سوال مطالعه مروری
این مرور با هدف بررسی اثربخشی افزودن درمان‌های سیتوستاتیک یا هدفمند به مراقبت حمایتی در افراد مبتلا به سرطان مری یا محل اتصال مری و معده انجام شده است.
پیشینه
سرطان مری هشتمین سرطان شایع جهان است. بسیاری از افراد مبتلا زمانی تشخیص داده می‌شوند که بیماری‌شان به سایر قسمت‌های بدن گسترش یافته، که درمان قطعی به ندرت امکان‌پذیر است. این بیماران را می‌توان با شیمی‌درمانی تسکین دهنده یا درمان هدفمند (دارویی که به طور مستقیم یکی از اجزای خاص تومور را هدف قرار می‌دهد) تحت درمان قرار داد. هدف از این درمان کنترل رشد تومور و افزایش بقای فرد، بدون کاهش قابل توجه در کیفیت زندگی است.
ویژگی‌های مطالعه
فهرست منابع، بانک‌های اطلاعاتی زیست پزشکی (پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Web of Science؛ PubMed Publsiher و Google Scholar) و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا 13 می 2015 جست‌وجو کردیم. در سپتامبر 2017، پیش از انتشار، مجددا جست‌وجوی بیشتری انجام دادیم که نتایج آنها در بخش «مطالعات منتظر ارزیابی» ذکر شده است.
نتایج کلیدی
41 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و 49 مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند. این مرور و متاآنالیز نشان می‌دهد افرادی که داروهای شیمی‌درمانی بیشتر یا عامل درمانی هدفمند دریافت می‌کنند؛ به مدت طولانی‌تری زندگی می‌کنند، و پیشرفت بیماری‌شان کمتر از افرادی است که بهترین مراقبت حمایتی یا درمان کمتری را دریافت می‌کنند. تنها عامل مجزایی که در بیش از یک مطالعه توانسته بود بقا را بهبود بخشد، راموسیروماب (ramucirumab) بود. ما متوجه شدیم وقوع سمیّت‌های بسیار جدی (درجه 3 یا بالاتر) مرتبط با درمان در گروهی که شیمی‌درمانی بیشتر یا عامل درمانی هدفمند دریافت می‌کردند، بیشتر بود. با این وجود، شواهدی وجود نداشت که نشان دهد شیمی‌درمانی تسکینی و/یا درمان هدفمند کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد. متاآنالیز ما نشان می‌دهد که شیمی‌درمانی و درمان هدفمند درمان‌های تسکینی موثری برای افراد مبتلا به سرطان مری و محل اتصال مری با معده محسوب می‌شوند.
کیفیت شواهد
شواهدی که نشان می‌داد شیمی‌درمانی بیشتر یا عامل درمانی هدفمند، بقا را افزایش می‌دهند، و هم‌چنین شواهد مربوط به موثرتر بودن آنها در بهبود بقا، در مقایسه با بهترین مراقبت حمایتی، از کیفیت بالایی برخوردار است. شواهد دال بر افزایش وقوع سمیّت‌های مرتبط با درمان کیفیت بسیار پائینی داشتند، این در حالی است که کیفیت شواهدی که عدم کاهش کیفیت زندگی را نشان می‌دادند نیز پائین بود.
افرادی که داروهای شیمی‌درمانی یا عامل درمانی هدفمند بیشتری دریافت می‌کنند، در مقایسه با کسانی که کمتر مصرف می‌کنند، بقای کلی بیشتری داشتند. این عوامل، که به عنوان درمان‌های خط اول یا خط دوم تجویز شده بودند، در بهبود بقای کلی از بهترین مراقبت حمایتی نیز موثرتر بودند. به استثنای راموسیروماب، هنوز مشخص نیست که عوامل دیگر مزیتی برای بقای فرد داشته باشند. اگرچه میزان سمیّت‌های ناشی ازدرمان با درجه 3 یا بالاتر با شیمی‌درمانی اضافی یا عامل درمانی هدفمند بیشتر بود، هیچ شواهدی مبنی بر اینکه شیمی‌درمانی تسکینی و/یا درمان هدفمند کیفیت زندگی را کاهش می‌دهد وجود نداشت. بر اساس این متاآنالیز، می‌توان شیمی‌درمانی تسکینی و/یا درمان هدفمند را به عنوان مراقبت استاندارد برای کارسینوم مری و ناحیه اتصال مری و معده به کار برد.
تقریبا نیمی از افرادی که مبتلا به سرطان مری و ناحیه اتصال مری با معده (gastroesophageal junction) هستند، در زمان تشخیص بیماری دچار متاستاز شده‌اند. شیمی‌درمانی و درمان‌های هدفمند (targeted therapy) با هدف تسکین و به منظور کنترل رشد تومور، بهبود کیفیت زندگی و طولانی‌شدن بقای بیمار به طور فزاینده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرند. تا به امروز، و به استثنای راموسیروماب (ramucirumab)، شواهدی برای اثربخشی درمان‌های تسکینی (palliative) برای سرطان مری و ناحیه اتصال مری و معده وجود ندارد.
ارزیابی تاثیرات درمان سیتواستاتیک یا هدفمند، با هدف تسکین‌پذیری، برای درمان سرطان مری و ناحیه اتصال مری و معده.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، MEDLINE ،Embase ،Web of Science ،PubMed Publisher ،Google Scholar و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها را تا 13 می 2015 جست‌وجو کرده و فهرست منابع مطالعات را به صورت دستی جست‌وجو کردیم. جست‌وجو را به انتشارات انگلیسی محدود نکردیم. در سپتامبر 2017، پیش از انتشار، مجددا جست‌وجوی بیشتری انجام دادیم که نتایج آنها در بخش «مطالعات منتظر ارزیابی» ذکر شده است.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) وارد این مرور داشتند، که به مقایسه شیمی‌درمانی تسکینی و/یا درمان هدفمند در برابر بهترین مراقبت یا کنترل حمایتی در افراد مبتلا به سرطان مری یا ناحیه اتصال مری و معده پرداخته باشند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها پرداختند. کیفیت مطالعات واجد شرایط و خطر سوگیری (bias) را در آنها بر اساس کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات ارزیابی کردیم. با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی واریانس معکوس برای متاآنالیز، به محاسبه تخمین‌های تجمعی تاثیر پرداختیم.
41 RCT را با مجموع 11,853 شرکت‌کننده و نیز 49 مطالعه در حال انجام را برای ورد به این مرور شناسایی کردیم. در رابطه با مهم‌ترین مقایسه، یعنی افزودن یک داروی سیتوستاتیک و/یا عامل درمانی هدفمند به بازوی کنترل، 11 مطالعه را با 1347 شرکت‌کننده یافتیم. این تجزیهوتحلیل افزایش میزان بقای کلی را در گروهی نشان داد که داروی سیتوستاتیک یا عامل درمانی هدفمند به آن اضافه شده بود (نسبت خطر (HR): 0.75؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.68 تا 0.84؛ شواهد با کیفیت بالا). میانه افزایش مدت زمان بقا، یک ماه گزارش شد. پنج مطالعه با 750 شرکت‌کننده، داده‌های مربوط به مقایسه درمان تسکینی در برابر بهترین مراقبت حمایتی را ارائه کرده بودند. در این مطالعات مزیتی از نظر میزان بقا در گروهی که شیمی‌درمانی تسکینی و/یا درمان هدفمند دریافت کرده بودند، در مقایسه با بهترین مراقبت حمایتی نشان داده شده است (HR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.71 تا 0.92؛ شواهد با کیفیت بالا). در مقایسه زیر-گروه‌ها شامل افرادی که فقط درمان‌های خط دوم، شیمی‌درمانی یا درمان‌های هدفمند دریافت می‌کردند، آدنوکارسینوم‌ها و کارسینوم‌های سلول سنگفرشی، مزیت مشابهی مشاهده شد. تنها عاملی که در بیش از یک مطالعه توانسته بود میزان بقای کلی و بقای بدون پیشرفت را بهبود ببخشد، راموسیروماب (ramucirumab) بود. شیمی‌درمانی تسکینی و/یا درمان هدفمند، دفعات سمیّت درجه 3 یا بالاتر ناشی از درمان را افزایش داد. با این حال، میزان مرگ‌و‌میرهای ناشی از درمان بیشتر نشد. گروهی که یک عامل اضافی دریافت کرده بودند، غالبا کیفیت زندگی بهتری داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.