سوال مطالعه مروری
نویسندگان کاکرین ارزیابی کردند که موثرترین و بی‌خطرترین نوع جراحی برای هیسترکتومی (hysterectomy) در زنان مبتلا به بیماری خوش‌خیم زنان کدام است.
پیشینه
هیسترکتومی برای بیماری‌های خوش‌خیم زنان، عمدتا خونریزی غیر-طبیعی رحم، افتادگی یا فیبروئیدهای رحمی، یکی از متداول‌ترین پروسیجرهای زنانه است (30% از زنان در سن 60 سالگی؛ 590,000 پروسیجر سالانه در ایالات متحده آمریکا). آن را از می‌توان طریق رویکردهای متعددی انجام داد. هیسترکتومی شکمی شامل برداشتن رحم از طریق ایجاد یک برش در قسمت تحتانی شکم است. هیسترکتومی واژینال شامل برداشتن رحم از طریق واژن، بدون برش شکمی، است. هیسترکتومی لاپاروسکوپیک شامل «جراحی سوراخ کلید» از طریق ایجاد برش‌های کوچک در شکم است. رحم ممکن است به صورت واژینال یا پس از مورسلاسیون (morcellation) (بریدن آن) از طریق ایجاد یک برش کوچک برداشته شود. انواع مختلفی از هیسترکتومی لاپاروسکوپیک وجود دارد که بسته به وسعت جراحی انجام‌شده به روش لاپاروسکوپی در مقایسه با جراحی واژینال، متفاوت است. اخیرا، هیسترکتومی لاپاروسکوپی به صورت روباتیک انجام شده است. در جراحی روباتیک، جراحی توسط یک روبات انجام می‌شود، در حالی که جراح (انسان) روبات را از روی صندلی در گوشه اتاق عمل هدایت می‌کند. مهم است که در مورد مزایا و مضرات نسبی هر رویکرد اطلاعات کافی وجود داشته باشد تا بتوان انتخاب‌های آگاهانه بهتری را برای هر زنی که برای یک بیماری خوش‌خیم نیاز به هیسترکتومی دارد، انجام داد.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 47 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را آنالیز کردیم. RCT نوعی مطالعه است که در آن افراد مورد مطالعه به‌طور تصادفی به یک یا چند درمان مختلف مورد بررسی تخصیص داده می‌شوند. این نوع مطالعه معمولا بهترین راه برای ارزیابی این موضوع است که یک درمان واقعا موثر است یا خیر، یعنی درمان واقعا به بیمار کمک می‌کند یا خیر. یک مرور سیستماتیک، RCTهای موجود را در مورد یک موضوع به‌طور سیستماتیک خلاصه می‌کند.
در مجموع 5102 زن شرکت کردند. مقایسه‌ها شامل هیسترکتومی واژینال (vaginal hysterectomy) در برابر هیسترکتومی شکمی (abdominal hysterectomy) (نُه کارآزمایی، 762 زن)، هیسترکتومی لاپاروسکوپیک (laparoscopic hysterectomy) در برابر هیسترکتومی شکمی (25 کارآزمایی، 2983 زن)، هیسترکتومی لاپاروسکوپیک در برابر هیسترکتومی واژینال (16 کارآزمایی، 1440 زن) و هیسترکتومی لاپاروسکوپیک در برابر هیسترکتومی با کمک روبات (robot-assisted hysterectomy) (دو کارآزمایی، 152 زن) بود؛ علاوه بر این، مطالعاتی وجود داشت که در آنها سه مقایسه انجام شد (چهار کارآزمایی، 410 زن). هم‌چنین مطالعاتی شامل انواع مختلف هیسترکتومی لاپاروسکوپیک، از جمله هیسترکتومی تک-پورت در برابر چند-پورت (سه کارآزمایی، 203 زن)، هیسترکتومی کامل لاپاروسکوپیک در برابر هیسترکتومی واژینال با کمک لاپاروسکوپی (یک کارآزمایی، 101 زن) و مینی-لاپاروسکوپی در برابر هیسترکتومی لاپاروسکوپیک مرسوم (یک کارآزمایی، 76 زن). پیامدهای اصلی عبارت بودند از بازگشت به فعالیت‌های عادی، رضایت، کیفیت زندگی و عوارض جراحی.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که هیسترکتومی واژینال نسبت به هیسترکتومی شکمی منجر به بازگشت سریع‌تر افراد به فعالیت‌های عادی می‌شود. هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین آنها در دیگر پیامدهای اصلی ما وجود نداشت.
ما دریافتیم که هیسترکتومی لاپاروسکوپیک نسبت به هیسترکتومی شکمی منجر به بازگشت سریع‌تر افراد به فعالیت‌های عادی می‌شود. با این حال، هیسترکتومی لاپاروسکوپیک خطر بیشتری برای آسیب رساندن به مثانه یا حالب داشت. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت بین هیسترکتومی لاپاروسکوپیک و واژینال یا بین هیسترکتومی لاپاروسکوپیک و هیسترکتومی به کمک روبات برای پیامدهای اصلی ما وجود نداشت.
نتیجه می‌گیریم که هیسترکتومی واژینال باید در شرایطی که امکان‌پذیر است، انجام شود. در مواردی که انجام هیسترکتومی واژینال امکان‌پذیر نیست، هر دو روش لاپاروسکوپی و هیسترکتومی شکمی مزایا و معایب خود را دارند و این موارد باید در فرآیند تصمیم‌گیری گنجانده شوند.
شواهد تا آگوست 2014 به‌روز است.
کیفیت شواهد
شواهد برای اکثر مقایسه‌ها کیفیت پائین یا متوسط داشتند. محدودیت‌های اصلی شامل گزارش ضعیف روش‌های مطالعه و فواصل اطمینان گسترده در مورد تخمین این تاثیر بود.
بین زنانی که به دلیل ابتلا به بیماری خوش‌خیم تحت هیسترکتومی قرار می‌گیرند، به نظر می‌رسد VH برتر از LH و AH است، زیرا با بازگشت سریع‌تر به فعالیت‌های عادی همراه است. هنگامی که از نظر فنی امکان‌پذیر باشد، VH به دلیل بهبودی سریع‌تر و اپیزودهای کمتر تب پس از جراحی، نسبت به AH باید در اولویت قرار گیرد. در مواردی که VH امکان‌پذیر نیست، LH مزایایی نسبت به AH دارد (از جمله بهبودی سریع‌تر و اپیزودهای کمتر تب و عفونت زخم یا دیواره شکم)، اما این مزایا با زمان طولانی‌تر جراحی خنثی می‌شود. هیچ مزیتی از LH نسبت به VH یافت نشد؛ LH زمان جراحی طولانی‌تری داشته و هیسترکتومی لاپاروسکوپیک کامل (total laparoscopic hysterectomy; TLH) آسیب‌های مجاری ادراری بیشتری را وارد کرد. از سه زیر-مجموعه LH، داده‌های RCT بیشتری برای هیسترکتومی واژینال با کمک لاپاروسکوپی و LH نسبت به TLH وجود دارد. هیسترکتومی لاپاروسکوپیک تک-پورت (single-port) و RH باید کنار گذاشته شوند یا بیشتر مورد ارزیابی قرار گیرند، زیرا شواهدی مبنی بر هرگونه مزیت نسبت به LH مرسوم وجود ندارد. به‌طور کلی، شواهد موجود در این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا نرخ عوارض جانبی پائین بوده و در نتیجه قدرت و توان آزمون پائینی برای این مقایسه‌ها وجود دارد. رویکرد جراحی هیسترکتومی باید با توجه به مزایا و خطرات نسبی مورد بحث و تصمیم‌گیری قرار گیرد. به نظر می‌رسد این مزایا و خطرات به تخصص جراحی بستگی دارد و این ممکن است بر تصمیم‌گیری تاثیر بگذارد. به عنوان نتیجه‌گیری می‌توان گفت، زمانی که انجام VH امکان‌پذیر نباشد، LH ممکن است از نیاز به AH جلوگیری کند، اما LH با آسیب‌های مجاری ادراری همراه است. شواهدی حاکی از مزیت RH برای این جمعیت وجود ندارد. ترجیحا، انتخاب روش جراحی هیسترکتومی باید توسط زن و با مشورت جراح وی انجام شود.
چهار رویکرد هیسترکتومی برای بیماری‌های خوش‌خیم عبارتند از هیسترکتومی شکمی (abdominal hysterectomy; AH)، هیسترکتومی واژینال (vaginal hysterectomy; VH)، هیسترکتومی لاپاروسکوپیک (laparoscopic hysterectomy; LH) و هیسترکتومی با کمک روبات (robotic-assisted hysterectomy; RH).
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) روش‌های مختلف جراحی هیسترکتومی در زنان مبتلا به بیماری‌های خوش‌خیم زنان.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را (از آغاز تا 14 آگوست 2014) با استفاده از پلت‌فرم Ovid جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) و PsycINFO. هم‌چنین فهرست‌های استنادی مرتبط را جست‌وجو کردیم. از هر دو اصطلاح ایندکس شده و متن کامل (free-text) استفاده کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها پیامدهای بالینی بین یک رویکرد جراحی برای هیسترکتومی و روش دیگر مقایسه شد.
حداقل دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، و استخراج داده‌ها را انجام دادند. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از بازگشت به فعالیت‌های عادی، رضایت، کیفیت زندگی، آسیب احشایی حین جراحی و عوارض طولانی-مدت ماژور (یعنی فیستول، درد لگنی-شکمی، نقص عملکرد مجاری ادراری، نقص عملکرد روده، وضعیت کف لگن و نقص عملکرد جنسی).
تعداد 47 مطالعه را شامل 5102 زن وارد مرور کردیم. شواهد برای اکثر مقایسه‌ها کیفیت پائین یا متوسط داشتند. محدودیت‌های اصلی شامل گزارش‌دهی ضعیف و عدم-دقت بودند.
هیسترکتومی واژینال (vaginal hysterectomy; VH) در برابر هیسترکتومی شکمی (abdominal hysterectomy; AH) (نُه RCT؛ 762 زن)
زمان بازگشت به فعالیت‌های عادی در گروه VH کوتاه‌تر بود (تفاوت میانگین (MD): 9.5- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 12.6- تا 6.4-، سه RCT؛ 176 زن، I2 = 75%، شواهد با کیفیت متوسط). هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه‌ها در دیگر پیامدهای اولیه وجود نداشت.
هیسترکتومی لاپاروسکوپیک (laparoscopic hysterectomy; LH) در برابر AH (25 RCT؛ 2983 زن)
زمان بازگشت به فعالیت‌های عادی در گروه LH کوتاه‌تر بود (MD؛ 13.6- روز؛ 95% CI؛ 15.4- تا 11.8-؛ شش RCT؛ 520 زن، I2 = 71%، شواهد با کیفیت پائین)، اما آسیب‌های مجاری ادراری در گروه LH بیشتر بود (نسبت شانس (OR): 2.4؛ 95% CI؛ 1.2 تا 4.8؛ 13 RCT؛ 2140 زن، I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه‌ها در دیگر پیامدهای اولیه وجود نداشت.
LH در برابر VH (16 RCT؛ 1440 زن)
هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه‌ها در دیگر پیامدهای اولیه وجود نداشت.
هیسترکتومی با کمک روبات (robotic-assisted hysterectomy; RH) در برابر LH (دو RCT؛ 152 زن)
هیچ شواهدی دال بر تفاوت بین گروه‌ها در دیگر پیامدهای اولیه وجود نداشت. در هیچ یک از مطالعات انجام‌شده، نرخ رضایت از درمان یا کیفیت زندگی گزارش نشد.
به‌طور کلی، تعداد عوارض جانبی در مطالعات وارد شده کم بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.