مداخلات غیر-جراحی برای نتایج دیررس حاصل از پرتودرمانی رکتال در افرادی که تحت پرتودرمانی رادیکال لگن قرار گرفته‌اند

پیشینه

معمولا از پرتودرمانی در درمان سرطان‌های ناحیه لگن استفاده می‌شود. ارگان‌های لگنی مختلفی نظیر مقعد، رکتوم، مثانه، پروستات، ارگان‌های زنان (رحم، گردن رحم، تخمدان‌ها و واژن)، روده باریک و استخوان‌های لگنی در معرض تاثیرات پرتودرمانی قرار دارند که می‌تواند باعث بیماری حاصل از رادیاسیون لگن شود. نشانه‌های این بیماری می‌توانند در زمان دریافت درمان بروز کنند (تاثیرات اولیه)، یا در طول زمان، عموما سال‌ها بعد از درمان (تاثیرات دیررس)، بر اثر تغییرات طولانی-مدتی که ثانویه به زخمی شدن و فیبروز (fibrosis)، باریک شدن (تنگی (stenosis)) و خونریزی در نتیجه پیدایش عروق جدید (telangiectasia) ایجاد شوند. آسیب رکتوم (پروکتوپاتی حاصل از رادیاسیون) از جمله تاثیر دیررس رادیاسیون لگن است که بیشتر مطالعه شده است، این عارضه در گروهی اندک اما مهم از افرادی بروز می‌کند که تحت پرتودرمانی لگن قرار می‌گیرند. شایع‌ترین نشانه‌ها عبارتند از احساس فوریت، بی‌اختیاری، درد، خروج موکوس و خونریزی رکتال.

هدف مرور

هدف این مرور ارزیابی تاثیر درمان‌های غیر-جراحی بر آسیب‌های دیررس رکتال بود.

یافته‌های اصلی

ما 16 کارآزمایی (شبه)تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را شناسایی کردیم، که مجموعا 993 شرکت‌کننده داشته و به ارزیابی درمان‌های غیر-جراحی برای پروکتوپاتی حاصل از رادیاسیون می‌پرداختند. با وجود مطلوب به نظر رسیدن گروهی از درمان‌ها (نظیر استفاده از سوکلرالفات (sucralfate) در رکتال، اضافه کردن مترونیدازول (metronidazole) به یک رژیم ضد-التهابی و درمان با اکسیژن هیپرباریک)، کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود. به علاوه در این مطالعات عموما اشاره‌ای به پیامدهای مهم در افراد مبتلا به سرطان نظیر کیفیت زندگی (QoL) و تاثیرات طولانی-مدت نشده بود.

نتیجه‌گیری‌ها

با وجود آنکه برخی از مداخلات برای آسیب‌های دیررس حاصل رادیاسیون رکتال، مطلوب گزارش شدند، کیفیت شواهد در سطح پائین بود، و اجازه هرگونه نتیجه‌گیری قطعی را از ما سلب می‌کند. به علت تفاوت در طراحی کارآزمایی و معیارهای پیامد، امکان ادغام داده‌های مطالعات مربوط به درمان‌های مختلف برای ما فراهم نشد. با توجه به ماهیت متنوع و مقطعی آسیب‌های دیررس حاصل از رادیاسیون رکتال، برای اثبات اثربخشی درمان‌ها به RCTهای بزرگ‌تری نیاز است. مطالعات آینده هم‌چنین، باید به امکان آسیب به مجموعه ساختارهای موجود در لگن، که بیماری حاصل از رادیاسیون لگن خوانده می‌شود، بپردازند. حالت ایده‌آل آن است که مطالعات مختلف، معیارهای پیامد استاندارد را گزارش کنند، که ارزیابی QoL و هم‌چنین سایر پیامدهای مهم را در افراد مبتلا به سرطان در برگیرد.

کیفیت شواهد

کیفیت شواهد به دست آمده پیرامون عمده پیامدها، پائین یا بسیار پائین بود که علت این امر، حجم پائین شرکت‌کنندگان در اکثر مطالعات و محدودیت‌های آنها است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

با وجود آن که برخی مداخلات برای پروکتوپاتی دیررس حاصل از رادیاسیون، مطلوب به نظر می‌رسند (شامل استفاده از سوکرالفات در رکتال، اضافه کردن مترونیدازول به یک رژیم ضد-التهابی و درمان با اکسیژن هیپرباریک)، مطالعات تکی کوچک، شواهد محدودی در حمایت از آنها را فراهم می‌آورند. به علاوه پیامدهای مهم برای بیماران مبتلا به سرطان نظیر کیفیت زندگی (QoL) و تاثیرات طولانی-مدت، به خوبی رکورد نشده بودند. با توجه به آنکه پروکتوپاتی دیررس حاصل از رادیاسیون، ماهیتی متنوع دارند و مقطعی هستند، برای اثبات اثربخشی مداخلات باید کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما به صورت چند-مرکزی و با حجم نمونه بالا انجام شوند. مطالعات آینده هم‌چنین باید به بررسی احتمال آسیب‌های وارده به سایر بخش‌های لوله گوارش، دستگاه ادراری یا ارگان‌های جنسی بپردازند، که بیماری حاصل از رادیاسیون لگن خوانده می‌شود. مداخلات و پارامترهای تحت بررسی در رابطه با پیامدها، باید طیف وسیع‌تری به خود گرفته و پیامدهای مهم‌تری را در افراد سرطانی، نظیر ارزیابی QoL در برگیرند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک نسخه به‌روز از مرور کاکرین است که نخستین بار در سال 2002 منتشر، و پیش از این در سال 2007 به‌روز شد. مشکلات دیررس حاصل از رادیاسیون در رکتال (پروکتوپاتی (proctopathy)) که شامل خونریزی، درد، فوریت و بی‌اختیاری دفع می‌شوند، ممکن است در نتیجه درمان با پرتودرمانی لگن باشند، که برای درمان سرطان انجام گرفته است.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و عوارض مداخلات غیر-جراحی که برای کنترل پروکتوپاتی دیررس حاصل از رادیاسیون انجام می‌شوند.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجوی خود را از ابتدا تا تاریخ نوامبر 2015 در منابع زیر انجام دادیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌ شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 11؛ 2015)؛ MEDLINE (Ovid)؛ EMBASE (Ovid)؛ CANCERD؛ Science Citations Index؛ و CINAHL.

معیارهای انتخاب: 

آن دسته از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) وارد شدند، که به مقایسه مداخلات غیر-جراحی برای کنترل پروکتوپاتی دیررس حاصل از رادیاسیون، در افراد مبتلا به سرطان می‌پرداختند که به سبب سرطان، تحت پرتودرمانی لگنی قرار گرفته بودند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از: اپیزودهایی از فعالیت روده، خونریزی، درد، دل‌پیچه (tensmus)، بی‌اختیاری دفع و اختلالات اسفنکتر.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

انتخاب مطالعه، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و استخراج داده‌ها، همگی در دو نسخه انجام گرفتند، هرگونه اختلاف‌نظر، با حضور نویسنده سوم مرور حل‌وفصل شد.

نتایج اصلی: 

1221 منبع منحصربه‌فرد و 16 مطالعه، مجموعا با 993 شرکت‌کننده، پیدا کردیم که با معیارهای ورود ما مطابقت داشتند. یک مطالعه که در آخرین نسخه به‌روز پیدا شده بود، در بخش «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» قرار داده شد. به دلیل تنوع و گوناگونی موجود در ویژگی‌ها و نقاط پایانی مطالعات وارد شده، تجمیع در قالب متاآنالیز (meta-analysis) برای پیامدها صورت نگرفت.

از آنجا که پروکتوپاتی حاصل از رادیاسیون، طیف بزرگی از نشانه‌ها یا ترکیب‌هایی از آنها را در بر می‌گیرد، تاثیری که برای مداخله در مطالعات بررسی شده بود، ناهمگون بود. برخی مطالعات به بررسی تاثیر درمان‌های پرداختند که فقط برای خونریزی در نظر گرفته شده بودند (گروه 1)، برخی مطالعات نیز درمان‌هایی را بررسی کرده بودند که هدف آنها ترکیبی از نشانه‌های آنورکتال بود اما تنها درمان مورد استفاده نبودند (گروه 2). سرانجام مطالعاتی که بر درمان مجموعه‌ای از نشانه‌ها که با نام بیماری حاصل از رادیاسیون به لگن خوانده می‌شد تمرکز کرده بودند، در گروه سوم جای گرفتند. برای آنکه انجام مقایسه بین این مجموعه ناهمگون از مطالعات قدری امکان‌پذیرتر باشد، ما این تاثیرات را در قالب سه گروه مجزا مطرح و بررسی کردیم.

