پیام‌های کلیدی
• به دلیل فقدان شواهد قوی، مزایا و تاثیرات ناخواسته اکثر رژیم‌های غذایی و مکمل‌ها در پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری نامشخص است.
• مصرف انرژی، پروتئین و ریزمغذی‌ها؛ پروتئین، آرژنین، روی و آنتی‌اکسیدان‌ها؛ آرژنین و ریزمغذی‌ها؛ و مکمل‌های کلاژن ممکن است در بهبود زخم‌های فشاری بهتر از یک رژیم غذایی استاندارد به تنهایی باشند.
• برای تعیین تاثیر واقعی مداخلات تغذیه‌ای بر پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری، به انجام مطالعات بیشتر و بهتر با حجم نمونه‌های بزرگتر و زمان پیگیری طولانی‌تر، که پیامدهای یکسانی را بررسی کنند، نیاز داریم.
مداخلات تغذیه‌ای چه هستند؟
مداخلات تغذیه‌ای، وعده‌های غذایی یا مکمل‌های غذایی خاصی هستند که در کنار رژیم غذایی معمولی فرد برای کمک به سلامت عمومی یا شرایط خاص به او داده می‌شوند. آنها ممکن است شامل کالری اضافی، درشت‌مغذی‌ها (مانند پروتئین‌ها) یا ریزمغذی‌ها (مانند ویتامین‌ها یا مواد معدنی) باشند. می‌توان آنها را به صورت خوراکی یا از طریق لوله (به نام تغذیه با لوله (tube feeding)) تجویز کرد. همچنین می‌توان آنها را از طریق اینفیوژن یا تزریقی (تغذیه وریدی) مصرف کرد.
چرا تغذیه برای افراد مبتلا به زخم‌های فشاری یا در معرض خطر ابتلا به زخم‌های فشاری مهم است؟
زخم‌های فشاری با نام آسیب‌های فشاری، زخم‌های بستر یا زخم‌های دکوبیتوس (decubitus) نیز شناخته می‌شوند. آنها آسیب به پوست یا بافت زیرین، یا هر دو، هستند که در اثر فشار، برش و اصطکاک ایجاد می‌شوند. فشار روی پوست باعث کاهش گردش خون می‌شود؛ شکاف خوردن (shear) زمانی است که در آن لایه‌های پوست و بافت روی هم سر می‌خورند، مانند زمانی که بیمار در رختخواب حرکت می‌کند؛ و اصطکاک زمانی است که پوست روی ملحفه یا لباس ساییده می‌شود. زخم‌های فشاری معمولا در قسمت‌های استخوانی بدن، مانند پاشنه پا یا استخوان دنبالچه، ایجاد می‌شوند. افرادی که برای مثال به دلیل زمین خوردن یا جراحی، یا ابتلا به بیماری‌هایی مانند دیابت یا بیماری‌های عروقی با محدودیت حرکتی مواجه هستند، در معرض ابتلا به زخم‌های فشاری قرار دارند. افرادی که تغذیه نامناسب دارند، در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به زخم‌های فشاری قرار دارند و ممکن است زخم‌های آنها شدیدتر باشد.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که مداخلات تغذیه‌ای به پیشگیری از ابتلای افراد به زخم‌های فشاری و ارتقای بهبود زخم‌های فشاری موجود کمک می‌کنند یا خیر.
به بررسی تاثیر مداخلات تغذیه‌ای بر موارد زیر علاقه‌مند بودیم:
• ابتلا یا بهبود زخم‌های فشاری
• تاثیرات ناخواسته احتمالی که افراد دچار آنها می‌شوند
• کیفیت زندگی فردی
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که هر نوع مداخله تغذیه‌ای را در مقایسه با رژیم غذایی معمولی، دارونما (placebo) (مداخله ساختگی) یا نوع دیگری از مداخلات تغذیه‌ای بررسی کردند. نتایج مطالعاتی را که مداخلات تغذیه‌ای مشابه را مورد بررسی قرار دادند، مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های مطالعه و حجم نمونه ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 33 مطالعه را یافتیم که شامل 7920 نفر بودند. یازده مطالعه به بررسی تاثیرات مداخلات تغذیه‌ای بر پیشگیری از زخم‌های فشاری پرداختند و 24 مطالعه تاثیر مداخلات تغذیه‌ای را بر درمان زخم‌های فشاری مورد ارزیابی قرار دادند. از میان آنها، دو مطالعه تاثیرات این مداخلات را هم بر پیشگیری و هم بر درمان زخم‌های فشاری بررسی کردند.
نتایج اصلی
پیشگیری از بروز زخم‌های فشاری در افرادی که در معرض خطر ابتلا به آنها هستند
• مکمل‌های انرژی، پروتئین و ریزمغذی‌ها ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در ابتلا به زخم فشاری ایجاد کنند (3 مطالعه، 1634 نفر).
• مکمل پروتئین ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در ابتلا به زخم فشاری ایجاد کند (4 مطالعه، 4264 نفر). مشخص نیست که مکمل پروتئین، تاثیرات ناخواسته ایجاد می‌کند یا خیر.
• مشخص نیست که دیگر مکمل‌ها تاثیری بر بروز زخم فشاری دارند یا خیر.
درمان افراد مبتلا به زخم‌های فشاری
• مکمل‌های انرژی، پروتئین و ریزمغذی‌ها ممکن است تعداد افرادی را که زخم‌های فشاری آنها بهبود یافت، افزایش دهند اما در مورد این نتیجه‌گیری بسیار نامطمئن هستیم (3 مطالعه، 577 نفر). مشخص نیست که مکمل‌های انرژی، پروتئین و ریزمغذی‌ها باعث ایجاد تاثیرات ناخواسته می‌شوند یا خیر.
• ما مطمئن نیستیم که مکمل‌های پروتئین، آرژنین، روی و آنتی‌اکسیدان در مقایسه با رژیم غذایی استاندارد، روند التیام زخم‌های فشاری را بهبود می‌بخشند یا خیر (2 مطالعه، 71 نفر). در مورد اینکه مصرف مکمل‌های پروتئین، آرژنین، روی و آنتی‌اکسیدان موجب بروز تاثیرات ناخواسته می‌شوند یا خیر، اطلاعاتی نداریم.
• مکمل‌های آرژنین و ریزمغذی‌ها ممکن است تعداد زخم‌های فشاری بهبود یافته را افزایش ندهند، اما ممکن است بهبود زخم فشاری را اندکی افزایش دهند (2 مطالعه، 231 نفر). تاثیرات مداخله بر قابلیت پذیرش درمان و تاثیرات ناخواسته مشخص نیست.
• مکمل‌های کلاژن احتمالا میزان بهبود زخم فشاری را افزایش می‌دهند (1 مطالعه، 74 نفر). این مداخله ممکن است بروز تاثیرات ناخواسته را افزایش دهد، اما در مورد این نتیجه‌گیری بسیار نامطمئن هستیم.
• مشخص نیست که دیگر مکمل‌ها تاثیری بر بهبود زخم‌های فشاری داشته باشند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اطمینان ما نسبت به این یافته‌ها در حد پائین یا بسیار پائین است، زیرا بسیاری از مطالعات کوچک و دارای کیفیت پائین بودند، همچنین داده‌ای را در مورد هر موردی که به آن علاقه داشتیم، ارائه ندادند. حدود نیمی از مطالعات توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی یا حمایت شدند، و این امر ممکن است نتایج را تحت تاثیر قرار دهد. ما نتوانستیم از داده‌های مطالعات در مورد برخی از انواع مداخلات تغذیه‌ای استفاده کنیم زیرا آن رژیم غذایی یا مکمل فقط در یک مطالعه مورد بررسی قرار گرفت.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور تا مارچ 2022 به‌روز است.
مزایای مداخلات تغذیه‌ای با ترکیبات مختلف برای پیشگیری و درمان زخم فشاری نامطمئن است. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مقایسه با تغذیه استاندارد یا دارونما وجود داشته باشد. مصرف مکمل‌های تغذیه‌ای ممکن است عوارض جانبی گوارشی را افزایش ندهند، اما شواهد بسیار نامطمئن است. انجام مطالعات بزرگتر با ترکیبات مغذی مشابه این عدم قطعیت‌ها را کاهش می‌دهند. هیچ مطالعه‌ای تاثیر رژیم‌های غذایی خاص (مانند رژیم غذایی غنی از پروتئین، رژیم گیاه‌خواری) را بر بروز و بهبود زخم فشاری بررسی نکرد.
زخم‌های فشاری عبارتند از آسیب‌های موضعی به پوست یا بافت زیرین، یا هر دو، و در افراد مسن‌تر و بی‌حرکت، افراد مبتلا به دیابت، بیماری‌های عروقی یا سوء تغذیه، همچنین افرادی که نیاز به مراقبت‌های ویژه یا تسکینی دارند، شایع هستند. افراد مبتلا به زخم‌های فشاری اغلب از درد شدید رنج می‌برند و از حضور در اجتماع اجتناب می‌کنند. پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری شامل استراتژی‌هایی برای بهینه‌سازی وضعیت میزان آب بدن (hydration)، گردش خون و تغذیه است. دریافت کافی مواد مغذی، خطر سوء تغذیه را کاهش داده و به بهبود زخم‌های فشاری موجود کمک می‌کند. با این حال، مشخص نیست که کدام دسته از مواد مغذی به پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری کمک می‌کنند. این یک نسخه به‌روز شده از مرور قبلی کاکرین است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های مداخلات تغذیه‌ای (رژیم‌های غذایی خاص، مکمل‌ها) برای پیشگیری و درمان زخم‌های فشاری در افراد با یا بدون زخم‌های فشاری موجود در مقایسه با رژیم غذایی استاندارد یا دیگر مداخلات تغذیه‌ای.
از روش‌های جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. آخرین جست‌وجو در می 2022 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را شامل افرادی با یا بدون زخم‌های فشاری وارد کردیم که مداخلات تغذیه‌ای را با هدف پیشگیری یا درمان زخم‌های فشاری با رژیم غذایی استاندارد یا دیگر انواع مداخلات تغذیه‌ای مقایسه کردند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامد اولیه در مطالعات پیشگیرانه، نسبتی از شرکت‌کنندگانی بود که دچار زخم‌های فشاری جدید (بروز زخم) شدند. در مطالعات درمانی، پیامدهای اولیه شامل زمان سپری‌شده تا بهبود زخم فشاری، تعداد افراد با زخم‌های فشاری بهبود یافته، اندازه و عمق زخم‌های فشاری، و نرخ بهبود زخم‌های فشاری بودند. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عوارض جانبی، هزینه‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، و قابلیت پذیرش درمان. برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 33 RCT را با 7920 شرکت‌کننده وارد کردیم. داده‌هایی از 6993 شرکت‌کننده برای انجام متاآنالیز در دسترس بودند.
پیشگیری از بروز زخم فشاری
یازده مطالعه (با 12 بازو) شش نوع مداخله تغذیه‌ای را برای پیشگیری از بروز زخم‌های فشاری مقایسه کردند.
مصرف مکمل‌های انرژی، پروتئین و ریزمغذی‌ها در مقایسه با رژیم غذایی استاندارد، ممکن است منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نسبتی از شرکت‌کنندگان شوند که به زخم فشاری مبتلا می‌شوند (مکمل‌های انرژی، پروتئین و ریزمغذی‌ها: 248 نفر در هر 1000 نفر، رژیم غذایی استاندارد: 269 نفر در هر 1000 نفر؛ RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.19؛ 3 مطالعه، 1634 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مکمل‌های پروتئین در مقایسه با رژیم غذایی استاندارد، ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در بروز زخم فشاری ایجاد کنند (پروتئین: 21 مورد در هر 1000 نفر، رژیم غذایی استاندارد: 28 مورد در هر 1000 نفر؛ RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.14؛ 4 مطالعه، 4264 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد عوارض جانبی گوارشی ناشی از این مکمل‌ها بسیار نامطمئن است (پروتئین: 109 مورد در هر 1000 نفر، رژیم غذایی استاندارد: 155 مورد در هر 1000 نفر؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.06 تا 7.96؛ 2 مطالعه، 140 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شواهد در مورد تاثیرات مصرف پروتئین، آرژنین، روی و آنتی‌اکسیدان‌ها؛ ال-کارنیتین، ال-لوسین، کلسیم، منیزیم و ویتامین D؛ EPA و GLA و آنتی‌اکسیدان‌ها؛ مکمل‌های مختص بیماری بر بروز زخم فشاری در مقایسه با رژیم غذایی استاندارد بسیار نامطمئن است (هر کدام 1 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین برای همه مقایسه‌‌ها).
درمان زخم فشاری
بیست و چهار مطالعه (با 27 بازو) 10 نوع مداخله تغذیه‌ای یا مکمل را برای درمان زخم‌های فشاری مقایسه کردند.
مکمل‌های انرژی، پروتئین و ریزمغذی‌ها در مقایسه با رژیم غذایی استاندارد، ممکن است تعداد زخم‌های فشاری بهبود یافته را تا حدودی افزایش دهند (انرژی، پروتئین و ریزمغذی‌ها: 366 مورد در هر 1000 نفر، رژیم غذایی استاندارد: 253 مورد در هر 1000 نفر؛ RR: 1.45؛ 95% CI؛ 1.14 تا 1.85؛ 3 مطالعه، 577 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تاثیر این مکمل‌ها بر عوارض جانبی گوارشی بسیار نامطمئن است.
شواهد در مورد تاثیر مکمل‌های پروتئین، آرژنین، روی و آنتی‌اکسیدان در مقایسه با رژیم غذایی استاندارد بر بهبود زخم فشاری بسیار نامطمئن است (مساحت زخم فشاری: تفاوت میانگین (MD): 2 سانتی‌متر مربع کوچک‌تر، 95% CI؛ 4.54 سانتی‌متر مربع کوچک‌تر تا 0.53 سانتی‌متر مربع بزرگتر؛ 2 مطالعه، 71 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بسیار پائین). شواهد در مورد عوارض جانبی این مکمل‌ها بسیار نامطمئن است.
مکمل‌های حاوی آرژنین و ریزمغذی‌ها در مقایسه با رژیم غذایی استاندارد، ممکن است تعداد زخم‌های فشاری بهبود یافته را افزایش ندهند، اما شواهد حاکی از کاهش جزئی در مساحت زخم فشاری است (MD؛ 15.8% کمتر، 95% CI؛ 25.11 درصد کمتر تا 6.48 درصد کمتر؛ 2 مطالعه، 231 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). شواهد در مورد تغییر نمرات زخم فشاری، قابلیت پذیرش درمان و عوارض جانبی این مکمل‌ها بسیار نامطمئن است.
مکمل‌های کلاژن در مقایسه با دارونما (placebo)، احتمالا میانگین تغییر در مساحت زخم فشاری را بهبود می‌بخشند (MD؛ 1.81 سانتی‌متر² کوچک‌تر، 95% CI؛ 3.36 سانتی‌متر مربع کوچک‌تر تا 0.26 سانتی‌متر مربع کوچک‌تر؛ 1 مطالعه، 74 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط). شواهد در مورد تاثیر این مکمل‌ها بر عوارض جانبی بسیار نامطمئن است.
شواهد در مورد تاثیرات ویتامین C، دوزهای مختلف آرژنین؛ EPA؛ GLA (اسیدهای چرب رژیم‌های غذایی خاص) و آنتی‌اکسیدان‌ها؛ پروتئین؛ مخلوط آمینو اسیدهای خاص؛ مکمل‌های اورنیتین آلفا-کتوگلوتارات (ornithine alpha-ketoglutarate) و روی بر بهبود زخم فشاری بسیار نامطمئن است (هر کدام در 1 یا 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.