پیام کلیدی
در این مرور، این سوال را مطرح کردیم که افراد احیا شده از ایست قلبی، زمانی که دمای بدنشان به 32 تا 34 درجه سانتی‌گراد رسانده شود، مزیتی خواهند برد یا خیر. شواهد کنونی نشان می‌دهد که روش‌های خنک‌سازی متداول برای القای هیپوترمی (دمای پائین بدن) ممکن است خطر آسیب مغزی را کاهش داده و پیامدهای عصبی (مشکلات سیستم عصبی) را به دنبال احیای موفق پس از ایست قلبی بهبود بخشند.
ایست قلبی چیست؟
حدود 30% تا 50% از افراد مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب (شرایطی که در آن شریان‌هایی که به قلب خون‌رسانی می‌کنند در اثر تجمع مواد چرب درون دیواره‌هایشان، باریک می‌شوند) در برخی از مراحل بیماری خود دچار ایست قلبی ناگهانی می‌شوند. ایست قلبی ناگهانی به این معنی است که قلب پمپاژ خون را متوقف کرده و متعاقبا گردش خون در سراسر بدن متوقف می‌شود.
ایست قلبی چگونه درمان می‌شود؟
فردی که دچار ایست قلبی ناگهانی می‌شود، برای نجات جان خود نیاز به احیای فوری دارد. احیا می‌تواند توسط افرادی که هیچ آموزش پزشکی ندارند یا توسط متخصصان مراقبت سلامت انجام شود. روش‌های مختلفی را می‌توان استفاده کرد، اما اولین‌ها معمولا اعمال فشار روی قفسه سینه (فشار شدید و مکرر روی استخوان سینه فرد)، تکنیک‌های تنفس نجات (احیای دهان به دهان) و استفاده از دفیبریلاتور است که شوک‌های الکتریکی به قلب برای راه‌اندازی مجدد آن وارد می‌کند. اگر این افراد احیا نشوند، سلول‌های مغزی دچار صدمه غیر قابل بازگشت می‌شوند و متعاقبا بیمار فوت خواهد کرد. پس از احیای موفقیت‌آمیز، درمان طی چند ساعت اول برای جلوگیری یا محدود کردن آسیب مغزی، و حفظ عملکرد و ساختار سلول‌های عصبی در مغز (که «حفاظت عصبی» نیز نامیده می‌شود) ضروری است. نشانه‌های آسیب مغزی بسته به شدت و مدت ایست قلبی، هم‌چنین وضعیت سلامت فرد متفاوت است. نشانه‌ها شامل مرگ‌ومیر فوری؛ کما؛ فلج؛ لرزش (tremors)؛ مشکلات گفتاری و زبانی؛ مشکل در تفکر، به خاطر سپردن و وظایف ذهنی؛ و مشکلاتی در هماهنگی بدن یا راه رفتن، هستند. یک فرم از درمان که ممکن است به پیشگیری از صدمه سلولی کمک کند، خنک کردن بدن برای چندین ساعت و رساندن دمای بدن به 32 تا 34 درجه سانتی‌گراد پس از احیای موفقیت‌آمیز است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم افرادی که از ایست قلبی احیا شدند، زمانی که بدنشان تا دمای 32 تا 34 درجه سانتی‌گراد خنک می‌شود، بهبودی بیشتری پیدا می‌کنند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را برای یافتن مطالعاتی که به خوبی طراحی شدند، جست‌وجو کردیم که نشان دادن افرادی که بدنشان تا دمای 32 تا 34 درجه سانتی‌گراد خنک شده، در مقایسه با افرادی که دمای بدنشان خنک نشده یا تا دمای کمتر از 36 درجه سانتی‌گراد خنک نشد، تا چه حد پس از احیا به دنبال ایست قلبی بهبود یافتند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 12 مطالعه (در مجموع 3956 نفر) را وارد آنالیز کردیم که تاثیرات خنک‌سازی بدن را پس از احیای موفقیت‌آمیز برای ایست قلبی بررسی