Cible des inhibiteurs de la rapamycine (TOR-I ; sirolimus et évérolimus) pour l'immunosuppression primaire chez les receveurs d’une greffe de rein.

De quoi est-il question ?

La transplantation rénale est le traitement de choix pour de nombreux patients atteints d'une maladie rénale en phase terminale. Toutefois, certaines greffes de rein ne fonctionnent pas sur de longues périodes. Il est donc important de trouver des moyens d'améliorer la fonction des greffons sur le long terme, en choisissant les meilleurs traitements pour maintenir la fonction rénale et maintenir les receveurs en bonne santé, avec un minimum d'effets secondaires.

Comment avons-nous procédé ?

Nous avons examiné 70 études, comptabilisant 17 462 participants randomisés, et comparant les TOR-1 (évérolimus ou sirolimus) à d'autres agents pour le traitement immunosuppresseur initial de greffés rénaux.

Qu’avons-nous trouvé ?

Nous avons constaté que l'évérolimus ou le sirolimus combiné à la cyclosporine ou au tacrolimus prévenait l'échec et le rejet des greffes rénales aussi efficacement que le mycophénolate (un antimétabolite), associé à la cyclosporine ou au tacrolimus, dans des études avec un suivi de six mois à trois ans. Le risque d'infections virales (CMV et BK) était plus faible avec les TOR-I. Cependant, les complications de plaies étaient plus fréquentes avec les TOR-I et plus de personnes ont dû arrêter les TOR-I et passer à d'autres médicaments immunosuppresseurs.

Conclusions

Bien que les résultats indiquent que les TOR-I étaient efficaces pour prévenir l'échec et le rejet des greffes à court terme, les études ne suivent pas les participants pendant plus de six mois à trois ans. Par conséquent, nous n'avons pas besoin d'autres études, mais de périodes de suivi des participants beaucoup plus longues dans les études existantes, afin de déterminer l'utilité de ces médicaments pour le maintien de la fonction des greffons rénaux à long terme.

Conclusions des auteurs: 

Dans les études avec un suivi de trois ans, les TOR-I associés à un antimétabolite augmente le risque de perte du greffon et de rejet aigu par rapport aux ICN associés à un antimétabolite. Les TOR-I avec ICN offrent potentiellement une alternative à un antimétabolite avec ICN, les taux de perte de greffon et de rejet aigu étant similaires entre les interventions et les schémas avec TOR-I étant associés à un risque réduit d'infections à CMV. Les complications des plaies et la nécessité de changer de médicaments immunosuppresseurs sont plus élevées avec les schémas TOR-I. Bien que de nouvelles études ne soient pas nécessaires, des données de suivi à plus long terme des participants et solides sur le plan méthodologique, provenant des ECR existants, sont nécessaires pour déterminer dans quelle mesure les régimes immunosuppresseurs comprenant des TOR-I sont utiles pour maintenir la fonction des greffons et la survie au-delà de trois ans.

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Contexte: 

La transplantation rénale est le traitement de choix pour de nombreux patients atteints d'insuffisance rénale terminale (IRT), avec une amélioration du taux de survie et une survie satisfaisante du greffon à court terme. Toutefois, la survie à long terme s’est peu améliorée. La place du ciblage des inhibiteurs de la rapamycine (TOR-I) (sirolimus, évérolimus), qui ont des modes d'action différents des autres agents immunosuppresseurs couramment utilisés, dans la transplantation rénale reste incertaine. Il s'agit d'une mise à jour d'une revue publiée pour la première fois en 2006.

Objectifs: 

Évaluer les avantages et les inconvénients à court et à long terme des TOR-I (sirolimus et évérolimus), lorsqu'ils sont utilisés dans les stratégies immunosuppressives primaires chez les receveurs de greffe du rein.

Stratégie de recherche documentaire: 

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des études sur le rein et les greffes jusqu'au 20 septembre 2019, en communiquant avec le spécialiste de l'information, à l'aide de termes de recherche pertinents pour cette revue. Les études figurant dans le registre ont été identifiées par des recherches dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE, dans des actes de conférences, dans le portail de recherche du système d’enregistrement international des essais cliniques (ICTRP) de l’OMS et dans ClinicalTrials.gov.

Critères de sélection: 

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) et les essais quasi-randomisés dans lesquels les régimes médicamenteux, contenant les TOR-I, étaient débutés dans les sept jours suivant la transplantation et étaient comparés à d'autres régimes médicamenteux, ont été inclus sans restriction d'âge, de posologie ou de langage de report.

Recueil et analyse des données: 

Trois auteurs ont évalué, de manière indépendante, l’éligibilité des études, le risque de biais et ont extrait les données. Les résultats ont été présentés sous forme de rapports de risque (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les résultats dichotomiques et sous forme de différence moyenne (DM) avec un IC à 95 % pour les résultats continus. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide de modèles à effets aléatoires. La certitude des données probantes a été évaluée à l'aide de la méthode GRADE

Résultats principaux: 

Soixante-dix études (17 462 participants randomisés) ont été incluses ; huit études comprenaient deux comparaisons, pour un total de 78 comparaisons. Les critères de jugement étaient rapportés entre six mois et trois ans après la transplantation.

Le risque de biais a été jugé faible pour la génération de séquences dans 25 études, pour la dissimulation de l'allocation dans 23 études, pour le biais de performance dans quatre études, pour le biais de détection dans 65 études, pour le biais d'attrition dans 45 études, pour le biais de rapport sélectif dans 48 études et pour d'autres biais potentiels dans trois études. Le risque de biais a été jugé élevé pour la génération de séquences dans deux études, pour la dissimulation de l'allocation dans deux études, pour le biais de performance dans 61 études, pour le biais de détection dans une étude, pour le biais d'attrition dans quatre études, pour le biais de rapport sélectif dans 11 études et pour d'autres risques potentiels de biais dans 46 études.

Par rapport aux ICN et antimétabolite, les TOR-I avec antimétabolite entrainent probablement peu ou pas de différence sur les décès (RR 1,31, IC à 95 %, 0,87 à 1,98 ; 19 études) ou sur les tumeurs malignes (RR 0,86, IC à 95 %, 0,50 à 1,48 ; 10 études) ; augmente probablement la perte de greffon censurée pour le décès (RR 1,32, IC à 95 %, 0,96 à 1,81 ; 15 études), le rejet aigu confirmé par biopsie (RR 1.60, IC à 95 %, 1,25 à 2,04 ; 15 études), la nécessité de changer de traitement (RR 2,42, IC à 95 %, 1,88 à 3,11 ; 14 études) et les complications liées aux plaies (RR 2,56, IC à 95 %, 1,94 à 3,36 ; 12 études) (données probantes de certitude moyenne) ; mais réduit l'infection à CMV (RR 0,43, IC à 95 %, 0,29 à 0,63 ; 13 études) (données probantes de bonne certitude).

Par rapport aux antimétabolites et ICN, les TOR-I avec ICN entrainent probablement peu ou pas de différence sur les décès (RR 1,06, IC à 95 %, 0,84 à 1,33 ; 31 études), la perte de greffe censurée pour le décès (RR 1,09, IC à 95 %, 0,82 à 1,45 ; 26 études), le rejet aigu confirmé par biopsie (RR 0,95, IC à 95 %, 0,81 à 1,12 ; 24 études) et les tumeurs malignes (RR 0.83, IC à 95 % : 0,64 à 1,07 ; 17 études) ; augmente probablement la nécessité de changer de traitement (RR : 1,56, IC à 95 % : 1,28 à 1,90 ; 25 études) et les complications liées aux plaies (RR : 1,56, IC à 95 % : 1,28 à 1,91 ; 17 études) ; mais réduit probablement l'infection à CMV (RR : 0,44, IC à 95 % : 0,34 à 0,58 ; 25 études) (données probantes de certitude modérée).

Les TOR-I à faible dose associés aux ICN à dose standard, par rapport aux TOR-I à haute dose associé aux ICN à dose réduite, entraine probablement peu ou pas de différence sur les décès (RR 1,07 ; IC à 95 %, 0,64 à 1,78 ; 9 études), la perte de greffon censurée pour le décès (RR 1,09 ; IC à 95 %, 0,54 à 2,20 ; 8 études), le rejet aigu confirmé par biopsie (RR 0,87 ; IC à 95 %, 0,67 à 1,13 ; 8 études) et l'infection à CMV (RR 1.42, IC à 95 %, 0,78 à 2,60 ; 5 études) (données probantes de certitude moyenne) ; et pourrait entrainer peu ou pas de différence sur les complications liées aux plaies (RR 0,95, IC à 95 %, 0,53 à 1,71 ; 3 études), les tumeurs malignes (RR 1,04, IC à 95 %, 0,36 à 3,04 ; 7 études) et la nécessité de changer de traitement (RR 1,18, IC à 95 %, 0,58 à 2,42 ; 5 études) (données probantes de faible certitude).

Une dose plus faible de TOR-I, par rapport à des doses plus élevées, entraine probablement peu ou pas de différence sur les décès (RR 0,84, IC à 95 % 0,67 à 1,06 ; 13 études), la perte de greffon censurée pour le décès (RR 0,92, IC à 95 % 0,71 à 1,19 ; 12 études), le rejet aigu confirmé par biopsie (RR 1,26, IC à 95 % 1,10 à 1,43 ; 11 études), l'infection à CMV (RR 0,87, IC à 95 % 0.63 à 1,21 ; 9 études), les complications liées aux plaies (RR 0,92 ; IC à 95 %, 0,66 à 1,29 ; 7 études) et la malignité (RR 0,84 ; IC à 95 %, 0,54 à 1,32 ; 10 études) (données probantes de certitude modérée) ; et pourrait entrainer peu ou pas de différence quant à la nécessité de changer de traitement (RR 0,91 ; IC à 95 %, 0,78 à 1,05 ; 10 études) (données probantes de faible certitude).

Il n'est pas certain que le sirolimus et l'évérolimus diffèrent dans leurs effets sur la fonction rénale et les taux de lipides, la certitude des données probantes étant très faible et portant sur les données d’une seule petite étude avec seulement trois mois de suivi.

Notes de traduction: 

Post-édition effectuée par Carole Lescure et Cochrane France. Une erreur de traduction ou dans le texte d'origine ? Merci d'adresser vos commentaires à : traduction@cochrane.fr

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