 19 مطالعه) یا بدخیمی‌ها (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.48؛ 10 مطالعه) می‌شود؛ احتمالا از دست دادن پیوند سانسور شده را برای مرگ‌ومیر (RR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.81؛ 15 مطالعه)، رد حاد اثبات شده توسط بیوپسی (RR: 1.60؛ 95% CI؛ 1.25 تا 2.04؛ 15 مطالعه)، نیاز به تغییر درمان (RR: 2.42؛ 95% CI؛ 1.88 تا 3.11؛ 14 مطالعه) و عوارض مرتبط با زخم (RR: 2.56؛ 95% CI؛ 1.94 تا 3.36؛ 12 مطالعه) (شواهد با قطعیت متوسط) افزایش می‌دهد؛ اما باعث کاهش عفونت CMV می‌شود (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.63؛ 13 مطالعه) (شواهد با قطعیت بالا).

در مقایسه با CNI و آنتی‌متابولیت، TOR-I با CNI احتمالا منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.33؛ 31 مطالعه)، از دست دادن پیوند سانسور شده برای مرگ‌ومیر (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.45؛ 26 مطالعه)، رد حاد اثبات شده توسط بیوپسی (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.12؛ 24 مطالعه) و بدخیمی‌ها (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.07؛ 17 مطالعه) می‌شود؛ احتمالا نیاز به تغییر درمان (RR: 1.56؛ 95% CI؛ 1.28 تا 1.90؛ 25 مطالعه)، و عوارض مرتبط با زخم (RR: 1.56؛ 95% CI؛ 1.28 تا 1.91؛ 17 مطالعه) را افزایش می‌دهد؛ اما احتمالا باعث کاهش عفونت CMV می‌شود (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.58؛ 25 مطالعه) (شواهد با قطعیت متوسط).

دوز پایین‌تر TOR-I و دوز استاندارد CNI در مقایسه با دوز بالاتر TOR-I و دوز کاهش یافته CNI احتمالا منجر به تفاوت اندک یا عدم تفاوت در مرگ‌ومیر (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.78؛ 9 مطالعه)، از دست دادن پیوند سانسور شده برای مرگ‌ومیر (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.54 تا 2.20؛ 8 مطالعه)، رد حاد اثبات شده توسط بیوپسی (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.13؛ 8 مطالعه) و عفونت CMV (RR: 1.42؛ 95% CI؛ 0.78 تا 2.60؛ 5 مطالعه) می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط)؛ و احتمالا تفاوت کمی در عوارض مرتبط با زخم (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.71؛ 3 مطالعه)، بدخیمی‌ها (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.36 تا 3.04؛ 7 مطالعه)، و نیاز به تغییر درمان (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.58 تا 2.42؛ 5 مطالعه) ایجاد می‌کند یا باعث تفاوت نمی‌شود (شواهد با قطعیت پایین).

دوز پایین‌تر TOR-I در مقایسه با دوزهای بالاتر TOR-I احتمالا تفاوت کمی در مرگ‌ومیر (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.06؛ 13 مطالعه)، از دست دادن پیوند سانسور شده برای مرگ‌ومیر (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.19؛ 12 مطالعه)، رد حاد اثبات شده توسط بیوپسی (RR: 1.26؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.43؛ 11 مطالعه) و عفونت CMV (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.21؛ 9 مطالعه)، عوارض مرتبط با زخم (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.29؛ 7 مطالعه)، و بدخیمی‌ها (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.32؛ 10 مطالعه) ایجاد کرده یا تفاوتی ایجاد نمی‌کند (شواهد با قطعیت متوسط)؛ و احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نیاز به تغییر درمان (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.05؛ 10 مطالعه) ایجاد می‌کند (شواهد با قطعیت پایین).

این موضوع که سیرولیموس و اورولیموس تاثیرات متفاوتی بر عملکرد کلیه و سطح چربی دارند نامشخص است، زیرا قطعیت شواهد، بر اساس یک مطالعه تکی کوچک با فقط سه ماه پیگیری، بسیار پایین است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save