کردند. یازده مطالعه از روش‌های خنک‌سازی متداول (برای مثال، پدهای خنک‌کننده یا کیسه‌های یخ) استفاده کردند. با این حال، یک مطالعه از هموفیلتراسیون (haemofiltration) (خون از طریق لوله‌ای که از فیلتری برای حذف مواد سمی و یک دستگاه خنک‌کننده پیش از بازگشت به بدن عبور می‌کرد - مشابه دیالیز - از بدن خارج می‌شود) به عنوان روش خنک‌سازی استفاده کرد، بنابراین داده‌های آن نمی‌تواند همراه با دیگر مطالعات خلاصه شود و به‌طور جداگانه در این مرور مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج کلیدی
خنک کردن بدن پس از احیای موفقیت‌آمیز ممکن است خطر آسیب مغزی را کاهش داده و پیامدهای عصبی را بهبود بخشد. زمانی که افرادی را که دمای بدنشان پس از عملیات احیا به 32 تا 34 درجه سانتی‌گراد رسانده شد، در برابر افراد دیگری که دمای بدنشان خنک نشد، مقایسه کردیم، دریافتیم که 532 نفر از هر 1000 فرد خنک شده، دچار آسیب مغزی نشده یا فقط آسیب‌های خفیفی پیدا کردند؛ این در حالی است که فقط 377 نفر از هر 1000 فردی که خنک نشدند، دچار آسیب مغزی نشده یا فقط آسیب‌های خفیفی پیدا کردند. خنک‌سازی هیچ تاثیری بر بقا (survival) نداشت. خنک کردن بدن با افزایش خطر پنومونی (pneumonia) (عفونتی که کیسه‌های هوایی را در یک یا هر دو ریه ملتهب می‌کند) (384 نفر در هر 1000 نفری که خنک شده بودند در برابر 352 نفر در هر 1000 نفری که خنک نشده بودند)، افزایش خطر غلظت پائین پتاسیم خون (185 نفر در هر 1000 نفری که خنک شده بودند در برابر 134 نفر در هر 1000 نفری که خنک نشده بودند) و افزایش خطر ضربان قلب نامنظم (257 نفر در هر 1000 نفری که خنک شده بودند در برابر 184 نفر در هر 1000 نفری که خنک نشده بودند) همراه بود. فقط چند مطالعه به این عوارض قابل درمان پرداختند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
برخی از مطالعات دارای نواقص کیفی بودند، از جمله کمبود اطلاعات در مورد نحوه انجام این مطالعات و استفاده از روش‌های ناکافی برای ایجاد تعادل شرکت‌کنندگان میان گروه‌های خنک‌سازی و عدم خنک‌سازی. با این حال، زمانی که تفاوت‌های میان مطالعات را در نظر گرفتیم، مشخص شد که این نواقص فقط تاثیر خفیف و اندکی بر نتایج اصلی داشته و یافته‌های کلی را تغییر ندادند.
منابع تامین مالی مطالعه
یک شرکت مرتبط با دیالیز این مطالعه را از نظر مالی تامین کرد که از خنک‌کننده خارجی استفاده کرد. از 11 مطالعه باقی‌مانده که در آنالیز اصلی گنجانده شدند، پنج مورد از سازمان‌های دولتی یا غیر انتفاعی بودجه دریافت کردند؛ دو مورد کیت‌های آزمایش را از یک شرکت غیر مرتبط با خنک‌سازی دریافت کردند و چهار مطالعه اطلاعاتی را در مورد بودجه خود ارائه ندادند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا سپتامبر 2022 به‌روز است.
شواهد فعلی نشان می‌دهد که روش‌های خنک‌سازی متداول برای القای هیپوترمی درمانی ممکن است پیامدهای عصبی را پس از ایست قلبی بهبود بخشد. شواهد در دسترس را از مطالعاتی به دست آوردیم که دمای هدف خود را 32 تا 34 درجه سانتی‌گراد قرار دادند.
