سوال مطالعه مروری
ما این مطالعه مروری را از طریق گروه سلامت دهان و دندان کاکرین به منظور بررسی اینکه دندان عقل نهفته در نوجوانان یا بزرگسالان در صورت عدم ایجاد مشکل، باید خارج شده یا در فواصل منظم معاینه شود، انجام دادیم. این مطالعه یک بهروزرسانی از مطالعه مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2012 منتشر، و اولین‌بار در سال 2016 بهروزرسانی شد.
پیشینه
دندان‌های عقل (که به عنوان دندان‌های آسیاب (molar) سوم نیز شناخته می‌شوند) به‌طور کلی بین سنین 17 و 26 سالگی رویش می‌کنند. آنها آخرین دندان‌هایی هستند که رویش می‌یابند، و معمولا پشت سر آخرین دندان‌های ایستاده (دندان‌های آسیاب دوم) قرار می‌گیرند. فضا برای دندان عقل می‌تواند محدود باشد و بنابراین آنها به دلیل ماندن زیر دندان‌های جلوی خود، نهفته مانده یا به صورت ناقص رویش می‌یابند. در بیشتر موارد، این اتفاق زمانی رخ می‌دهد که دندان‌های مولر دوم مسیر رویش دندان مولر سوم را مسدود کرده و به عنوان یک مانع فیزیکی عمل کنند، و از رویش کامل مولر سوم جلوگیری کنند. دندان عقل نهفته در صورت عدم وجود علائم و نشانه‌های بیماری در دندان یا ساختارهای مجاورش، «بدون علامت» و «عاری از بیماری» نامیده می‌شود.
دندان عقل نهفته می‌تواند باعث تورم و زخم شدن لثه در اطراف دندان عقل، آسیب به ریشه دندان‌های مولر دوم، پوسیدگی دندان مولر دوم، بیماری‌های لثه و استخوان در اطراف دندان مولر دوم و ایجاد کیست یا تومور شود. به طور کلی توافق بر این است که در صورت وجود علائم یا نشانه‌های بیماری مربوط به دندان عقل، خارج کردن دندان عقل معقول است، اما در مورد چگونگی مدیریت دندان عقل عاری از بیماری و بدون علامت، توافق کمتری وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان و دندان کاکرین، منابع علمی را تا 10 می 2019 جست‌وجو کرد. ما دو مطالعه را پیدا کردیم، در یکی از آنها بیماران به طور تصادفی جهت خارج کردن دندان عقل یا حفظ آن (یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده یا RCT) انتخاب شدند، و در مطالعه دیگر نویسندگان مطالعه افرادی را معاینه کردند که جهت حفظ یا برداشتن دندان‌های عقل‌شان، خودشان تصمیم گرفته بودند (یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر). 493 نفر در این مطالعات شرکت کردند. مطالعه RCT در یک بیمارستان دندانپزشکی در انگلستان انجام شد و شامل 77 شرکت‌کننده دختر و پسر نوجوان بود که درمان را با ارتودنسی ثابت به پایان رسانده بودند. مطالعه کوهورت در یک کلینیک دندانپزشکی خصوصی در آمریکا انجام شده و در آن 416 مرد 24 تا 84 سال بصورت داوطلبانه شرکت کردند.
نتایج کلیدی
شواهد موجود برای تشخیص اینکه دندان عقل بدون علامت و عاری از بیماری باید خارج شود یا خیر، کافی نیست.
مطالعات وارد شده، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، هزینه‌ها و یا عوارض جانبی خارج کردن دندان را در نظر نگرفتند.
یک مطالعه (مطالعه کوهورت)، که خطر سوگیری (bias) بالایی داشت، نشان داد که حفظ دندان‌های عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری در داخل دهان می‌تواند در طولانی‌مدت باعث افزایش خطر عفونت لثه (پریودنتیت (periodontitis)) شده و دندان‌های مولر دوم مجاور را تحت تأثیر قرار دهد، هرچند که این شواهد با عدم قطعیت بالایی همراه بودند. در همان مطالعه، شواهد برای نتیجه‌گیری در مورد تأثیر بر خطر پوسیدگی در دندان مولر دوم مجاور کافی نبود.
مطالعه دیگر (RCT) نیز خطر سوگیری بالایی داشت. این مطالعه میزان شلوغی (crowding) دندان‌ها را داخل دهان اندازه گرفت، و نتایج آن نشان داد که شلوغی دندان‌ها ممکن است به صورت معنی‌داری تحت تأثیر حفظ دندان‌های عقل در دهان یا خارج کردن آنها نباشد.
