سوال مطالعه مروری
این مطالعه مروری را، از طریق گروه سلامت دهان در کاکرین به منظور بررسی این موضوع انجام دادیم که دندان عقل نهفته در نوجوانان یا بزرگسالان در صورت عدم ایجاد مشکل، باید خارج شده یا در فواصل منظم معاینه شود. این مطالعه، به‌روز شده مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2012 منتشر، و اولین‌بار در سال 2016 به‌روز شد.
پیشینه
دندان‌های عقل (که به عنوان دندان‌های مولر (molar) سوم نیز شناخته می‌شوند) به‌طور کلی بین سنین 17 و 26 سالگی ظاهر می‌شوند. آنها آخرین دندان‌هایی هستند که رشد کرده، و معمولا پشت سر آخرین دندان‌های ایستاده (دندان‌های آسیاب دوم) قرار می‌گیرند. فضا برای دندان عقل می‌تواند محدود باشد و بنابراین به دلیل ماندن زیر دندان‌های جلوی خود، نهفته مانده یا به صورت ناقص بیرون می‌آیند. در بیشتر موارد، این اتفاق زمانی رخ می‌دهد که دندان‌های مولر دوم مسیر رویش دندان مولر سوم را مسدود کرده و به عنوان یک مانع فیزیکی عمل کنند، و از رویش کامل مولر سوم جلوگیری می‌شود. دندان عقل نهفته در صورت عدم وجود علائم و نشانه‌های بیماری در دندان یا ساختارهای مجاورش، «بدون علامت» و «سالم» نامیده می‌شود.
دندان عقل نهفته می‌تواند باعث تورم و زخم شدن لثه در اطراف دندان عقل، آسیب به ریشه دندان‌های مولر دوم، پوسیدگی دندان مولر دوم، بیماری‌های لثه و استخوان در اطراف دندان مولر دوم و ایجاد کیست یا تومور شود. به‌طور کلی توافق بر این است که در صورت وجود علائم یا نشانه‌های بیماری مربوط به دندان عقل، خارج کردن آن معقول است، اما در مورد چگونگی مدیریت دندان عقل سالم و بدون علامت، توافق کمتری وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین، منابع علمی را تا 10 می 2019 جست‌وجو کرد. دو مطالعه را پیدا کردیم، در یکی از آنها بیماران به‌طور تصادفی جهت خارج کردن دندان عقل یا حفظ آن (یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده یا RCT) انتخاب شدند، و در مطالعه دیگر نویسندگان مطالعه افرادی را معاینه کردند که جهت حفظ یا برداشتن دندان‌های عقل‌شان، خودشان تصمیم گرفته بودند (یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر). تعداد 493 نفر در این مطالعات شرکت کردند. مطالعه RCT در یک بیمارستان دندان‌پزشکی در انگلستان انجام شد و شامل 77 شرکت‌کننده دختر و پسر نوجوان بود که درمان را با ارتودنسی ثابت به پایان رسانده بودند. مطالعه کوهورت در یک کلینیک دندان‌پزشکی خصوصی در آمریکا انجام شده و در آن 416 مرد 24 تا 84 سال به صورت داوطلبانه شرکت کردند.
نتایج کلیدی
شواهد موجود برای تشخیص اینکه دندان عقل بدون علامت و سالم باید خارج شود یا خیر، کافی نیست.
مطالعات وارد شده، مواردی را هم‌چون کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، هزینه‌ها یا عوارض جانبی خارج کردن دندان در نظر نگرفتند.
یک مطالعه (مطالعه کوهورت)، که خطر سوگیری (bias) بالایی داشت، نشان داد که حفظ دندان‌های عقل نهفته بدون علامت و سالم داخل دهان می‌تواند در طولانی-مدت باعث افزایش خطر عفونت لثه (پریودنتیت (periodontitis)) شده و دندان‌های مولر دوم مجاور را تحت تاثیر قرار دهد، هرچند که این شواهد با عدم قطعیت بالایی همراه بودند. در همان مطالعه، شواهد برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیر بر خطر پوسیدگی در دندان مولر دوم مجاور کافی نبود.
مطالعه دیگر (RCT) نیز خطر سوگیری بالایی داشت. این مطالعه میزان شلوغی (crowding) دندان‌ها را داخل دهان اندازه گرفت، و نتایج آن نشان داد که ازدحام دندان‌ها ممکن است به صورت معنی‌داری تحت تاثیر حفظ دندان‌های عقل در دهان یا خارج کردن آنها نباشد.
کیفیت شواهد
قطعیت شواهد ارائه شده را توسط این دو مطالعه در سطح پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم، بنابراین نمی‌توان به نتایج این یافته‌ها اطمینان کرد. برای حمایت از اقدامات بالینی در این حیطه، به انجام فوری پژوهش‌هایی با کیفیت بالا نیاز است.
نتیجه‌گیری
در خصوص تصمیم‌گیری درمانی برای دندان‌های عقل بدون علامت و سالم در شاغلین حیطه سلامت و سیاست‌گذاران سلامت، کمبود شواهد علمی وجود دارد. بنابراین متخصصان دندان‌پزشکی باید با در نظر گرفتن ترجیح بیمار و با اتکا به تخصص بالینی و راهنماهای بالینی منطقه‌ای یا ملی، اقدام به تصمیم‌گیری در این زمینه کنند. در مواردی که دندان عقل بدون علامت و سالم خارج نشود، نظارت توسط یک متخصص بهداشت دندان در فواصل منظم، به شناسایی و رفع مشکلات احتمالی کمک می‌کند.
شواهد موجود برای تعیین اینکه دندان عقل نهفته بدون علامت و سالم باید خارج شود یا خیر، کافی نیست. هرچند که حفظ دندان عقل نهفته بدون علامت و سالم ممکن است با افزایش خطر ابتلا به پریودنتیت در مولر دوم مجاور در طولانی-مدت مرتبط باشد، شواهد در این خصوص قطعیت بسیار پائینی دارد. انجام RCTهایی با طراحی مناسب برای بررسی اثرات طولانی-مدت و نادر حفظ و خارج کردن دندان‌های عقل نهفته بدون علامت و سالم، در یک گروه از افراد، خیلی عملی به نظر نمی‌رسد. بنابراین، با توجه به عدم وجود این دسته از مطالعات، انجام مطالعات کوهورت آینده‌نگر طولانی-مدت و با کیفیت بالا، ممکن است شواهد ارزشمندی را در آینده ارائه دهند. با توجه به کمبود شواهد موجود، باید ترجیح بیماران در نظر گرفته شود و از تخصص بالینی نیز برای هدایت تصمیم‌گیری مشترک با افرادی که دندان عقل نهفته بدون علامت و سالم دارند، استفاده شود. در صورتی که تصمیمی مبنی بر حفظ این دندان‌ها گرفته شود، ارزیابی بالینی در فواصل منظم برای پیشگیری از وقوع پیامدهای نامطلوب توصیه می‌شود.
خارج کردن پیشگیرانه دندان عقل نهفته سالم و بدون علامت عبارت است از خارج کردن دندان عقل در غیاب نشانه و بدون شواهدی از بیماری موضعی، با کمک جراحی. دندان عقل نهفته ممکن است با تغییرات پاتولوژیک مثل پری‌کورونیتیس (pericoronitis)، تحلیل ریشه، و بیماری لثه و استخوان آلوئول (periodontitis)، پوسیدگی و تشکیل کیست و تومور همراه باشد. چنانچه عمل جراحی خارج کردن دندان در افراد مسن‌تر انجام شود، خطر بروز عوارض پس از جراحی، درد و احساس ناراحتی افزایش می‌یابد. دلایل دیگر برای توجیه خارج کردن پیشگیرانه سومین دندان مولر نهفته سالم و بدون علامت شامل موارد زیر است: پیشگیری از ایجاد ازدحام دیررس در دندان‌های پائینی، پیشگیری از آسیب به ساختمان‌های مجاور مثل دندان مولر دوم یا عصب آلوئولار تحتانی، آماده‌سازی برای جراحی ارتوگناتیک (جراحی زیبایی فک)، آماده‌سازی برای رادیوتراپی یا حین پروسیجرهایی که برای درمان بیماران دچار تروما به آن منطقه انجام می‌گیرد. خارج کردن دندان عقل نهفته سالم و بدون نشانه یک پروسه رایج است، و محققین می‌بایست بررسی کنند که شواهدی از این اقدام حمایت می‌کنند یا خیر. این مطالعه، به‌روزرسانی مروری است که در ابتدا در سال 2005 منتشر شد و پیش از این در سال‌های 2012 و 2016 به‌روز شد.
ارزیابی اثرات خارج کردن دندان عقل نهفته سالم و بدون نشانه در مقایسه با حفظ آن (مدیریت محافظه‌کارانه) در نوجوانان و بزرگسالان.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های سلامت دهان در کاکرین (تا 10 می 2019)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، 2019، شماره 4)، MEDLINE Ovid (1946 تا 10 می 2019)، و Embase Ovid (1980 تا 10 می 2019). برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های موسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت جست‌وجو شدند. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ نوع محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار مقاله اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، بدون محدودیت در طول مدت پیگیری، که به مقایسه خارج کردن دندان عقل نهفته سالم و بدون علامت با حفظ آن در نوجوانان یا بزرگسالان پرداختند. همچنین شبه-RCTها و کوهورت‌های آینده‌نگری را برای ورود در نظر گرفتیم که در آنها محققان پیامدها را با دوره پیگیری پنج سال یا بیشتر سنجیدند.
هشت نویسنده مطالعه مروری، نتایج جست‌وجو را ارزیابی کرده و واجد شرایط بودن مطالعات را برای ورود بر اساس معیارهای مورد نظر بررسی کردند. هشت نویسنده مرور به‌طور مستقل و در دو مرحله خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در صورت وجود ابهام در اطلاعات، با نویسندگان مطالعه برای دریافت اطلاعات بیشتر تماس گرفته شد.
این مطالعه به‌روز شده همان دو مطالعه‌ای است که در نسخه قبلی مرور ما شناسایی شدند: یک RCT با طراحی گروه-موازی، که در محیط بیمارستانی دندان‌پزشکی در بریتانیا انجام شد، و یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر، که در بخش خصوصی در ایالات متحده صورت گرفت.
پیامد اولیه
هیچ مطالعه واجد شرایطی در این مرور کاکرین، اثرات خارج کردن دندان عقل نهفته بدون علامت و سالم را در مقایسه با حفظ آن بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نکرد.
پیامدهای ثانویه
شواهدی را با قطعیت پائین تا بسیار پائین در مورد اثرات خارج کردن دندان عقل نهفته بدون علامت و سالم در مقایسه با حفظ آن بر تعداد محدودی از پیامدهای ثانویه یافتیم.
یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر، که داده‌ها را از زیر-گروهی از 416 شرکت‌کننده مرد سالم در سنین 24 تا 84 سال گزارش کرد، به مقایسه اثرات عدم-وجود (خارج کردن قبلی یا agenesis) در مقابل حفظ دندان عقل نهفته بدون علامت و سالم بر بروز پریودنتیت و پوسیدگی مرتبط با وجه دیستال مولر دوم مجاور طی یک دوره پیگیری سه تا بیش از 25 سال، پرداخت. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که وجود دندان عقل نهفته بدون علامت و سالم ممکن است با افزایش خطر ابتلا به پریودنتیت در مولر دوم مجاور در طولانی-مدت مرتبط باشد. در همین مطالعه، که در معرض خطر سوگیری جدی قرار دارد، شواهد کافی برای اثبات تفاوت در خطر پوسیدگی دندان مرتبط با وجود یا عدم وجود دندان عقل نهفته وجود ندارد.
یک RCT با 164 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده و 77 نوجوان آنالیز شده، تاثیر خارج کردن دندان عقل نهفته بدون علامت و سالم را با حفظ آن بر تغییرات ابعادی قوس دندانی پس از پنج سال، مقایسه کرد. شرکت‌کنندگان (55% زن) قبلا تحت درمان ارتودنسی قرار گرفته و دندان‌های عقل «پُر-ازدحام» (crowded) داشتند. هیچ شواهدی از این مطالعه، که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت، نشان‌دهنده وجود اثرات معنی‌دار بالینی خارج کردن دندان عقل بدون علامت و سالم، بر تغییرات ابعادی قوس دندان نبود.
مطالعات وارد شده هیچ یک از دیگر پیامدهای ثانویه مورد نظر را اندازه‌گیری نکردند: هزینه‌ها، دیگر عوارض جانبی مرتبط با حفظ دندان عقل نهفته بدون علامت و سالم (پریکورونیت (pericoronitis)، تحلیل ریشه، تشکیل کیست یا تومور، التهاب/عفونت) و عوارض جانبی مرتبط با خارج کردن آنها (اوستئیت آلوئولار (alveolar osteitis)/عفونت پس از جراحی، آسیب عصبی، آسیب به دندان‌های مجاور طی جراحی، خونریزی، اوستئونکروز مربوط به دارو/رادیوتراپی، التهاب/عفونت).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.