نه مطالعه که به ارزیابی درمان‌های خونریزی از رکتال پرداخته بودند، در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری (bias) بودند. از این بین فقط مواردی که در آنها تفاوت مداخله روی پیامدهای اولیه قابل ملاحظه بود، مربوط به این موارد بودند: کوآگولاسیون با پلاسمای آرگون (argon plasma coagulation; APC) به دنبال سوکرالفات (sucralfate) خوراکی در برابر دریافت APC همراه با دارونما (placebo) (امتیاز آندوسکوپی، 6 تا 9 به نفع دریافت APC همراه با دارونما بود، خطر نسبی (RR): 2.26؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا 4.55؛ 1 مطالعه، 122 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط تا پائین)؛ درمان با فرمالین 4% (formalin dab)، در برابر انمای احتباسی با سوکرالفات استرویید (sucralfate steroid retention enema)، (ارزش‌گذاری نشانه بعد از دریافت درمان با استفاده از مقیاس ارزیابی سیستم پروکتوپاتی حاصل از رادیاسیون (Radiation Proctopathy System Assessments Scale; RPSAS) و امتیاز سیگموییدوسکوپی (sigmoidoscopy) انجام شد که به نفع فرمالین بود (0.001 = P؛ تاثیر کمّی‌سازی نشد؛ 1 مطالعه؛ 102 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین تا بسیار پائین)؛ و شست‌وشوی کولون (colonic irrigation) به همراه سیپروفولوکساسین (ciprofloxacin) و مترونیدازول (metronidasole)، در برابر استفاده از فرمالین (4%)، (خونریزی (0.007 = P، تاثیر کمّی‌سازی نشد)؛ بی‌اختیاری دفع (0.0004 = P، تاثیر کمّی‌سازی نشد) اسهال (0.007 = P، تاثیر کمّی‌سازی نشد) که به نفع شست‌وشوی کولون بود (1مطالعه، 50 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).

سه مطالعه با خطر سوگیری نامشخص یا پُر-خطر، به ارزیابی درمان‌هایی پرداختند که ناحیه‌ای بخصوص را هدف قرار می‌دادند اما به پاتولوژی خاصی اشاره نداشتند. ما تفاوت قابل ملاحظه‌ای روی پیامدهای اولیه مد نظرمان شناسایی نکردیم. با توجه به خطر سوگیری نامشخص و عدم-دقت جدی، همه این مطالعات را دارای شواهد با کیفیت بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم.

چهار مطالعه که خطر سوگیری در آنها نامشخص یا پُر-خطر بود، درمان‌هایی را ارزیابی کردند که فقط در ناحیه آنورکتال بیش از یک نشانه را هدف قرار داده بودند. مطالعاتی که تاثیر مداخلات بر نشانه‌ها را نشان دادند، شامل این موارد بودند: درمان مطابق با الگوریتم توسط متخصص گوارش، در برابر مراقبت معمول که بر مبنای کتابچه تفصیلی خود-درمانی (self help) انجام می‌گرفت (در امتیازدهی بر مبنای بخش روده‌ پرسشنامه بیماری‌های التهابی روده (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire–Bowel; IBDQ-B)، بعد از شش ماه تفاوت قابل ملاحظه‌ای به نفع درمان مطابق با الگوریتم توسط متخصص وجود داشت؛ تفاوت میانگین (MD): 5.47؛ 95% CI؛ 1.14 تا 9.81) و درمان مطابق با الگوریتم توسط پرستار در برابر مراقبت معمول (در امتیازدهی بر مبنای IBDQ-B بعد از شش ماه، تفاوت قابل ملاحظه به نفع درمان مطابق الگوریتم توسط پرستار وجود داشت؛ MD: 4.12؛ 95% CI؛ 0.04 تا 8.19؛ 1 مطالعه، 218 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ درمان با اکسیژن هیپرباریک (فشار مطلق 2.0 اتمسفر) در برابر درمان با دارونما (placebo) (امتیازدهی بر مبنای شاخص بهبود ذهنی و درونی، عینی، مدیریتی، تحلیلی و تاثیرات بر بافت نرمال (SOMA-LENY) انجام شد و به نفع درمان با اکسیژن هیپرباریک (Hyperbaric Oxygen; HBOT) بود (0.0019 = P؛ 1 مطالعه؛ 150 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ درمان با رتینول پالمیتات (retinol palmitate) در برابر دارونما (بررسی بهبودی با شاخص RPSAS به نفع رتینول پالمیتات بود؛ 0.01 = P؛ 1 مطالعه؛ 19 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ درمان ادغام شده با طب سنتی چینی و طب مدرن غربی، در برابر طب غربی به تنهایی (میزان رادیو-پروکتوپاتی پس از درمان از 0 تا 1 به نفع درمان ادغام شده چینی با غربی رتبه‌بندی شد، RR: 2.55؛ 95% CI؛ 1.30 تا 5.02؛ 1 مطالعه؛ 58 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).

سطح شواهد مرتبط با عمده پیامدها بعد از بررسی آنها با استفاده از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) به پائین یا بسیار پائین تقلیل پیدا کرد، که علت اصلی آن، عدم-دقت و محدودیت‌های مطالعه بوده است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری