سوال مطالعه مروری
گاهی‌اوقات لکه‌های سفید یا قهوه‌ای‌رنگ زشتی در دوران درمان با بریس‌ها برای ردیف‌کردن دندان‌ها، روی دندان‌ها ظاهر می‌شوند. این به دلیل پوسیدگی زودرس دندان است و معمولا با بریس‌های ثابت، چسبیده روی «ریل قطار»، اتفاق می‌افتد که باعث می‌شود تمیز کردن دندان‌ها دشوارتر شود.
ما می‌دانیم که فلوراید موجود در خمیردندان به پیشگیری از پوسیدگی دندان کمک می‌کند و فکر می‌کنیم اگر به افرادی که دارای بریس‌های ثابت هستند فلوراید اضافی داده شود، آنها را از ابتلا به این لکه‌ها محافظت می‌کند. هدف از این مطالعه مروری گروه سلامت دهان در کاکرین، بررسی این موضوع بود که چگونه فلوراید به پیشگیری از پوسیدگی زودرس دندان در طول درمان با بریس ثابت کمک می‌کند و بهترین راه رساندن فلوراید را به دندان‌ها پیدا کند.
پیشینه
داشتن یک بریس ثابت، تمیز نگه‌داشتن دندان‌ها را برای افراد سخت‌تر می‌کند و هم‌چنین ممکن است باعث ایجاد درد شود. درد باعث می‌شود مسواک زدن دندان‌ها برای افراد دشوارتر شود. این موضوع می‌تواند منجر به ایجاد پلاک دندانی در اطراف براکت‌‌هایی شود که بریس ثابت را به دندان‌ها متصل می‌کنند، و اگر پلاک به مدت طولانی روی دندان باقی بماند، باعث ایجاد پوسیدگی زودرس دندان خواهد شد، که شبیه لکه‌های سفید یا قهوه‌ای است (ضایعات دمینرالیزه شده، که به‌عنوان ضایعات لکه سفید نیز شناخته می‌شود). افراد اغلب به مدت 18 ماه یا بیش‌تر از بریس‌ها استفاده می‌کنند و اگر پوسیدگی به پیشرفت خود ادامه دهد، می‌تواند سوراخ‌هایی ایجاد کند، که گاهی‌اوقات به اندازه کافی بد هستند که نیاز به پر کردن آنها در دندان‌ها وجود داشته باشد.
فلوراید به ترمیم دندان کمک می‌کند، و پوسیدگی دندان را در افرادی که در معرض خطر ابتلا به آن هستند، کاهش می‌دهد. ممکن است به افرادی که تحت درمان با بریس ثابت قرار دارند، اشکال مختلفی از درمان فلوراید داده شود. مهم است که در مورد چگونگی رساندن فلوراید به دندان‌ها فکر کنیم. آیا لازم است فلوراید توسط یک دندان‌پزشک یا پرستار دندان روی دندان قرار داده شود، یا افرادی که تحت درمان با بریس هستند می‌توانند خودشان از فلوراید روی دندان‌های خود استفاده کنند؟
ویژگی‌های مطالعه
این مطالعه مروری تا 1 فوریه 2019 به‌روز است. این مرور، 10 مطالعه را وارد کرد اما ما فقط می‌توانیم از اطلاعات به‌دست آمده از 9 مطالعه که شامل 1798 فرد تصادفی‌سازی شده است، استفاده کنیم. ما در مورد یک مطالعه به اطلاعات بیشتری نیاز داشتیم. این مطالعه مروری هشت روش مختلف استفاده از فلوراید را برای دندان‌ها بررسی کرد. افرادی که در این مطالعات شرکت کردند، همه تحت درمان با بریس ثابت بودند. تعداد افراد مبتلا به پوسیدگی جدید روی دندان‌ها در پایان درمان با بریس ثابت، هم‌چنین میزان پوسیدگی در هر فرد، اندازه‌گیری و شمارش شد.
ما درمان‌های زیر را مقایسه کردیم:
- فلوراید استفاده شده توسط دندان‌پزشک یا پرستار، به‌طور مثال، وارنیش (varnish)، ژل یا فوم،
- فلوراید استفاده شده توسط بیمار، به‌طور مثال، خمیردندان، دهان‌شویه، ژل یا فوم، و
- موادی که به مرور زمان فلوراید را آزاد می‌کنند، به‌طور مثال، چسب‌ها، باندهای الاستیک.
نتایج کلیدی
یک مطالعه نشان داد وقتی دندان‌پزشک هر بار که بیمار را ویزیت می‌کند، از یک فوم با میزان بالایی از فلوراید روی دندان‌ها استفاده کند، ممکن است خطر پوسیدگی جدید را کاهش دهد. مطالعه دیگری نشان داد که اگر بیماران از خمیر دندانی با میزان بالاتری از فلوراید نسبت به حالت طبیعی استفاده کنند، ممکن است باعث کاهش خطر ایجاد لکه‌های جدید روی دندان‌های آنها شود.
هیچ مطالعه‌ای نشان نداده که سایر راه‌های رساندن فلوراید اضافی به دندان باعث کاهش تعداد و/یا اندازه پوسیدگی جدید روی دندان‌ها در افراد دارای بریس‌های ثابت شده است. اثرات مضر روش‌های مختلف رساندن فلوراید بیش‌تر به دندان‌ها در هیچ‌یک از مطالعات واردشده، گزارش نشدند.
قطعیت شواهد
میزان باور ما به این یافته‌ها، به دلیل نبود مطالعاتی که همان فلورایدها را بررسی کرده و نتایج مشابهی را نشان داده‌اند، پایین است. ما پیشنهاد می‌کنیم که مطالعات بیش‌تر و با روش اجرای خوب باید در این زمینه انجام شوند.
این مطالعه مروری، با سطح پائینی از قطعیت نشان داد که فوم 12,300 ppm F که توسط یک متخصص هر 6 تا 8 هفته در دوران درمان ارتودنسی ثابت استفاده شد، ممکن است در کاهش نسبت بیماران ارتودنسی با DLهای جدید موثر باشد. علاوه‌بر این، سطح پائینی از قطعیت وجود دارد که استفاده بیمار از یک خمیردندان با فلوراید بالا (5000 ppm F) در دوران درمان ارتودنسی، ممکن است نسبت به یک خمیردندان فلوراید معمولی موثرتر باشد. این دو مقایسه براساس مطالعات تکی بودند. شواهد کافی از وجود تفاوت در مورد استفاده حرفه‌ای از وارنیش فلوراید (7700 یا 10,000 ppm F) وجود نداشت. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، با قدرت آزمون بیشتری، مورد نیاز هستند تا قطعیت این یافته‌ها را افزایش دهد و بهترین وسیله پیشگیری را از DLها در بیمارانی که تحت درمان ارتودنسی ثابت هستند، تعیین کنند. دقیق‌ترین ابزار ارزیابی پایبندی به استفاده از محصولات فلوراید توسط بیماران و هرگونه عوارض جانبی احتمالی آن نیز باید مدنظر قرار گیرد. مطالعات بعدی باید شرکت‌کنندگان را فراتر از پایان درمان ارتودنسی دنبال کنند تا تاثیر DLها بر رضایت بیمار از درمان مشخص شود.
پوسیدگی زودرس دندانی یا ضایعات دمینرالیزه شده (DLs، که به ضایعات لکه سفید نیز شناخته می‌شوند) می‌توانند طی درمان با ارتودنسی ثابت (بریس) روی دندان‌ها ظاهر شوند. فلوراید، پوسیدگی را در افراد مستعد، از جمله بیماران ارتودنسی کاهش می‌دهد. این مطالعه مروری اشکال مختلف فلوراید موضعی را برای پیشگیری از افزایش DLها طی درمان ارتودنسی مقایسه کرد. این دومین بهروزرسانی از مطالعه مروری کاکرین است که اولین‌بار در سال 2004 منتشر و آخرین‌بار در سال 2013 و 2012 بهروزرسانی شد.
هدف اولیه، ارزیابی این موضوع بود که فلوراید موضعی باعث کاهش نسبت بیماران ارتودنسی با DLهای جدید پس از ارتودنسی ثابت می‌شود یا خیر.
اهداف ثانویه، بررسی اثربخشی روش‌های مختلف ارائه فلوراید موضعی در کاهش نسبت بیماران ارتودنسی با DLهای جدید و هم‌چنین شدت ضایعات، از نظر تعداد، اندازه و رنگ بود. پیامدهای ارزیابی شرکت‌کنندگان، از قبیل درک DLها، و داده‌های کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان، به‌عنوان گزارش‌هایی از عوارض جانبی، وارد شدند.
متخصص اطلاعات گروه سلامت دهان در کاکرین، پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کرد: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 1 فوریه 2019)، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ 2019، شماره 1) در کتابخانه کاکرین (جست‌وجو شده در 1 فوریه 2019)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 1 فوریه 2019)؛ و Embase Ovid (1980 تا 1 فوریه 2019). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های در حال انجام مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلت‌فرم پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت برای کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو شدند. هنگام جست‌وجو در پایگاه‌های اطلاعاتی الکترونیکی، هیچ محدودیتی در زبان یا تاریخ انتشار اعمال نشد.
کارآزمایی‌های گروه موازی، تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه یک محصول حاوی فلوراید در مقابل دارونما (placebo)، عدم درمان یا نوع متفاوتی از درمان فلوراید پرداختند، که در آن پیامد دمینرالیزه شدن مینای دندان در شروع و در پایان درمان ارتودنسی مورد ارزیابی قرار گرفت.
حداقل دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم، دو مرتبه، ارزیابی‌های خطر سوگیری (bias) را انجام داده و داده‌ها را استخراج کردند. برای به‌دست آوردن اطلاعات گم‌شده یا برای درخواست جهت روشن‌شدن جنبه‌های روش‌شناسی (methodology) کارآزمایی، با نویسندگان کارآزمایی‌ها تماس گرفته شد. از دستورالعمل‌های آماری کاکرین پیروی شد.
این بهروزرسانی 10 مطالعه را وارد می‌کند و حاوی داده‌هایی از 9 مطالعه است، که هشت مداخله، شامل 1798 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده را مقایسه کرده است (1580 مورد تجزیه‌وتحلیل شده). یک گزارش حاوی اطلاعات کافی نبود و با نویسندگان آن تماس گرفته شده است.
ما 2 مطالعه را در معرض خطر پایین سوگیری، شش مطالعه را در معرض خطر نامشخص سوگیری، و دو مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری ارزیابی کردیم.
دو مطالعه کنترل‌شده با دارونما (غیرفلوراید)، در معرض خطر پایین سوگیری، در مورد استفاده حرفه‌ای از وارنیش (7700 یا 10,000 قسمت در میلیون (ppm) فلوراید (F))، هر شش هفته بررسی کردند و شواهد کافی را از وجود تفاوت به لحاظ اثربخشی آن در پیشگیری از DLهای جدید پیدا نکردند (خطر نسبی (RR): 0.52؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.14 تا 1.93؛ 405 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پایین). یک مطالعه کنترل‌شده با دارونما (غیرفلوراید)، در معرض خطر نامشخص سوگیری، سطح پائینی را از قطعیت نشان می‌دهد که فوم فلوراید (12,300 ppm F)، که به‌طور حرفه‌ای هر دو ماه استفاده شده، ممکن است بروز DLهای جدید (12% در مقابل 49%) را پس از درمان ارتودنسی ثابت کاهش دهد (RR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.57؛ 95 شرکت‌کننده).
یک مطالعه، در معرض خطر نامشخص سوگیری، هم‌چنین سطح پائینی را از قطعیت نشان می‌دهد که استفاده از یک خمیردندان فلوراید با غلظت بالا (5000 ppm F) توسط بیماران ممکن است بروز DLهای جدید (18% در مقابل 27%) را در مقایسه با خمیردندان فلوراید معمولی (1450 ppm F) کاهش دهد (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.00؛ 380 شرکت‌کننده).
هیچ شواهدی از تفاوت در نسبت بیماران ارتودنسی با DLهای جدید روی دندان‌ها پس از درمان با لوازم ارتودنسی ثابت برای مقایسه‌های زیر وجود نداشت:
- یک آمین فلوراید و ترکیبی از خمیردندان فلوراید دارای قلع (stannous)/دهان‌شویه در مقابل یک خمیردندان فلوراید سدیم/دهان‌شویه،
- یک ژل آمین فلوراید درمقابل یک دارونمای غیرفلورایدی که توسط شرکت‌کنندگان در خانه یک‌بار در هفته و با کاربرد حرفه‌ای هر سه ماه استفاده شده است،
- سیمان یونومر شیشه‌ای اصلاح‌شده با رزین (resin-modified glass ionomer cement) در مقابل کامپوزیت رزینی درمان شده با نور (light-cured composite resin) برای براکت‌های ارتودنسی از طریق باند،
- یک دهان‌شویه 250 ppm F در مقابل دهان‌شویه دارونما 0 ppm F،
- استفاده از دستگاه دانه‌های شیشه‌ای آزادکننده فلوراید داخل دهانی که به بریس متصل می‌شود، در مقابل یک دهان‌شویه روزانه فلورایدی.
دو مقایسه آخر شامل مطالعاتی بودند که در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند، زیرا تعداد قابل‌توجهی از شرکت‌کنندگان در پیگیری گم شدند.
اگرچه اعتبار داخلی و در نتیجه کیفیت مطالعات از اولین نسخه مطالعه مروری بهبود یافته، متاسفانه، آنها مداخلات مختلفی را مقایسه کرده‌اند؛ بنابراین، این یافته‌ها فقط با سطح پائینی از قطعیت در نظر گرفته می‌شوند، زیرا هیچ‌کدام با مطالعات پیگیری، در محیط‌های مختلف، برای تائید اعتبار خارجی تکرار نشده‌اند.
یک پیامد گزارش‌شده توسط بیمار، مانند نگرانی در مورد زیبایی‌شناسی همه DLها، هنوز به‌عنوان یک پیامد در هر مطالعه گنجانده نشد. گزارش‌ها از عوارض جانبی ناشی از کاربردهای موضعی فلوراید، نادر بوده و بعید به‌نظر می‌رسد که معنی‌دار باشند. یک مطالعه، شامل دانه‌های شیشه‌ای حاوی فلوراید، شکستگی‌های زیادی را گزارش داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.