دستیابی به یک پیامد عصبی خوب پس از ایست قلبی دشوار است. مداخلات حین فاز احیا و درمان طی ساعات نخست پس از حادثه برای پیش‌آگهی مطلوب، حیاتی است. شواهد تجربی پیشنهاد می‌کنند که هیپوترمی (hypothermia) درمانی مفید است و مطالعات بالینی متعددی در این زمینه منتشر شده‌اند. این مرور به‌طور اولیه در سال 2009 منتشر شد؛ نسخه‌های به‌روز شده آن در سال‌های 2012 و 2016 انتشار یافتند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های انجام هیپوترمی درمانی پس از ایست قلبی در بزرگسالان در مقایسه با درمان استاندارد.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 30 سپتامبر 2022 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را شامل بزرگسالان وارد کردیم که هیپوترمی درمانی را پس از ایست قلبی با درمان استاندارد (کنترل) مقایسه کردند. مطالعاتی را با بزرگسالانی وارد کردیم که با هر روشی، طی شش ساعت نخست پس از ایست قلبی، تا رسیدن دمای بدن به 32 تا 34 درجه سانتی‌گراد خنک شده بودند. پیامد عصبی خوب به عنوان عدم وجود آسیب مغزی یا آسیب خفیف تعریف شد که به افراد اجازه می‌دهد زندگی مستقلی داشته باشند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامد اولیه 1. بهبود عصبی بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از 2. بقا (survival) تا ترخیص از بیمارستان، 3. کیفیت زندگی، 4. هزینه-اثربخشی و 5. عوارض جانبی. برای بررسی قطعیت شواهد، از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 12 مطالعه را با 3956 شرکت‌کننده پیدا کردیم که تاثیرات هیپوترمی درمانی را بر پیامد عصبی یا بقا گزارش کردند. نگرانی‌هایی در مورد کیفیت همه مطالعات وجود داشت، و دو مطالعه به‌طور کلی با خطر بالای سوگیری (bias) مواجه بودند. هنگامی که روش‌های خنک‌سازی متداول را در برابر هر نوع درمان استاندارد (از جمله دمای بدن 36 درجه سانتی‌گراد) مقایسه کردیم، متوجه شدیم که شرکت‌کنندگان در گروه هیپوترمی درمانی احتمال بیشتری برای رسیدن به یک پیامد عصبی مطلوب داشتند (خطر نسبی (RR): 1.41؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا 1.76؛ 11 مطالعه، 3914 شرکت‌کننده). سطح قطعیت شواهد پائین بود.
هنگامی که هیپوترمی درمانی را با پیشگیری از بروز تب یا عدم خنک‌سازی مقایسه کردیم، متوجه شدیم که شرکت‌کنندگان در گروه هیپوترمی درمانی احتمال بیشتری برای رسیدن به یک پیامد عصبی مطلوب داشتند (RR: 1.60؛ 95% CI؛ 1.15 تا 2.23؛ 8 مطالعه، 2870 شرکت‌کننده). سطح قطعیت شواهد پائین بود.
زمانی که روش‌های هیپوترمی درمانی را با مدیریت دما در 36 درجه سانتی‌گراد مقایسه کردیم، شواهدی مبنی بر تفاوت میان گروه‌ها وجود نداشت (RR: 1.78؛ 95% CI؛ 0.70 تا 4.53؛ 3 مطالعه؛ 1044 شرکت‌کننده). سطح قطعیت شواهد پائین بود.
در تمام مطالعات، بروز پنومونی (pneumonia)، هیپوکالمی (hypokalaemia) و آریتمی شدید میان شرکت‌کنندگانی که هیپوترمی درمانی دریافت کردند، افزایش یافت (پنومونی: RR: 1.09؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.18؛ 4 کارآزمایی؛ 3634 شرکت‌کننده؛ هیپوکالمی: RR: 1.38؛ 95% CI؛ 1.03 تا 1.84؛ 2 کارآزمایی، 975 شرکت‌کننده؛ آریتمی شدید: RR: 1.40؛ 95% CI؛ 1.19 تا 1.64؛ 3 کارآزمایی، 2163 شرکت‌کننده). سطح قطعیت شواهد، پائین (پنومونی، آریتمی شدید) تا بسیار پائین (هیپوکالمی) بود. هیچ تفاوتی در دیگر عوارض جانبی گزارش شده میان گروه‌ها وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.