آیا تجویز فاکتورهای محرک کلونی به همراه آنتی‌بیوتیک‌ها در افراد مبتلا به تب و تعداد گلبول‌های سفید پائین باعث کاهش بستری شدن بیمار در بیمارستان می‌شود؟

پیشینه: افرادی که تحت شیمی‌درمانی قرار می‌گیرند اغلب دچار نوتروپنی تب‌دار (febrile neutropenia) می‌شوند که با درجه حرارت بالا همراه با تعداد اندک گلبول‌های سفید تشخیص داده می‌شود. نوتروپنی تب‌دار یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی است و نیاز به مداخله پزشکی فوری دارد. درمان استاندارد برای آن عبارتند از مراقبت‌های حمایتی با مایعات، الکترولیت‌ها (هر ماده‌ای که حاوی یون‌های آزاد است و می‌تواند جریان الکتریسیته را به صورت داخل-وریدی یا خوراکی هدایت کند) و آنتی‌بیوتیک‌هایی که به صورت خوراکی یا داخل-وریدی تجویز می‌شوند.
سوال مطالعه مروری:
آیا فاکتورهای محرک کلونی (colony-stimulating factors; CSF) (هورمون‌هایی که تولید گلبول‌های سفید خون را تحریک می‌کنند) که به آنتی‌بیوتیک‌ها اضافه می‌شوند بهتر از تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها به‌تنهایی در درمان نوتروپنی تب‌دار ناشی از شیمی‌درمانی سرطان هستند؟
تاریخ جست‌وجو در منابع علمی: مارچ 2014 و می 2015 برای ارزیابی اقتصادی.
یافته‌های اصلی:
14 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط را با مجموع 1553 شرکت‌کننده شناسایی کردیم. شش کارآزمایی صرفا توسط صنعت و 3 کارآزمایی به‌طور مشترک توسط صنعت و منابع عمومی و فقط 1 کارآزمایی صرفا توسط منابع عمومی تامین مالی شدند. مطالعه ما نشان می‌دهد که اگرچه به نظر نمی‌رسد CSFها بقای بیمار را بهبود بخشند، مدت زمانی را که فرد در بیمارستان می‌گذراند کوتاه کرده و شانس بازیابی گلبول‌های سفید خون را به سطوح طبیعی افزایش می‌دهند. مشخص نیست که استفاده از CSF تعداد افرادی را که به دلیل عفونت فوت می‌کنند، کاهش می‌دهد یا خیر. مطالعه ما نشان می‌دهد که CSF‌ها زمان لازم را برای بازگشت گلبول‌های سفید خون به سطوح طبیعی، بهبودی از تب و توقف مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها کوتاه می‌کنند. تعداد بیمارانی که از آسیب‌های مربوط به درمان مانند لخته شدن خون در وریدها رنج می‌برند، بین بیماران دریافت کننده CSF و آنتی‌بیوتیک و آنتی‌بیوتیک‌ها به‌تنهایی مشابه بودند. تعداد بیمارانی که دچار درد استخوان یا مفاصل یا نشانه‌های شبه-آنفولانزا شدند، بین افرادی که CSF و آنتی‌بیوتیک دریافت ‌کردند در مقایسه با افرادی که فقط با آنتی‌بیوتیک درمان شدند، بیشتر بود. هیچ موردی از ارزیابی اقتصادی شناسایی نشد. چندین مورد از RCTهای وارد شده، مزایای اقتصادی را در رابطه با کاهش طول مدت کلی بستری ناشی از استفاده از CSF به همراه آنتی‌بیوتیک شناسایی کردند، با این حال آنها در انجام یک ارزیابی کامل اقتصادی کوتاهی کردند.
کیفیت شواهد:
کیفیت کلی روش‌شناسی مطالعات وارد شده متوسط تا پائین بود.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

استفاده از CSF به همراه آنتی‌بیوتیک در افراد مبتلا به نوتروپنی تب‌دار ناشی از شیمی‌درمانی هیچ تاثیری بر مورتالیتی کلی نداشت، اما مدت زمانی را که شرکت‌کنندگان در بیمارستان سپری کردند کاهش داد و توانایی آنها را برای دستیابی به ریکاوری نوتروفیل بهبود بخشید. مشخص نبود که CSF به علاوه آنتی‌بیوتیک‌ها، تاثیری بر مورتالیتی مرتبط با عفونت داشت یا خیر. شرکت‌کنندگانی که CSFها را دریافت کردند، مدت کوتاه‌تری را با نوتروپنی سپری کردند، سریع‌تر از تب رها شدند و مدت کوتاه‌تری آنتی‌بیوتیک مصرف کردند. کمبود کنونی ارزیابی‌های اقتصادی مرتبط، شکاف شواهد و نیاز به انجام پژوهش بیشتر را برای بررسی کامل هزینه-اثربخشی این جایگزین‌های درمانی برجسته می‌کند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

نوتروپنی تب‌دار (febrile neutropenia) یک عارضه جانبی شایع است که افراد مبتلا به سرطان که تحت شیمی‌درمانی قرار دارند، دچار آن شده و یک وضعیت بالقوه تهدید کننده زندگی است. درمان فعلی برای آن، مراقبت‌های حمایتی به همراه مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها است. فاکتورهای محرک کلونی (colony-stimulating factors; CSF)، مانند گرانولوسیت-CSF (به اختصار G-CSF) و گرانولوسیت-ماکروفاژ CSF (به اختصار GM-CSF)، سیتوکین‌هایی هستند که تولید یک یا چند رده سلولی را در مغز استخوان تحریک و تسریع می‌کنند. کارآزمایی‌های بالینی به بررسی این سوال پرداخته‌اند که افزودن CSF به آنتی‌بیوتیک‌ها می‌تواند پیامدها را در افراد مبتلا به نوتروپنی تب‌دار بهبود بخشد یا خیر. با این حال، نتایج این کارآزمایی‌ها متناقض هستند.