کیفیت شواهد
ما قطعیت شواهد ارائه شده را توسط این دو مطالعه در حد پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم، بنابراین نمی‌توان به نتایج این یافته‌ها اطمینان کرد. برای حمایت از اقدامات بالینی در این حیطه، به انجام فوری پژوهش‌هایی با کیفیت بالا نیاز است.
نتیجه‌گیری
در خصوص تصمیم‌گیری درمانی برای دندان‌های عقل بدون علامت و عاری از بیماری در شاغلین حیطه سلامت و سیاست‌گزاران سلامت، کمبود شواهد علمی وجود دارد. بنابراین متخصصان دندانپزشکی باید با در نظر گرفتن ترجیح بیمار و با اتکا به تخصص بالینی و راهنماهای بالینی منطقه‌ای یا ملی اقدام به تصمیم‌گیری در این زمینه کنند. در مواردی که دندان عقل بدون علامت و عاری از بیماری خارج نشود، نظارت توسط یک متخصص بهداشت دندان در فواصل منظم به شناسایی و رفع مشکلات احتمالی کمک می‌کند.
شواهد موجود برای تشخیص اینکه دندان عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری باید خارج شود یا خیر، کافی نیست. هرچند که حفظ دندان عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری ممکن است با افزایش خطر ابتلا به پریودنتیت در مولر دوم مجاور در طولانی‌مدت مرتبط باشد، شواهد در این خصوص قطعیت بسیار پائینی دارد. اجرای RCTهایی با طراحی مناسب برای بررسی اثرات طولانی‌مدت و نادر حفظ و خارج کردن دندان‌های عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری، در یک گروه از نماینده‌های افراد، زیاد عملی به نظر نمی‌رسد. بنابراین، حین عدم وجود اینگونه مطالعات، انجام مطالعات کوهورت آینده‌نگر بلندمدت و با کیفیت بالا، ممکن است شواهد ارزشمندی را در آینده ارائه دهند. با توجه به کمبود شواهد موجود، باید ترجیح بیماران در نظر گرفته شود و از تخصص بالینی نیز برای هدایت تصمیم‌گیری مشترک با افرادی که دندان عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری دارند، استفاده شود. در صورتی که تصمیمی مبنی بر حفظ این دندان‌ها گرفته شود، ارزیابی بالینی در فواصل منظم برای پیشگیری از وقوع پیامدهای نامطلوب توصیه می‌شود.
برداشتن پروفیلاکتیک دندان‌های عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری، به پروسه جراحی خارج کردن دندان‌های عقل در غیاب نشانه‌ها و عدم وجود شواهدی از بیماری موضعی، گفته می‌شود. دندان عقل نهفته ممکن است با تغییرات پاتولوژیک مانند پریکورونیت (pericoronitis)، تحلیل ریشه (root resorption)، بیماری لثه و استخوان آلوئولار (alveolar bone) (پریودنتیت (periodontitis))، پوسیدگی و ایجاد کیست و تومور همراه باشد. هنگامی که خارج کردن دندان با جراحی در افراد مسن انجام شود، خطر عوارض پس از جراحی، درد و ناراحتی افزایش می‌یابد. دلایل دیگر برای توجیه برداشتن پروفیلاکتیک دندان مولر سوم بدون علامت و عاری از بیماری شامل موارد ذیل است: جلوگیری از ازدحام بعدی دندان‌های اینسایزور (incisor) تحتانی، پیشگیری از آسیب به ساختارهای مجاور مانند مولر دوم یا عصب آلوئولار تحتانی، آمادهسازی برای جراحی ارتوگناتیک (orthognathic surgery)، آمادهسازی برای پرتودرمانی یا حین انجام پروسیجر برای درمان افراد دچار تروما در منطقه آسیب‌دیده. برداشتن دندان عقل بدون علامت و عاری از بیماری، پروسیجری معمول بوده، و محققان باید تعیین کنند که شواهد از این اقدام حمایت می‌کند یا خیر. این یک بهروزرسانی از یک مطالعه مروری کاکرین است که برای اولین بار در سال 2005 منتشر، و در سال 2012 و 2016 به‌روز شد.
