تاثیر هورمون‌درمانی طولانی‌مدت بر زنان در دوره پیش و پس از یائسگی

سوال مطالعه مروری

در زنان پیش و پس از یائسگی، تاثیرات بالینی استفاده از هورمون درمانی (hormone therapy; HT) به مدت یک سال یا بیشتر چه هستند؟

پیشینه

HT برای کنترل نشانه‌های یائسگی تجویز می‌شود. هم‌چنین برای مدیریت و پیشگیری از بیماری‌های مزمن مانند بیماری قلبی‌عروقی، استئوپوروز و دمانس نیز استفاده می‌شود.

ویژگی‌های مطالعه

این مرور، 22 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) دوسو-کور (43,637 زن) را وارد کرده بود. شواهد تا سپتامبر 2016 به‌روز است.

نتایج کلیدی

استفاده از HT ترکیبی مداوم در زنان یائسه نسبتا سالم به مدت 1 سال، باعث افزایش خطر حمله قلبی از 2 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 3 و 7 نفر به ازای هر 1000 نفر و افزایش خطر ترومبوز وریدی (لخته خونی) از 2 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 4 و 11 نفر به ازای هر 1000 نفر می‌شود. مصرف طولانی‌تر HT، خطر استروک، سرطان پستان، بیماری کیسه صفرا و مرگ‌ومیر ناشی از سرطان ریه را نیز افزایش می‌دهد.

HT با استروژن تنها، خطر ترومبوز وریدی را پس از 1 تا 2 سال مصرف از 2 نفر به ازای هر 1000 نفر تا 2 تا 10 نفر به ازای هر 1000 نفر بالا می‌برد. با استفاده طولانی‌تر، موجب افزایش خطر استروک و بیماری کیسه صفرا نیز می‌شود، اما خطر سرطان پستان (پس از 7 سال مصرف) را از 25 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 15 و 25 نفر به ازای هر 1000 نفر کاهش می‌دهد.

میان زنان بالای 65 سال که HT مداوم ترکیبی دریافت کرده بودند، افزایش بروز دمانس مشاهده شد.

خطر شکستگی، تنها پیامدی بود که نتایج آن، بیانگر شواهد قوی برای مزیت بالینی ناشی از HT بود (هر دو نوع).

زنان مبتلا به نشانه‌های غیر-قابل‌ تحمل یائسگی، ممکن است مایل به سنجیدن مزایای تسکین نشانه‌ها در برابر خطر مطلق اندک مضرات ناشی از مصرف کوتاه-مدت HT با دوز کم باشند که درمی‌یابند آنها منع مصرف خاصی ندارند. HT می‌تواند برای برخی زنان نامناسب باشد، از جمله کسانی که در معرض افزایش خطر بیماری قلبی‌عروقی، افزایش خطر بیماری ترومبوآمبولی (مانند آنهایی که دارای چاقی یا سابقه ترومبوز وریدی هستند) یا افزایش خطر بعضی انواع سرطان‌ها (مثل سرطان پستان، در زنان دارای رحم) هستند. خطر سرطان آندومتر میان زنان دارای رحم که از HT با استروژن تنها استفاده می‌کنند، به خوبی ثبت شده است.

HT، برای پیشگیری اولیه یا ثانویه از بیماری قلبی‌عروقی یا دمانس و پیشگیری از بدتر شدن عملکرد شناختی در زنان یائسه، تجویز نمی‌شود. اگرچه HT برای پیشگیری از استئوپوروز پس از یائسگی، موثر قلمداد می‌شود، به طور کلی فقط به عنوان گزینه‌ای برای زنان در معرض خطر چشمگیر که درمان‌های غیر-استروژنی برایشان مناسب نبوده، توصیه می‌شود. داده‌ها برای ارزیابی خطر مصرف طولانی‌مدت HT در زنان پیش از یائسگی یا در زنان یائسه جوان‌تر از 50 سال، ناکافی هستند.

کیفیت شواهد

خطر سوگیری (bias) برای اغلب مطالعات در اکثر زمینه‌ها، پائین و کیفیت کلی شواهد، متوسط بود. محدودیت اصلی این بود که فقط حدود 30% از زنان در شروع مطالعه، 50 تا 59 سال داشتند و در این سن، احتمال در نظر گرفتن HT برای نشانه‌های وازوموتور، بیشتر است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

زنان مبتلا به نشانه‌های غیر-قابل‌ تحمل یائسگی، ممکن است مایل به سنجیدن مزایای تسکین نشانه‌ها در برابر خطر مطلق اندک مضرات ناشی از مصرف کوتاه-مدت HT با دوز کم باشند که درمی‌یابند آنها منع مصرف خاصی ندارند. HT می‌تواند برای برخی زنان نامناسب باشد، از جمله کسانی که در معرض افزایش خطر بیماری قلبی‌عروقی، افزایش خطر بیماری ترومبوآمبولی (مانند آنهایی که دارای چاقی یا سابقه ترومبوز وریدی هستند) یا افزایش خطر بعضی انواع سرطان‌ها (مثل سرطان پستان، در زنان دارای رحم) هستند. خطر سرطان آندومتر میان زنان دارای رحم که از HT با استروژن تنها استفاده می‌کنند، به خوبی ثبت شده است.

HT، برای پیشگیری اولیه یا ثانویه از بیماری قلبی‌عروقی یا دمانس و پیشگیری از بدتر شدن عملکرد شناختی در زنان یائسه، تجویز نمی‌شود. اگرچه HT برای پیشگیری از استئوپوروز پس از یائسگی، موثر قلمداد می‌شود، به طور کلی فقط به عنوان گزینه‌ای برای زنان در معرض خطر چشمگیر که درمان‌های غیر-استروژنی برایشان مناسب نبوده، توصیه می‌شود. داده‌ها برای ارزیابی خطر مصرف طولانی‌مدت HT در زنان پیش از یائسگی و در زنان یائسه جوان‌تر از 50 سال، ناکافی هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

هورمون‌درمانی (hormone therapy; HT) به صورت گسترده‌ای برای کنترل نشانه‌های یائسگی تجویز می‌شود و هم‌چنین برای مدیریت و پیشگیری از بیماری‌های قلبی‌عروقی، استئوپوروز و دمانس در زنان مسن استفاده می‌شود. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای اولین بار در سال 2005 منتشر شد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات HT طولانی‌مدت (حداقل به مدت 1 سال) بر مورتالیتی، پیامدهای قلبی‌عروقی، سرطان، بیماری کیسه صفرا، شکستگی و شناخت (cognition) در زنان پیش و پس از یائسگی، حین درمان و پس از توقف درمان.

روش‌های جست‌وجو: 

بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا سپتامبر 2016 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و PsycINFO. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام و فهرست منابع ارائه شده در مطالعات پیشین و مرورهای سیستماتیک را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

مطالعات تصادفی‌سازی شده دوسو-کور برای مقایسه HT در برابر دارونما (placebo) به مدت حداقل 1 سال در زنان پیش یا پس از یائسگی را وارد کردیم. HT شامل استروژن‌ها، با یا بدون پروژستوژن، به صورت خوراکی، ترانس‌درمال، زیر-جلدی و داخل بینی بود.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما خطرات نسبی (RRs) را برای داده‌های دو-حالتی و تفاوت‌های میانگین (MDs) را برای داده‌های پیوسته، همراه با 95% فواصل اطمینان (CIs) محاسبه کردیم. کیفیت شواهد را با به کارگیری روش‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 22 مطالعه را شامل 43,637 زن وارد مرور کردیم. حدود 70% از داده‌ها را از دو مطالعه که به خوبی انجام شده بودند، استنتاج کردیم (HERS 1998؛ WHI 1998). اغلب شرکت‌کنندگان، زنان آمریکایی یائسه با حداقل درجاتی از بیماری‌های همزمان بودند و میانگین سنی آنها در اکثر مطالعات، بالای 60 سال بود. هیچ یک از این مطالعات بر زنان پیش از یائسگی تمرکز نکرده بودند.