اهداف: 

ارزیابی بی‌خطری (safety) و اثربخشی افزودن G-CSF یا GM-CSF به درمان استاندارد (آنتی‌بیوتیک‌ها) در مدیریت بالینی نوتروپنی تب‌دار ناشی از شیمی‌درمانی در افراد مبتلا به سرطان.

روش‌های جست‌وجو: 

جست‌وجو را در مارچ 2014 انجام داده و بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی اصلی را پوشش دادیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS، و SCI. با متخصصان هماتولوژی و انکولوژی تماس گرفته و استنادات مقالات مرتبط را نیز از نظر گذراندیم. علاوه بر این، ارزیابی‌های اقتصادی را نیز از طریق MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ Embase؛ CENTRAL و بانک اطلاعاتی ارزیابی اقتصادی NHS در می 2015 جست‌وجو کردیم تا از Brief Economic Commentary (BEC) پشتیبانی کنیم.

معیارهای انتخاب: 

به دنبال کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و ارزیابی‌های اقتصادی بودیم که CSF را به علاوه آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر آنتی‌بیوتیک‌ها به‌تنهایی برای درمان نوتروپنی تب‌دار ناشی از شیمی‌درمانی در بزرگسالان و کودکان مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد نظر مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. متاآنالیز مطالعات انتخاب شده را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager 5 انجام دادیم.

نتایج اصلی: 

چهارده RCT (15 مقایسه) شامل 1553 شرکت‌کننده وارد شدند که به نقش CSF به علاوه آنتی‌بیوتیک‌ها در نوتروپنی تب‌دار ‌پرداختند. مورتالیتی کلی با استفاده از CSF به علاوه آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر آنتی‌بیوتیک‌ها به‌تنهایی بهبود نیافت (نسبت خطر (HR): 0.74؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.47 تا 1.16)؛ P = 0.19؛ 13 RCT؛ 1335 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). یافته مشابهی برای مورتالیتی مرتبط با عفونت مشاهده شد (HR: 0.75؛ (95% CI؛ 0.47 تا 1.20)؛ P = 0.23؛ 10 RCT؛ 897 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). افرادی که CSF را به همراه آنتی‌بیوتیک‌ها دریافت کردند نسبت به افرادی که فقط با آنتی‌بیوتیک درمان شدند، کمتر احتمال داشت بیش از 10 روز در بیمارستان بستری شوند (خطر نسبی (RR): 0.65؛ (95% CI؛ 0.44 تا 0.95)؛ P = 0.03؛ 8 RCT؛ 1221 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) و تعداد بیشتری از آنها بهبودی سریع‌تری را در نوتروفیل‌ها داشتند (RR: 0.52؛ (95% CI؛ 0.34 تا 0.81)؛ P = 0.004؛ 5 RCT؛ 794 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). به‌طور مشابه، شرکت‌کنندگانی که CSF را به همراه آنتی‌بیوتیک دریافت کردند در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که فقط با آنتی‌بیوتیک درمان شدند، مدت کوتاه‌تری مبتلا به نوتروپنی بودند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 1.70-؛ (95% CI؛ 2.65- تا 0.76-)؛ P = 0.0004؛ 9 RCT؛ 1135 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، سریع‌تر از شر تب خلاص شدند (SMD: -0.49؛ (95% CI؛ 0.90- تا 0.09-)؛ P value = 0.02؛ 9 RCT؛ 966 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و مدت کوتاه‌تری از آنتی‌بیوتیک استفاده کردند (SMD: -1.50؛ (95% CI؛ 2.83- تا 0.18-)؛ P = 0.03؛ 3 RCT؛ 457 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). تفاوت معنی‌داری را در بروز ترومبوآمبولی وریدی عمقی (RR: 1.68؛ (95% CI؛ 0.72 تا 3.93)؛ P = 0.23؛ 4 RCT؛ 389 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) در افراد تحت درمان با CSF به همراه آنتی‌بیوتیک در مقایسه با افرادی که فقط با آنتی‌بیوتیک درمان شدند، نیافتیم. بروز بالایی را از درد استخوان یا مفاصل یا نشانه‌های شبه-آنفلوآنزا (RR: 1.59؛ (95% CI؛ 1.04 تا 2.42)؛ P = 0.03؛ 6 RCT؛ 622 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) در افراد تحت درمان با CSF به همراه آنتی‌بیوتیک در مقایسه با افرادی که فقط با آنتی‌بیوتیک درمان شدند، مشاهده کردیم. به‌طور کلی، کیفیت روش‌شناسی مطالعات در پیامدهای مختلف، در سطح متوسط تا پائین بود. مهم‌ترین دلیل برای کاهش سطح کیفیت شواهد، ناهمگونی بین مطالعات وارد شده و عدم-دقت در نتایج بود. هیچ ارزیابی اقتصادی کاملی شناسایی نشد. چندین مورد از RCTهای وارد شده، مزایای اقتصادی را در رابطه با کاهش طول مدت کلی بستری ناشی از استفاده از CSF به همراه آنتی‌بیوتیک شناسایی کردند، با این حال آنها در انجام یک ارزیابی کامل اقتصادی کوتاهی کردند.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری