نقش آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در پیشگیری از بروز عفونت‌های گرم-مثبت مرتبط با کاتترهای ورید مرکزی طولانی-مدت در بزرگسالان و کودکان تحت درمان سرطان

موضوع چیست؟
در افرادی که تحت درمان ضد-سرطان (شیمی‌درمانی) قرار می‌گیرند، اغلب یک کاتتر (لوله) در یک ورید بزرگ جاگذاری می‌شود که از طریق آن شیمی‌درمانی آنها انجام می‌گیرد. این لوله تحت عنوان یک کاتتر ورید مرکزی (central venous catheter; CVC) شناخته می‌شود. از آنجایی که شیمی‌درمانی معمولا طی چند ماه تا چند سال انجام می‌شود، از CVCهای طولانی-مدت استفاده می‌شود. علیرغم جاگذاری و مراقبت‌های استریل پس از آن، این CVCها اغلب توسط نوعی باکتری به نام باکتری‌های گرم-مثبت (gram-positive bacteria) آلوده می‌شوند. تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان درمان پیشگیرانه (آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک) پیش از جاگذاری کاتتر، یا استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان محلول مسدود کننده یا شست‌وشو، یا هر دو، ممکن است از بروز این عفونت‌ها پیشگیری کند. هنگامی که از کاتتر استفاده نمی‌شود، محلول مسدود کننده/شست‌وشو در کاتتر تزریق می‌شود. این محلول اغلب حاوی هپارین، سالین، یا هر دو است تا از تشکیل لخته خونی در کاتتر پیشگیری کند.

هدف مرور
هدف آن بود که تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پیش از جاگذاری کاتتر یا به عنوان محلول مسدود کننده/شست‌وشو می‌تواند از بروز عفونت‌های گرم-مثبت مرتبط با CVC پیشگیری کند یا خیر.

یافته‌های اصلی چه هستند؟
بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده ((randomised controlled trials; RCTs)؛ مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) جست‌وجو کردیم. تعداد 12 مطالعه مرتبط را شناسایی کردیم که در مجموع شامل 1244 بزرگسال و کودک مبتلا به سرطان بودند.

شش مطالعه (756 نفر) را وارد کردیم که تجویز آنتی‌بیوتیک را پیش از جاگذاری CVC با عدم تجویز آن مقایسه کردند. ما دریافتیم که تجویز آنتی‌بیوتیک پیش از جاگذاری CVC از بروز عفونت پیشگیری نمی‌کند. نویسندگان مطالعات، عوارض جانبی را توصیف نکردند.

شش مطالعه (488 نفر) را وارد کردیم که یک محلول آنتی‌بیوتیکی را با محلول فقط هپارین برای شست‌وشو/مسدود کردن CVC مقایسه کردند. ما به این نتیجه رسیدیم که استفاده از یک محلول مسدود کننده/شست‌وشوی آنتی‌بیوتیکی تعداد عفونت‌های مرتبط با CVC را کاهش می‌دهد. افراد در یک مطالعه طعم نامطبوع پس از شست‌وشو را گزارش کردند، و یک مطالعه نشان داد در افرادی که ترکیبی را از محلول آنتی‌بیوتیک و آنتی‌کوآگولانت دریافت کردند، انسدادهای CVC کمتری (مثلا لخته خونی) رخ داد.

قطعیت شواهد
اطمینان متوسطی به شواهد مربوط به تجویز آنتی‌بیوتیک پیش از جاگذاری CVC و محلول‌های آنتی‌بیوتیکی مسدود کننده/شست‌وشو داریم، زیرا مطالعات روی افراد مختلف انجام شده، از انواع مختلف کاتتر و آنتی‌بیوتیک استفاده شد، و نتایج آنها به روش‌های مختلف اندازه‌گیری شدند.

نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
هیچ مزیتی از تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پیش از جاگذاری CVCهای طولانی-مدت برای پیشگیری از بروز عفونت‌های گرم-مثبت مرتبط با CVC مشاهده نشد. به نظر می‌رسد که شست‌وشو/مسدود کردن CVC طولانی-مدت با آنتی‌بیوتیک باعث کاهش ابتلا به عفونت‌های گرم-مثبت مرتبط با CVC در افراد مبتلا به سرطان می‌شود. لازم به ذکر است که استفاده از محلول شست‌وشو/مسدود کننده آنتی‌بیوتیکی ممکن است مقاومت میکروبی آنتی‌بیوتیکی را افزایش دهد، بنابراین باید برای افراد پُر-خطر یا در مواردی که نرخ عفونت مرتبط با CVC نسبت به خط پایه بالا باشد، در استفاده از آن احتیاط شود.

این مرور، مطالعه قبلی ما را به‌روز می‌کند. شواهد تا 19 نوامبر 2020 به‌روز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

از آخرین نسخه این مرور، یک مطالعه بیشتر را وارد کردیم. هیچ مزیتی برای تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پیش از جاگذاری CVCهای طولانی-مدت در پیشگیری از عفونت‌های گرم-مثبت مرتبط با CVC مشاهده نشد. شست‌وشو یا مسدود کردن CVCهای طولانی-مدت با محلول آنتی‌بیوتیکی احتمالا بروز عفونت‌های گرم-مثبت مرتبط با CVC را که در افراد در معرض خطر نوتروپنی (neutropenia) ناشی از شیمی‌درمانی یا بیماری رخ می‌دهد، کاهش می‌دهد. با این حال، محدودیت این مرور، وجود ناهمگونی بین مطالعات برای هر دو پیامد است. داده‌های کافی برای ارزیابی اینکه نتیجه‌گیری‌ها به‌طور یکسان برای انواع مختلف CVC و برای بزرگسالان در برابر کودکان اعمال می‌شود یا خیر، در دسترس نبود. لازم به ذکر است که استفاده از محلول شست‌وشو/مسدود کننده آنتی‌بیوتیکی ممکن است مقاومت میکروبی آنتی‌بیوتیکی را افزایش دهد، بنابراین باید برای افراد پُر-خطر یا در مواردی که نرخ عفونت مرتبط با CVC نسبت به خط پایه بالا باشد، در استفاده از آن احتیاط شود. انجام پژوهش‌های بیشتر برای شناسایی گروه‌های پُر-خطری که این محلول‌های شست‌وشو/مسدود کننده آنتی‌بیوتیکی برای آنها احتمالا مزیتی خواهد داشت، مورد نیاز است.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که آخرین بار در سال 2013 منتشر شد. کاتترهای ورید مرکزی (central venous catheters; CVC) طولانی-مدت، از جمله tunnelled CVC (TCVCs) و دستگاه‌های کاملا کاشته شده (totally implanted devices; TIDs)، به‌طور فزاینده‌ای برای درمان افراد مبتلا به سرطان استفاده می‌شوند. علیرغم دستورالعمل‌های بین‌المللی در مورد جاگذاری استریل و نگهداری و استفاده مناسب از CVC، عفونت‌های آن هم‌چنان یک عارضه شایع هستند. آنها عمدتا توسط باکتری‌های گرم-مثبت (gram-positive bacteria) ایجاد می‌شوند. استراتژی‌های پیشگیرانه ضد-میکروبی با هدف قرار دادن این میکروارگانیسم‌ها به‌طور بالقوه می‌توانند بروز اکثر عفونت‌های مرتبط با CVC را کاهش دهند. هدف از این مرور، ارزیابی اثربخشی تجویز آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در پیشگیری از ابتلا به عفونت‌های گرم-مثبت در افراد مبتلا به سرطانی بود که دارای CVCهای طولانی-مدت هستند.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پیش از قرار دادن CVCهای طولانی-مدت یا به عنوان محلول شست‌وشو/مسدودکننده، یا هر دو، در طول دسترسی به CVC طولانی-مدت به منظور پیشگیری از ابتلا به عفونت‌های گرم-مثبت مرتبط با CVC در بزرگسالان و کودکان تحت درمان سرطان.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجو برای این مرور به‌روز شده در 19 نوامبر 2020 انجام شد. پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE از طریق Ovid و Embase از طریق Ovid را جست‌وجو کردیم. ClinicalTrials.gov و پورتال پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن مقالات بیشتر جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که تجویز آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک را پیش از جاگذاری CVC طولانی-مدت در برابر عدم-تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها، یا استفاده از یک آنتی‌بیوتیک را در برابر یک محلول شست‌وشو/مسدود کننده غیر-آنتی‌بیوتیکی، در CVCهای طولانی-مدت در بزرگسالان و کودکان تحت درمان سرطان مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند، آنها را طبقه‌بندی کرده و داده‌ها را با استفاده از فرم جمع‌آوری از پیش طراحی شده داده‌ها استخراج کردند. پیامدهای مورد نظر شامل رویدادهای عفونت گرم-مثبت مرتبط با کاتتر و تعداد کل CVCها و روزهای سپری شده با CVC بودند. برای انجام متاآنالیزها، با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی (random-effects model)، داده‌ها را تجمیع کردیم. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده شد.

