سوال مطالعه مروری
این مساله را ارزیابی کردیم که موثرترین و بی‌خطرترین نوع جراحی برای هیسترکتومی (hysterectomy) در زنان مبتلا به بیماری خوش‌خیم زنان کدام است.
پیشینه
هیسترکتومی برای بیماری‌های خوش‌خیم زنان، عمدتا خونریزی غیر طبیعی رحم، پرولاپس یا فیبروئیدهای رحمی، یکی از متداول‌ترین پروسیجرهای زنانه است (30% از زنان تا سن 60 سالگی؛ 590,000 پروسیجر سالانه در ایالات متحده آمریکا). آن را می‌توان از طریق رویکردهای متعددی انجام داد. هیسترکتومی شکمی شامل برداشتن رحم از طریق ایجاد یک برش در قسمت تحتانی شکم است. هیسترکتومی واژینال شامل برداشتن رحم از طریق واژن، بدون برش شکمی، است. هیسترکتومی لاپاروسکوپیک شامل «جراحی سوراخ کلید» از طریق ایجاد برش‌های کوچک در شکم است. رحم ممکن است به صورت واژینال یا پس از مورسلاسیون (morcellation) (بریدن آن) از طریق ایجاد یک برش کوچک برداشته شود. انواع مختلفی از هیسترکتومی لاپاروسکوپیک وجود دارند که بسته به وسعت جراحی انجام شده به روش لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی واژینال متفاوت است. اخیرا، هیسترکتومی لاپاروسکوپیک به صورت روباتیک انجام شده است. در جراحی روباتیک، جراحی توسط یک روبات انجام می‌شود، در حالی که جراح (انسان) روبات را از روی صندلی در گوشه اتاق عمل هدایت می‌کند. حتی اخیرا از ابزارهای لاپاروسکوپیک از طریق برش‌هایی در واژن برای انجام هیسترکتومی (هیسترکتومی از طریق مجرای طبیعی واژینال (vaginal natural orifice hysterectomy; V-NOTES)) استفاده شده است. مهم است که در مورد مزایا و آسیب‌های نسبی هر رویکرد اطلاعات کافی وجود داشته باشد تا بتوان انتخاب‌های آگاهانه بهتری را برای هر زنی که برای یک بیماری خوش‌خیم نیاز به هیسترکتومی دارد، انجام داد.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 63 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را آنالیز کردیم. RCT نوعی مطالعه است که در آن افراد مورد مطالعه به‌طور تصادفی به یک یا چند درمان مختلف مورد بررسی تخصیص داده می‌شوند. این نوع مطالعه معمولا بهترین راه برای ارزیابی این موضوع است که یک درمان واقعا موثر است یا خیر، یعنی درمان واقعا به بیمار کمک می‌کند یا خیر. یک مرور سیستماتیک، RCTهای موجود را در مورد یک موضوع به‌طور سیستماتیک خلاصه می‌کند.
در مجموع 6811 زن در این مطالعات شرکت کردند. این مطالعات هیسترکتومی واژینال را در برابر هیسترکتومی شکمی (12 کارآزمایی، 1046 زن)، هیسترکتومی لاپاروسکوپیک را در برابر هیسترکتومی شکمی (28 کارآزمایی، 3431 زن)، هیسترکتومی لاپاروسکوپیک را در برابر هیسترکتومی واژینال (22 کارآزمایی، 2135 زن) و هیسترکتومی لاپاروسکوپیک را در برابر هیسترکتومی با کمک روبات (سه کارآزمایی، 296 زن) و هیسترکتومی لاپاروسکوپیک را در برابر جراحی اندوسکوپی ترانس‌لومینال از طریق مجرای طبیعی ترانس‌واژینال (دو کارآزمایی، 96 زن) مقایسه کردند. همچنین مطالعاتی وجود داشت که در آنها انواع مختلف هیسترکتومی لاپاروسکوپیک مقایسه شدند، از جمله هیسترکتومی تک-پورت در برابر چند-پورت (هفت کارآزمایی، 613 زن) و هیسترکتومی لاپاروسکوپیک کامل در برابر هیسترکتومی واژینال با کمک لاپاروسکوپی (سه کارآزمایی، 233 زن). پیامدهای اصلی عبارت بودند از بازگشت به فعالیت‌های عادی، رضایت از درمان، کیفیت زندگی و عوارض جراحی.
نتایج کلیدی
به این نتیجه رسیدیم که هیسترکتومی واژینال نسبت به هیسترکتومی شکمی منجر به بازگشت سریع‌تر افراد به فعالیت‌های عادی می‌شود. اگر بازگشت به فعالیت‌های عادی پس از انجام هیسترکتومی شکمی 42 روز در نظر گرفته شود، این فاصله پس از هیسترکتومی واژینال میان 24 و 38 روز خواهد بود. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان گروه‌ها برای دیگر پیامدهای اصلی وجود دارد یا خیر. با این حال، داده‌های غیر عددی ممکن است نشان دهنده بهبود کیفیت زندگی پس از هیسترکتومی واژینال در مقایسه با هیسترکتومی شکمی باشد.
دریافتیم که هیسترکتومی لاپاروسکوپیک نسبت به هیسترکتومی شکمی منجر به بازگشت سریع‌تر افراد به فعالیت‌های عادی می‌شود. بر اساس یافته‌های به دست آمده، اگر بازگشت به فعالیت‌های عادی پس از انجام هیسترکتومی شکمی 37 روز در نظر گرفته شود، این فاصله پس از هیسترکتومی لاپاروسکوپیک میان 22 و 25 روز خواهد بود. با این حال، هیسترکتومی لاپاروسکوپیک احتمالا با خطر بیشتری برای آسیب رساندن به حالب (لوله‌ای که ادرار را از کلیه به مثانه می‌برد) همراه است. اگر نرخ آسیب به حالب در طول هیسترکتومی شکمی 0% در نظر گرفته شود، این نرخ در طول هیسترکتومی لاپاروسکوپیک میان 0% و 2% خواهد بود. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان هیسترکتومی لاپاروسکوپیک و واژینال، میان هیسترکتومی لاپاروسکوپیک و هیسترکتومی با کمک روبات، یا میان جراحی لاپاروسکوپیک و جراحی از طریق مجرای طبیعی برای پیامدهای اصلی وجود دارد یا خیر. بسیاری از مطالعات شامل اطلاعاتی در مورد رضایت یا کیفیت زندگی بیمار نبودند.
نتیجه می‌گیریم که هیسترکتومی واژینال باید در شرایطی که امکان‌پذیر است، انجام شود. در جاهایی که انجام هیسترکتومی واژینال امکان‌پذیر نیست، رویکرد لاپاروسکوپیک نسبت به هیسترکتومی شکمی مزایایی دارد اما خطر آسیب را به حالب بیشتر می‌کند. این مزایا و معایب باید در فرآیند تصمیم‌گیری با بیمار گنجانده شوند.
شواهد تا دسامبر 2022 به‌روز است.
قطعیت شواهد
در بیشتر مقایسه‌ها به شواهد اعتماد کم یا متوسطی داشتیم. محدودیت‌های اصلی، گزارش‌دهی ضعیف روش‌های مطالعه و شواهد مبتنی بر موارد معدودی از شرایط/نوع رویداد بودند.
بین زنانی که برای بیماری خوش‌خیم تحت هیسترکتومی قرار می‌گیرند، به نظر می‌رسد VH برتر از AH باشد. در صورتی که از نظر فنی مقدور باشد، VH نسبت به AH باید در اولویت قرار گیرد، زیرا با بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های عادی، عفونت کمتر زخم/دیواره شکمی و بستری کوتاه‌تر در بیمارستان همراه است. در مواردی که VH امکان‌پذیر نیست، LH مزایایی نسبت به AH دارد، از جمله بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های عادی، مدت بستری کوتاه‌تر در بیمارستان، و کاهش خطر عفونت زخم/دیواره شکمی، اپیزودهای تب‌دار یا عفونت نامشخص، و نیاز به ترانسفیوژن. این مزایا باید در برابر خطر بالای آسیب به حالب و زمان طولانی‌تر جراحی متعادل شوند. VH در مقایسه با LH، با عدم تفاوت در زمان سپری شده تا بازگشت به فعالیت‌های عادی، اما زمان کوتاه‌تر جراحی و بستری کوتاه‌تر در بیمارستان همراه بود. RH و V-NOTES نیاز به ارزیابی بیشتری دارند زیرا شواهدی مبنی بر هرگونه مزیت برای بیمار نسبت به LH متداول وجود ندارد. به‌طور کلی، شواهد موجود در این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا نرخ عوارض جانبی پائین بوده و در نتیجه قدرت و توان آزمون پائینی برای این مقایسه‌ها وجود دارد. رویکرد جراحی به هیسترکتومی باید با توجه به مزایا و خطرات نسبی با بیمار مورد بحث و تصمیم‌گیری قرار گیرد. کمّی‌سازی تخصص جراحی دشوار است و در مطالعات موجود ضعیف گزارش شد، این امر ممکن است پیامدها را به گونه‌ای تحت تاثیر قرار دهد که نمی‌توان در این مرور به حساب آورد. به عنوان نتیجه‌گیری می‌توان گفت، زمانی که انجام VH مقدور نباشد، LH مزایای متعددی نسبت به AH دارد، اما به قیمت صدمات بیشتر برای حالب. شواهد برای RH و V-NOTES محدود است.
در حال حاضر، پنج رویکرد اصلی به هیسترکتومی (hysterectomy) برای بیماری‌های خوش‌خیم زنان وجود دارد: هیسترکتومی شکمی (abdominal hysterectomy; AH)، هیسترکتومی واژینال (vaginal hysterectomy; VH)، هیسترکتومی لاپاروسکوپیک (laparoscopic hysterectomy; LH)، هیسترکتومی با کمک روبات (robotic‐assisted hysterectomy; RH) و هیسترکتومی از طریق سوراخ طبیعی واژینال (vaginal natural orifice hysterectomy; V-NOTES). طی طبقه‌بندی LH، هیسترکتومی واژینال با کمک لاپاروسکوپی (laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy; LAVH) را از هیسترکتومی لاپاروسکوپیک کامل (total laparoscopic hysterectomy; TLH) و هیسترکتومی لاپاروسکوپیک تک‐پورت (single-port laparoscopic hysterectomy; SP-LH) بیشتر متمایز می‌کنیم.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) رویکردهای مختلف جراحی به هیسترکتومی در زنان مبتلا به بیماری‌های خوش‌خیم زنان.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را (از زمان آغاز به کار تا دسامبر 2022) جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده در گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL و PsycINFO. همچنین برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع مرتبط را جست‌وجو کرده، و با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها پیامدهای بالینی میان یک رویکرد جراحی به هیسترکتومی و رویکرد دیگر مقایسه شدند.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، و استخراج داده‌ها را انجام دادند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از بازگشت به فعالیت‌های عادی، رضایت و کیفیت زندگی، آسیب احشایی حین جراحی و عوارض طولانی‌مدت شدید (یعنی تشکیل فیستول، درد لگنی-شکمی، نقص عملکرد مجاری ادراری، نقص عملکرد روده، وضعیت کف لگن و نقص عملکرد جنسی).
تعداد 63 مطالعه را شامل 6811 زن وارد مرور کردیم. شواهد برای اکثر مقایسه‌ها قطعیت پائین یا متوسط داشتند. محدودیت‌های اصلی شامل گزارش‌دهی ضعیف و عدم دقت (imprecision) بودند.
هیسترکتومی واژینال (VH) در برابر هیسترکتومی شکمی (AH) (12 RCT؛ 1046 زن)
بازگشت به فعالیت‌های عادی در گروه VH سریع‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): 10.91- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 17.95- تا 3.87-، 4 RCT؛ 274 زن، I 2 = 67%، شواهد با قطعیت متوسط). این نشان می‌دهد که اگر بازگشت به فعالیت‌های عادی پس از انجام AH معادل 42 روز در نظر گرفته شود، این فاصله پس از انجام VH میان 24 و 38 روز خواهد بود. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان گروه‌ها برای دیگر پیامدهای اولیه وجود دارد یا خیر.
هیسترکتومی لاپاروسکوپیک (LH) در برابر AH (28 RCT؛ 3431 زن)
بازگشت به فعالیت‌های عادی ممکن است در گروه LH زودتر باشد (MD؛ 13.01- روز؛ 95% CI؛ 16.47- تا 9.56-؛ 7 RCT؛ 618 زن؛ I 2 = 68%، شواهد با قطعیت پائین)، اما آسیب‌های مجاری ادراری در گروه LH بیشتر بود (نسبت شانس (OR): 2.16؛ 95% CI؛ 1.19 تا 3.93؛ 18 RCT؛ 2594 زن؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت متوسط). این نشان می‌دهد که اگر بازگشت به فعالیت‌های عادی پس از انجام هیسترکتومی شکمی 37 روز در نظر گرفته شود، این فاصله پس از هیسترکتومی لاپاروسکوپیک میان 22 و 25 روز خواهد بود. همچنین نشان می‌دهد که اگر نرخ آسیب به حالب در طول هیسترکتومی شکمی 0.2% در نظر گرفته شود، این نرخ در طول هیسترکتومی لاپاروسکوپیک میان 0.2% و 2% خواهد بود. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان گروه‌ها برای دیگر پیامدهای اولیه وجود دارد یا خیر.
LH در برابر VH (22 RCT؛ 2135 زن)
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان گروه‌ها برای دیگر پیامدهای اولیه وجود دارد یا خیر. هم عوارض کوتاه‌مدت و هم طولانی‌مدت در هر دو گروه نادر بودند.
هیسترکتومی با کمک روبات (RH) در برابر LH (سه RCT؛ 296 زن)
در هیچ یک از مطالعات انجام شده، نرخ رضایت از درمان یا کیفیت زندگی گزارش نشد. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان گروه‌ها برای دیگر پیامدهای اولیه وجود دارد یا خیر.
هیسترکتومی لاپاروسکوپیک تک-پورت (SP-LH) در برابر LH (هفت RCT؛ 621 زن)
هیچ یک از مطالعات، نرخ رضایت از درمان، کیفیت زندگی یا عوارض طولانی‌مدت شدید را گزارش نکردند. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان گروه‌ها برای نرخ آسیب احشایی حین جراحی وجود دارد یا خیر.
هیسترکتومی لاپاروسکوپیک کامل (TLH) در برابر هیسترکتومی واژینال با کمک لاپاروسکوپی (LAVH) (سه RCT؛ 233 زن)
در هیچ یک از مطالعات انجام شده، نرخ رضایت از درمان یا کیفیت زندگی گزارش نشد. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان گروه‌ها برای نرخ آسیب احشایی حین جراحی یا عوارض طولانی‌مدت شدید وجود دارد یا خیر.
جراحی اندوسکوپی ترانس‌لومینال از طریق سوراخ طبیعی ترانس‌واژینال (V-NOTES) در برابر LH (دو RCT؛ 96 زن)
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی میان گروه‌ها برای نرخ آسیب به مثانه وجود دارد یا خیر. دیگر پیامدهای اولیه گزارش نشدند.
به‌طور کلی، عوارض جانبی در مطالعات وارد شده نادر بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.