ارزیابی اثرات خارج کردن در مقایسه با حفظ (مدیریت محافظه‌کارانه) دندان عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری در نوجوانان و بزرگسالان.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان و دندان کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان و دندان کاکرین (تا 10 می 2019)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (کتابخانه کاکرین، شماره 4؛ 2019)؛ MEDLINE OVID (1946 تا 10 می 2019)، و Embase Ovid (1980 تا 10 می 2019). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت برای شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام، جست‌وجو شدند. هنگام جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ نوع محدودیتی از نظر زبان یا تاریخ انتشار اعمال نشد.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را بدون محدودیت در مدت زمان پیگیری (follow-up) وارد کردیم، که به مقایسه خارج کردن (یا عدم وجود) با حفظ (یا حضور) دندان عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری در نوجوانان یا بزرگسالان پرداختند. همچنین مطالعات شبه-RCTها و کوهورت‌های آینده‌نگری را برای ورود در نظر گرفتیم که در آن محققان پیامدها را با پیگیری پنج ساله یا بیشتر سنجیده بودند.
هشت نویسنده مطالعه مروری، نتایج جست‌وجو را ارزیابی کرده و به بررسی صلاحیت مطالعات جهت ورود به این مطالعه مروری بر اساس معیارهای ورود مورد نظر پرداختند. همچنین هشت نویسنده به صورت مستقل و دو بار، خطر سوگیری مطالعات را ارزیابی کردند. در صورت وجود ابهام در اطلاعات، با نویسندگان مطالعه برای دریافت اطلاعات بیشتر تماس گرفته شد.
این بهروزرسانی مطالعه مروری شامل همان دو مطالعه‌ای است که در نسخه قبلی مرور وارد شدند: یک RCT با طراحی گروه-موازی، که در یک بیمارستان دندانپزشکی در انگلستان انجام شد، و یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر که در بخش خصوصی در ایالات متحده آمریکا به انجام رسید.
پیامد اولیه
هیچ مطالعه واجد شرایطی در این مرور کاکرین، اثرات خارج کردن دندان عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری را در مقایسه با حفظ آن بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت گزارش نکرد.
پیامدهای ثانویه
ما شواهدی را با قطعیت پائین تا بسیار پائین در مورد اثرات خارج کردن دندان عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری در مقایسه با حفظ آن بر تعداد محدودی از پیامدهای ثانویه، یافتیم.
یک مطالعه کوهورت آینده‌نگر، که داده‌ها را از مجموعه‌ای از زیرگروهی از 416 شرکت‌کننده مرد سالم با سن 24 تا 84 سال گزارش کرد، به مقایسه اثرات عدم وجود (خارج کردن قبلی یا agenesis) در مقابل وجود دندان عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری بر پریودنتیت و پوسیدگی مرتبط با وجه دیستال مولر دوم مجاور طی یک دوره پیگیری سه تا بیش از 25 سال، پرداخت. شواهدی با قطعیت بسیار پائین نشان می‌دهد که وجود دندان عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری ممکن است با افزایش خطر ابتلا به پریودنتیت در مولار دوم مجاور در طولانی‌مدت مرتبط باشد. در همین مطالعه، که در معرض خطر سوگیری (bias) جدی قرار دارد، شواهد کافی برای اثبات تفاوت در خطر پوسیدگی دندان مرتبط با وجود یا عدم وجود دندان عقل نهفته وجود ندارد.
یک RCT با 164 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده و 77 نوجوان بررسی شده، تاثیر خارج کردن دندان عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری را با حفظ آن بر تغییرات ابعادی قوس دندانی پس از پنج سال، مقایسه کرد. شرکت‌کنندگان (55% زن) قبلا تحت درمان ارتودنسی قرار گرفته و دندان‌های عقل «شلوغی» (crowded) داشتند. هیچ شواهدی از این مطالعه، که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشت، نشان دهنده وجود اثرات معنی‌دار کلینیکی خارج کردن دندان عقل بدون علامت و عاری از بیماری، بر تغییرات ابعادی قوس دندان نبود.
مطالعات وارد شده هیچ یک از دیگر پیامدهای ثانویه مد نظر ما را اندازه‌گیری نکردند: هزینه‌ها، سایر عوارض جانبی مرتبط با حفظ دندان عقل نهفته بدون علامت و عاری از بیماری (پریکورونیت، تحلیل ریشه، تشکیل کیست یا تومور، التهاب/عفونت) و عوارض جانبی مرتبط با خارج کردن آنها (اوستئیت آلوئولار/عفونت پس از جراحی، آسیب عصبی، آسیب به دندان‌های مجاور طی جراحی، خونریزی، اوستئونکروز مربوط به دارو/رادیوتراپی، التهاب/عفونت).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.