HT ترکیبی مداوم در زنان یائسه نسبتا سالم (یعنی به طور کلی سرحال، بدون بیماری آشکار)، باعث افزایش خطر حوادث کرونری (پس از 1 سال مصرف: از 2 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 3 و 7 نفر به ازای هر 1000 نفر)، ترومبوآمبولی وریدی (پس از 1 سال مصرف: از 2 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 4 و 11 نفر به ازای هر 1000 نفر)، استروک (پس از 3 سال مصرف: از 6 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 6 و 12 نفر به ازای هر 1000 نفر)، سرطان پستان (پس از 5.6 سال مصرف: از 19 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 20 و 30 نفر به ازای هر 1000 نفر)، بیماری کیسه صفرا (پس از 5.6 سال مصرف: از 27 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 38 و 60 نفر به ازای هر 1000 نفر) و مرگ‌ومیر ناشی از سرطان ریه (پس از 5.6 سال مصرف به علاوه 2.4 سال پیگیری اضافه: از 5 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 6 و 13 نفر به ازای هر 1000 نفر) شده بود.

HT با استروژن تنها، خطر ترومبوآمبولی وریدی (پس از 1 تا 2 سال مصرف: از 2 نفر به ازای هر 1000 نفر تا 2 تا 10 نفر به ازای هر 1000 نفر؛ پس از 7 سال مصرف: از 16 نفر به ازای هر 1000 نفر تا 16 الی 28 نفر به ازای هر 1000 نفر)، استروک (پس از 7 سال مصرف: از 24 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 25 و 40 نفر به ازای هر 1000 نفر)، بیماری کیسه صفرا (پس از 7 سال مصرف: از 27 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 38 و 60 نفر به ازای هر 1000 نفر) را افزایش داده، اما خطر سرطان پستان (پس از 7 سال مصرف: از 25 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 15 و 25 نفر به ازای هر 1000 نفر) و شکستگی بالینی (پس از 7 سال مصرف: از 141 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 92 و 113 نفر به ازای هر 1000 نفر) را کاهش داده و خطر حوادث کرونری را در هر مدت زمان پیگیری، افزایش نداده بود.

در زنان بالای 65 سال که نسبتا سالم بوده و HT مداوم ترکیبی دریافت کردند، افزایش بروز دمانس مشاهده شد (پس از 4 سال استفاده: از 9 نفر به ازای هر 1000 نفر تا 11 الی 30 نفر به ازای هر 1000 نفر). مصرف HT مداوم ترکیبی در زنان مبتلا به بیماری قلبی‌عروقی، به طور معناداری خطر ترومبوآمبولی وریدی را افزایش داده بود (پس از 1 سال استفاده: از 3 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 3 و 29 نفر به ازای هر 1000 نفر). زنان مصرف کننده HT، دارای کاهش معنادار خطر بروز شکستگی با استفاده طولانی‌مدت بودند.

خطر شکستگی، تنها پیامدی بود که شواهد قوی برای آن، بیانگر مزیت بالینی ناشی از HT بود (پس از 5.6 سال استفاده از HT مداوم: از 111 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 79 و 96 نفر به ازای هر 1000 نفر؛ پس از 7.1 سال استفاده از HT با تنها استروژن: از 141 نفر به ازای هر 1000 نفر تا بین 92 و 113 نفر به ازای هر 1000 نفر). محققان، شواهد قوی که حاکی از تاثیر معنادار بالینی HT بر بروز سرطان کولورکتال باشد، نیافتند.

یک کارآزمایی، زیر-گروهی از 2839 زن نسبتا سالم 50 تا 59 ساله را که HT مداوم ترکیبی مصرف کرده و 1637 نفر که HT با تنها استروژن دریافت کرده بودند در برابر گروه‌های دارونما با اندازه مشابه، تجزیه‌وتحلیل کرده بود. تنها خطر گزارش شده که به صورت معنادار افزایش یافته بود، ترومبوآمبولی وریدی در زنان مصرف کننده HT مداوم ترکیبی بود: خطر مطلق آنها، پائین و کمتر از 1/500 باقی مانده بود. با این حال، نمی‌توان سایر تفاوت‌ها را در خطرات نادیده گرفت، زیرا این مطالعه برای داشتن قدرت تشخیص تفاوت‌های میان گروه‌هایی از زنان درون 10 سال یائسگی، طراحی نشده بود.

خطر سوگیری برای اغلب مطالعات در اکثر زمینه‌ها، پائین بود. کیفیت کلی شواهد برای مقایسه‌های اصلی، متوسط بود. محدودیت اصلی در کیفیت شواهد این بود که فقط حدود 30% از زنان در شروع مطالعه، 50 تا 59 سال داشتند و در این سن، احتمال در نظر گرفتن HT برای نشانه‌های وازوموتور، بیشتر است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری