مقایسه مدهای ونتیلاسیون با حجم هدفمند (volume-targeted ventilation modes) با مدهای ونتیلاسیون مرسوم با فشار محدود (traditional pressure-limited ventilation modes) برای نوزادان تازه متولد شده

سوال مطالعه مروری آیا درمان نوزادان استفاده کننده از یک استراتژی هدف قرار دادن حجم بادشدگی به جای فشار بادشدگی منجر به کاهش نرخ مرگ‌و‌میر یا آسیب ریه (یا هر دو) در میان این نوزادان می‌شود؟

پیشینه: نوزادان نارس ممکن است برای تنفس نیاز به کمک داشته باشند. خطر بروز مشکلات ریوی با افزایش نارس بودن (نوزادانی که زودهنگام متولد می‌شوند) افزایش می‌یابد. برای برخی از نوزادان، ونتیلاتور کمکی (دستگاه تنفس) می‌تواند منجر به حفظ زندگی شود؛ با این حال، ونتیلاتورها ممکن است به ریه‌های نارس نوزاد آسیب برسانند. به‌طور مرسوم، ونتیلاتورها برای نوزادان در مد ونتیلاسیون با فشار محدود استفاده شده، که این فشار، مقادیر متغیر هوا را وارد ریه می‌کند. مدهای ونتیلاسیون جدید با حجم هدفمند با هدف کاهش آسیب ریه‌ها از طریق کنترل مقدار هوای وارد شده به ریه‌ها با هر بادشدگی ایجاد شده‌اند.

ویژگی‌های مطالعه: در یک جست‌وجو که تا ژانویه 2017 به‌روز شده، نویسندگان مرور 20 مطالعه را برای ورود به این مرور شناسایی کردند. شانزده مطالعه (977 نوزاد)، دو گروه جداگانه از نوزادان تحت درمان با مد ونتیلاسیون با حجم هدفمند را ‌در مقایسه با مد ونتیلاسیون با فشار محدود مقایسه کردند. در چهار مطالعه (84 نوزاد)، این نوزادان با هر دو مد ونتیلاسیون در یک طرح متقاطع تحت درمان قرار گرفتند (که در آن نوزادان از یک ونتیلاسیون با یک روش استفاده می‌کردند و سپس با روش دوم جایگزین می‌شدند). اکثر این مطالعات دارای کیفیت متوسط تا پائین بودند و هیچ کدام از آنها برای ارزیابی درمان کورسازی نشدند. مهم‌ترین نتایج این مرور بر اساس داده‌های به دست آمده از هشت تا 12 مطالعه شامل 584 تا 771 نوزاد بود.

نتایج کلیدی: نوزادانی که با استفاده از مدهای ونتیلاسیون با حجم هدفمند تنفس می‌کنند، بیشتر احتمال دارد که بقای بدون آسیب ریوی داشته باشند. آنها برای مدت کوتاهی نیاز به ونتیلاتور کمکی داشتند و کم‌تر احتمال داشت مبتلا به پنوموتوراکس (pneumothorax) شوند (وضعیتی که در آن هوا از ریه به داخل قفسه سینه نفوذ می‌کند). آنها دارای سطوح پایدارتر دی‌اکسید کربن در خون بودند، و اختلالات اولتراسوند مغزی کم‌تری داشتند. هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد مدهای با حجم هدفمند نسبت به مدهای مرسوم با فشار محدود، بیش‌تر احتمال دارد که به نوزاد آسیب برسانند. پژوهش‌های بیش‌تری لازم است تا بدانیم که مدهای با حجم هدفمند منجر به بهبود رشد حرکتی و عقلی نیز می‌شوند یا خیر. هم‌چنین پژوهش‌های بیش‌تری برای مقایسه تکنیک‌های مختلف حجم هدفمند مورد نیاز است.

کیفیت شواهد: کیفیت پائین تا متوسط بود زیرا هیچ یک از مطالعات کورسازی نشده بودند و در رابطه با طراحی برخی از این مطالعات مشکلاتی وجود داشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

نوزادان ونتیله شده با مد VTV، نرخ مرگ‌و‌میر یا BPD، پنوموتوراکس، هیپوکربی، پاتولوژی‌های شدید اولتراسوند کرانیال و مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون پائین‌تری را در مقایسه با نوزادان ونتیله شده با مد PLV داشتند. برای تشخیص اینکه مد VTV باعث بهبود پیامدهای مربوط به تکامل سیستم عصبی می‌شود یا خیر و هم‌چنین برای مقایسه و اصلاح استراتژی‌های VTV، مطالعات بیش‌تری مورد نیاز هستند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

آسیب‌های ناشی از اتساع بیش از حد ریه‌ها (lung overdistension) (ولوتراما (volutrauma)) در پیشرفت دیسپلازی برونکوپولمونری (bronchopulmonary dysplasia; BPD) دخیل هستند. مدهای (الگوهای) مدرن ونتیلاسیون نوزدان می‌توانند مجموعه‌ای از حجم جاری را به عنوان یک جایگزین برای ونتیلاسیون مرسوم با فشار محدود (pressure-limited ventilation; PLV) با استفاده از فشار بادشدن ثابت (fixed inflation pressure) در نظر بگیرند. هدف از ونتیلاسیون با حجم هدفمند (volume-targeted ventilation; VTV) تولید حجم جاری پایدارتر به منظور کاهش آسیب ریوی و تثبیت فشار جزئی دی‌اکسید کربن (pCO2) است.

اهداف: 

تعیین اینکه VTV در مقایسه با PLV منجر به کاهش نرخ مرگ‌و‌میر و مرگ‌و‌میر یا BPD در نوزادان تازه متولد شده می‌شود یا خیر و اینکه استفاده از VTV پیامدهایی مانند نشت هوا، یافته‌های اولتراسوند مغزی و تکامل سیستم عصبی را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر.

روش‌های جست‌وجو: 

ما از استراتژی جست‌وجوی استاندارد گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 12، 2016)؛ MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 13 ژانویه 2017)؛ Embase (از 1980 تا 13 ژانویه 2017) و CINAHL (از 1982 تا 13 ژانویه 2017) استفاده کردیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم. برای به دست آوردن اطلاعات تکمیلی با محققان اصلی مطالعات تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده و کنترل شده که به مقایسه VTV در برابر PLV در نوزادان با سن جنینی کمتر از 44 هفته پرداختند و پیامدهای بالینی مرتبط را گزارش کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

با استفاده از متدولوژی کاکرین، خطر سوگیری (bias) را در هر کارآزمایی ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد را برای هر پیامد با استفاده از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی کردیم. مورتالیتی، نرخ BPD، پیامدهای بالینی کوتاه‌-مدت و پیامدهای طولانی‌مدت وابسته به تکامل سیستم عصبی را جدول‌بندی کردیم.

آمار: برای پیامدهای گروه‌بندی شده، تخمین‌های معمولی را با خطرات نسبی (RR)، تفاوت‌های خطر (RD) و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) محاسبه کردیم. در متغیرهای پیوسته، تخمین‌های معمولی را با تفاوت‌های میانگین (MD) محاسبه کردیم. از 95% فواصل اطمینان (CI) استفاده کردیم و یک مدل اثر-ثابت را برای انجام متاآنالیز (meta-analysis) در نظر گرفتیم.

نتایج اصلی: 

بیست کارآزمایی تصادفی‌سازی شده معیارهای ورود ما را داشتند؛ 16 کارآزمایی موازی (977 نوزاد) و چهار کارآزمایی متقاطع (88 نوزاد). در هیچ مطالعه‌ای کورسازی انجام نشد و کیفیت شواهد مربوط به پیامدها از متوسط تا پائین متفاوت ارزیابی شد.

ما تفاوتی را در پیامد اولیه، مرگ‌ومیر پیش از ترخیص از بیمارستان، بین مدهای VTV در برابر مدهای PLV نیافتیم (RR معمولی: 0.75؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.07؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، شواهد با کیفیت متوسطی وجود داشت که نشان داد استفاده از مدهای VTV منجر به کاهش پیامد اولیه، مرگ‌ومیر یا BPD در هفته 36 بارداری (RR معمولی: 0.73؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.89؛ NNTB معمولی: 8؛ 95% CI؛ 5 تا 20) و پیامدهای ثانویه زیر شد: نرخ پنوموتوراکس (pneumothorax) (RR معمولی: 0.52؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.87؛ NNTB معمولی: 20؛ 95% CI؛ 11 تا 100)، میانگین روزهای استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی (MD: -1.35 روز؛ 95% CI؛ 1.83- تا 0.86-)، نرخ هیپوکربی (hypocarbia) (RR معمولی: 0.49؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.72؛ NNTB معمولی: 3؛ 95% CI؛ 2 تا 5)، نرخ هموراژی داخل بطنی درجه 3 یا 4 (RR معمولی: 0.53؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.77؛ NNTB معمولی: 11؛ 95% CI؛ 7 تا 25) و پیامد ترکیبی لوکومالاسی پری‌ونتریکولار (لوکومالاسی پیرامون‌بطنی) (periventricular leukomalacia) با یا بدون هموراژی داخل بطنی درجه 3 یا 4 (RR معمولی: 0.47؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.80؛ NNTB معمولی: 11؛ 95% CI؛ 7 تا 33). مدهای VTV با افزایش پیامدهای جانبی همراه نبود.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save