سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیرات برنامه‌های توان‌بخشی بر درد، بهبودی، عملکرد و بازگشت به کار را در افرادی که جراحی دیسک کمر انجام دادند، مرور کردیم.
پیشینه
گمان می‌رود که «slipped disc» یا «herniated disc» شایع‌ترین علت درد ساق پا است که با عصب تحت فشار یا فشرده شده در کمر همراه است. بسیاری از بیماران با ترکیبی از اقدامات غیر جراحی مانند دارو یا فیزیوتراپی درمان می‌شوند. بیمارانی که نشانه‌های مداوم دارند ممکن است تحت جراحی قرار گیرند. اگرچه 78% تا 95% از بیماران پس از جراحی بهبود می‌یابند، برخی از آنها هم‌چنان نشانه‌هایی را دارند. تخمین زده می‌شود که 3 تا 12% از بیمارانی که جراحی دیسک انجام می‌دهند نشانه‌های عودکننده‌ای خواهند داشت و اکثر این بیماران مجددا جراحی خواهند شد.
برنامه‌های توان‌بخشی، مانند ورزش درمانی (exercise therapy) توسط فیزیوتراپیست و توصیه برای بازگشت به فعالیت‌های عادی مانند بازگشت به کار، رویکردهای شایع پس از جراحی هستند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور به‌روز شده، اثربخشی برنامه‌های مختلف توان‌بخشی را بر بیمارانی ارزیابی کرد که برای نخستین‌بار جراحی دیسک کمر انجام دادند. تعداد 22 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 2503 شرکت‌کننده، هم زن و هم مرد، بین سنین 18 و 65 سال وارد کردیم. شواهد تا می 2013 به‌روز است. معمولا، درمان چهار تا شش هفته پس از جراحی شروع می‌شد، اما آغاز درمان بین دو ساعت تا 12 ماه پس از جراحی متغیر بود. تنوع قابل‌توجهی در محتوا، مدت زمان و شدت درمان‌ها (یعنی برنامه‌های ورزشی) ذکر شده است. طول مدت مداخلات از دو هفته تا یک سال متغیر بود؛ اکثر برنامه‌ها شش تا 12 هفته به طول انجامیدند. شرکت‌کنندگان میانگین شدت درد جدی را گزارش کردند (56 امتیاز در مقیاس صفر تا 100، که 100 بدترین درد ممکن است). اکثر مطالعات به مقایسه موارد زیر پرداختند (1) ورزش در برابر عدم درمان، (2) ورزش با شدت بالا در برابر ورزش با شدت کم یا (3) ورزش تحت نظارت در برابر ورزش در منزل، این موارد معمولا چهار تا شش هفته پس از جراحی شروع می‌شود. مقایسه‌ها در این مرور عبارت بودند از (1) ورزش در برابر عدم درمان، (2) ورزش با شدت بالا در برابر ورزش با شدت کم و (3) ورزش تحت نظارت در برابر ورزش در منزل.
نتایج کلیدی
بیمارانی که چهار تا شش هفته پس از جراحی در برنامه‌های ورزشی شرکت کردند، درد و ناتوانی اندکی کمتر را در کوتاهمدت نسبت به بیماران گروه عدم درمان گزارش کردند. بیمارانی که در برنامه‌های ورزشی با شدت بالا شرکت کردند، درد و ناتوانی اندکی کمتر را در کوتاهمدت نسبت به بیماران شرکت‌کننده در برنامه‌های ورزشی با شدت پائین گزارش کردند. بیمارانی که در برنامه‌های ورزشی تحت نظارت حضور یافتند، در مقایسه با بیمارانی که در منزل برنامه‌های ورزشی را انجام دادند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در درد و ناتوانی گزارش کردند. در اینجا، در غیاب شواهدی با کیفیت بالا، اتخاذ نتیجه‌گیری‌های قطعی دشوار بود.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها افزایشی را در نرخ جراحی مجدد پس از اولین جراحی کمری گزارش نکردند.
شواهد نشان نمی‌دهد که همه بیماران باید پس از جراحی تحت درمان قرار گیرند یا فقط آنهایی که چهار تا شش هفته بعد هنوز هم نشانه‌هایی را دارند.
کیفیت شواهد
محدودیت در روش‌های انجام نیمی از کارآزمایی‌ها نشان می‌دهد که نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. اکثر درمان‌ها فقط در یک کارآزمایی مورد ارزیابی قرار گرفتند. بنابراین برای اکثر مداخلات، وجود فقط شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین نشان می‌دهد که نمی‌توان در مورد اثربخشی آنها به نتیجه‌گیری‌های قطعی دست یافت.
تنوع چشمگیری در محتوا، مدت زمان و شدت برنامه‌های توان‌بخشی موجود در این مرور مشاهده شد و برای هیچ یک از آنها شواهدی با کیفیت بالا یا متوسط به دست نیامد. به نظر می‌رسد که برنامه‌های ورزشی با شروع چهار تا شش هفته پس از جراحی منجر به کاهش سریع‌تر درد و ناتوانی نسبت به عدم درمان، با اندازه‌های تاثیر کوچک تا متوسط شده، و به نظر می‌رسد برنامه‌های ورزشی با شدت بالا به کاهش کمی سریع‌تر درد و ناتوانی نسبت به برنامه‌هایی با شدت کم منجر می‌شوند، اما کیفیت کلی شواهد فقط در حد پائین تا بسیار پائین است. هیچ تفاوت معنی‌داری بین برنامه‌های ورزشی تحت نظارت و خانگی برای تسکین درد، ناتوانی یا تاثیر درک شده کلی مشاهده نشد. هیچ یک از کارآزمایی‌ها افزایشی را در نرخ جراحی مجدد پس از اولین جراحی کمری گزارش نکردند. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و با کیفیت بالا لازم است.
برنامه‌های توان‌بخشی (rehabilitation) متعددی برای بیماران پس از جراحی دیسک کمر در دسترس است.
تعیین اینکه توان‌بخشی فعال پس از جراحی دیسک کمر موثرتر از عدم درمان است یا خیر، و توضیح اینکه کدام نوع توان‌بخشی فعال موثرتر است. این دومین نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2002 منتشر شد.
ابتدا، درمان‌ها را با توجه به شروع درمان، خوشه‌بندی کردیم.
1. توان‌بخشی فعال که بلافاصله پس از جراحی شروع می‌شود.
2. توان‌بخشی فعال که چهار تا شش هفته پس از جراحی شروع می‌شود.
3. توان‌بخشی فعال که 12 ماه پس از جراحی شروع می‌شود.
برای هر خوشه، مقایسه‌های زیر بررسی شدند.
الف. توان‌بخشی فعال در برابر عدم درمان، دارونما (placebo) یا کنترل لیست انتظار.
ب. توان‌بخشی فعال در برابر دیگر انواع توان‌بخشی فعال.
ج. مداخله اختصاصی علاوه بر توان‌بخشی فعال در برابر توان‌بخشی فعال به تنهایی.
CENTRAL (سال 2013، شماره 4) و MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ PEDro و PsycINFO را تا می 2013 جست‌وجو کردیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم.
دو جفت نویسنده مرور (AD & JC) به‌طور مستقل از هم مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند. در صورت همگون بودن مطالعات از نظر بالینی، متاآنالیز انجام شد. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی کیفیت کلی شواهد استفاده شد.
در این نسخه به‌روز شده، هشت مطالعه جدید را شناسایی کردیم، که مجموع مطالعات را به 22 کارآزمایی (2503 شرکت‌کننده) رساندند، 10 مورد از آنها دارای خطر پائین سوگیری بودند. اکثر برنامه‌های توان‌بخشی فقط در یک مطالعه مورد ارزیابی قرار گرفتند. مرد و زن، هر دو گنجانده شدند و میانگین کلی سنی آنها 41.4 سال بود. همه شرکت‌کنندگان دیسککتومی (discectomy) استاندارد، میکرودیسککتومی (microdiscectomy) و در یک مطالعه لامینکتومی (laminectomy) استاندارد و (میکرو)دیسککتومی را دریافت کردند. میانگین مدت مداخله توان‌بخشی 12 هفته بود؛ هشت مطالعه برنامه‌های ورزشی شش تا هشت هفته‌ای و هشت مطالعه برنامه‌های ورزشی 12 تا 13 هفته‌ای را ارزیابی کردند. برنامه‌ها در مراکز مراقبت اولیه و ثانویه ارائه شده و بلافاصله پس از جراحی (n = 4) یا چهار تا شش هفته (n = 16) یا یک سال پس از جراحی (n = 2) آغاز شدند. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین است. برنامه‌های توان‌بخشی که بلافاصله پس از جراحی شروع شدند، نسبت به مداخلات کنترلی که شامل ورزش شدند، موثرتر نبودند. شواهدی با کیفیت پائین تا بسیار پائین نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی بین برنامه‌های توان‌بخشی خاص (مراقبت چند رشته‌ای (discectomy)، فعالیت درجه‌بندی شده رفتاری، قدرتی و کششی) که چهار تا شش هفته پس از جراحی شروع شده و مقایسه‌کننده‌های آنها، که شامل نوعی ورزش بود، وجود ندارد. شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که انجام فیزیوتراپی از چهار تا شش هفته پس از جراحی به بعد نسبت به عدم درمان یا فقط آموزش، منجر به عملکرد بهتر شده و توان‌بخشی چند رشته‌ای هماهنگ شده توسط مشاوران پزشکی نسبت به مراقبت معمول منجر به بازگشت سریع‌تر به کار می‌شود. تجمیع آماری فقط برای سه مقایسه انجام شد که در آنها برنامه‌های توان‌بخشی چهار تا شش هفته پس از جراحی شروع شدند: برنامه‌های ورزشی در برابر عدم درمان، برنامه‌های ورزشی با شدت بالا در برابر برنامه‌های ورزشی با شدت پائین، و برنامه‌های ورزشی تحت نظارت در برابر برنامه‌های ورزشی در منزل. شواهدی با کیفیت بسیار پائین (پنج RCT؛ N = 272) نشان می‌دهد که ورزش نسبت به عدم درمان برای درد در پیگیری کوتاهمدت موثرتر است (تفاوت میانگین استاندارد (SMD): 0.90-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.55- تا 0.24-) و شواهدی با کیفیت پائین (چهار RCT؛ N = 252) نشان می‌دهد که ورزش برای وضعیت عملکردی در پیگیری کوتاهمدت موثرتر است (SMD: -0.67؛ 95% CI؛ 1.22- تا 0.12-)، هیچ تفاوتی در وضعیت عملکردی در پیگیری طولانی‌مدت مشاهده نشد (سه RCT؛ N = 226؛ SMD: -0.22؛ 95% CI؛ 0.49- تا 0.04). هیچ یک از این مطالعات گزارش نکردند که ورزش نرخ انجام جراحی مجدد را افزایش می‌دهد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین (دو RCT؛ N = 103) نشان می‌دهد که برنامه‌های ورزشی با شدت بالا نسبت به برنامه‌های ورزشی با شدت پائین برای درد در کوتاهمدت موثرتر هستند (تفاوت میانگین وزن‌دهی شده (WMD): 10.67-؛ 95% CI؛ 17.04- تا 4.30-)، و شواهدی با کیفیت پائین (دو RCT؛ N = 103) حاکی از آن است که برای وضعیت عملکردی در کوتاهمدت اثربخش‌تر هستند (SMD: -0.77؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.36-). شواهدی با کیفیت بسیار پائین (چهار RCT؛ N = 154) نشان می‌دهد که هیچ تفاوت معنی‌داری بین برنامه‌های ورزشی تحت نظارت و انجام شده در منزل برای تسکین کوتاهمدت درد (SMD: -0.76؛ 95% CI؛ 2.04- تا 0.53) یا وضعیت عملکردی (چهار RCT؛ N = 154؛ SMD: -0.36؛ 95% CI؛ 0.88- تا 0.15) وجود ندارد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.