نتایج اصلی: 

برای این نسخه به‌روز شده، 310 مطالعه بالقوه مرتبط را شناسایی کرده و آنها را از نظر واجد شرایط بودن غربالگری کردیم. یک RCT بیشتر را با 404 شرکت‌کننده وارد کردیم. مرور اصیل شامل 11 RCT با مجموع 840 فرد مبتلا به سرطان (بزرگسالان و کودکان) بود. در کل این مرور شامل 12 RCT با 1244 شرکت‌کننده شد.

تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پیش از جاگذاری CVC
شش کارآزمایی استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها (وانکومایسین (vancomycin)، تیکوپلانین (teicoplanin)، سفتازیدیم (ceftazidime) یا سفازولین (cefazolin)) را در برابر عدم-تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها پیش از جاگذاری CVC طولانی-مدت مقایسه کردند. یک مطالعه وقوع هیچ رویدادی را از عفونت مرتبط با CVC در هیچ گروهی مشاهده نکرد، و در تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) گنجانده نشد زیرا محاسبه خطر نسبی (RR) امکان‌پذیر نبود. تجویز آنتی‌بیوتیک پیش از جاگذاری CVC ممکن است عفونت‌های گرم-مثبت مرتبط با CVC را کاهش ندهد (خطر نسبی (RR) تجمعی: 0.67؛ فاصله اطمینان (CI) %95؛ 0.32 تا 1.43، خطر گروه کنترل در برابر گروه مداخله: 10.4% در برابر 7.3% از شرکت‌کنندگان؛ 5 مطالعه، 648 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ما به دنبال داده‌های مربوط به عوارض جانبی بودیم، اما توسط نویسندگان شرح داده نشدند. خطر سوگیری (bias) کلی، در سطح پائین قرار داشت.

آنتی‌بیوتیک‌ها به عنوان یک محلول شست‌وشو یا مسدود کننده
شش کارآزمایی، ترکیب یک آنتی‌بیوتیک (وانکومایسین، آمیکاسین (amikacin) یا تاورولیدین (taurolidine)) و محلول هپارین (heparin) را با استفاده از فقط محلول هپارین برای شست‌وشو یا مسدود کردن CVC طولانی-مدت پس از استفاده مقایسه کردند. یک مطالعه هیچ موردی را از وقوع سپسیس مرتبط با CVC؛ (CVC-related sepsis; CRS) مشاهده نکرد، و در تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) این مطالعه گنجانده نشد زیرا محاسبه خطر نسبی (RR) امکان‌پذیر نبود. شست‌وشو و مسدود کردن CVCهای طولانی-مدت با ترکیب آنتی‌بیوتیک و محلول هپارین به احتمال زیاد خطر بروز عفونت‌های گرم-مثبت مرتبط با CVC را در مقایسه با استفاده از فقط محلول هپارین کاهش می‌دهد (نسبت میزان (rate ratio) تجمعی: 0.47؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.85؛ نسبت میزان در گروه کنترل در برابر گروه مداخله 0.66 در برابر 0.27 در هر 1000 روز CVC؛ 5 مطالعه، 443 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). یک کارآزمایی بروز بیشتری را از انسداد (occlusion) گزارش کرد و شرکت‌کنندگان در یک کارآزمایی طعم ناخوشایندی را پس از شست‌وشو در ارتباط با ترکیب آنتی‌بیوتیک و محلول هپارین گزارش کردند. خطر سوگیری (bias) کلی، در سطح پائین قرار داشت.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری