سوال مطالعه مروری
ارزیابی تاثیر مهار کردن گنادوتروپین‌ها (کاستینگ) برای پیشگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان در سیکل‌های کمک‌باروری
پیشینه
سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) عارضه استفاده از هورمون‌ها برای تحریک تخمک‌گذاری (رها شدن تخمک‌ها) در IVF (باروری آزمایشگاهی (in vitro fertilization)) است. هورمون‌ها گاهی می‌توانند تخمدان‌ها را بیش از حد تحریک کنند. OHSS شدید می‌تواند تهدید کننده زندگی باشد. یکی از روش‌های مورد استفاده برای کاهش خطر OHSS، «کاستینگ» یا «کاستینگ طولانی‌مدت» است. این شامل مهار یک هورمون (گنادوتروپین) پیش از تخمک‌گذاری است.
تاریخ جست‌وجو
ما مطالعات را تا 6 جولای 2016 وارد کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (702 زن) شناسایی شدند که مهار گنادوتروپین‌ها را با مداخلات دیگر برای پیشگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان مقایسه کردند. مداخلات دیگر عبارت بودند از عدم کاستینگ، آسپیراسیون زودهنگام فولیکولار یک‌طرفه (early unilateral follicular aspiration) (گرفتن فولیکول‌ها از یک تخمدان 10 تا 12 ساعت پس از تجویز گنادوتروپین کوریونیک انسانی (human chorionic gonadotrophin; hCG))، آنتاگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (gonadotrophin-releasing hormone; GnRH) (داروهایی که آزاد شدن هورمون لوتئینیزه کننده (luteinising hormone; LH) و هورمون تحریک کننده فولیکول (follicle-stimulating hormone; FSH) را بلوکه می‌کنند)، و تحریک کمکی FSH (دوز اضافی FSH در همان زمان hCG داده می‌شود).
نتایج کلیدی
شواهد با کیفیت پائین وجود داشت که نشان داد کاستینگ نرخ OHSS متوسط یا شدید را بیش‌تر از عدم کاستینگ کاهش داد. شواهدی وجود ندارد که نشان دهد کاستینگ نسبت به سایر مداخلات مفیدتر است، به جز اینکه شواهد با کیفیت بسیار پائین از یک مطالعه کوچک وجود داشت که نشان می‌داد استفاده از تحریک کمکی FSH در زمان تزریق HCG ممکن است در کاهش خطر OHSS بهتر از کاستینگ باشد. داده‌های بسیار کمی برای تعیین واضح اینکه تفاوتی بین گروه‌ها برای هر پیامد دیگر وجود دارد یا خیر، در دسترس قرار داشتند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی عدم گزارش تولد زنده، خطر سوگیری (bias) ناشی از کمبود اطلاعات در مورد روش‌های مطالعه و عدم دقت به دلیل کم بودن نرخ رویدادها و کمبود داده بودند. چهار مطالعه فقط به صورت چکیده منتشر شده و داده‌های محدودی را ارائه داده بودند.
شواهد با کیفیت پائین وجود داشت که نشان داد کاستینگ نرخ OHSS متوسط یا شدید را بیش‌تر از عدم کاستینگ کاهش داد. شواهدی وجود ندارد که نشان دهد کاستینگ نسبت به سایر مداخلات مفیدتر است، به جز اینکه شواهد با کیفیت بسیار پائین از یک مطالعه کوچک وجود داشت که نشان می‌داد استفاده از تحریک کمکی FSH در زمان تزریق HCG ممکن است در کاهش خطر OHSS بهتر از کاستینگ باشد. داده‌های بسیار کمی برای تعیین واضح اینکه تفاوتی بین گروه‌ها برای هر پیامد دیگر وجود دارد یا خیر، در دسترس قرار داشتند.
سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) یک شرایط ایاتروژنیک (iatrogenic) و به طور بالقوه تهدید کننده زندگی است که از تحریک بیش از حد تخمدان ناشی می‌شود. نرخ گزارش شده بروز OHSS متوسط تا شدید از 0.6% تا 5% در سیکل‌های لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilization; IVF) است. فاکتورهای موثر در OHSS به طور کامل توضیح داده نشده‌اند. آزاد شدن مواد وازواکتیو (vasoactive) که توسط تخمدان‌ها با تحریک گنادوتروپین کوریونیک انسانی (human chorionic gonadotrophin; hCG) ترشح می‌شوند ممکن است نقش کلیدی در ایجاد این سندرم داشته باشند. این وضعیت با انتقال حجیم مایع از قسمت داخل عروقی به یک فضای سوم مشخص می‌شود، که منجر به تخلیه عمیق داخل عروقی و تغلیظ خون (haemoconcentration) می‌شود.
ارزیابی تاثیر مهار کردن گنادوتروپین‌ها (کاستینگ: coasting) بر پیشگیری از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان در سیکل‌های کمک‌باروری
برای به روز کردن این مرور، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE (PubMed)؛ CINHAL؛ PsycINFO؛ Embase؛ Google و clinicaltrials.gov را تا 6 جولای 2016 جست‌وجو کردیم.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها کاستینگ برای پیشگیری از OHSS استفاده شده بود.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را انتخاب و داده‌ها را استخراج کردند. آنها اختلافات را با مباحثه حل کردند. با نویسندگان مطالعات بازیابی شده برای دریافت اطلاعات اضافی یا داده‌های ازدست‌رفته تماس گرفتند. مقایسه‌های مداخله‌ای شامل کاستینگ در برابر عدم کاستینگ، کاستینگ در برابر آسپیراسیون زودهنگام فولیکولار یک‌طرفه (early unilateral follicular aspiration; EUFA)، کاستینگ در برابر آنتاگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (آنتاگونیست)، کاستینگ در برابر تزریق هورمون تحریک کننده فولیکول (follicle stimulating hormone) در زمان تحریک hCG (تحریک کمکی FSH) و کاستینگ در برابر کابرگولین (cabergoline) بودند. ما تجزیهوتحلیل آماری را مطابق با دستورالعمل‌های کاکرین انجام دادیم. پیامدهای اولیه ما OHSS متوسط یا شدید و تولد زنده (live birth) بودند.
هشت مورد RCT (702 زن با خطر بالای ابتلا به OHSS) را وارد کردیم. کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود. محدودیت‌های اصلی عدم گزارش تولد زنده، خطر سوگیری (bias) ناشی از کمبود اطلاعات در مورد روش‌های مطالعه و عدم دقت به دلیل کم بودن نرخ رویدادها و کمبود داده بودند. چهار مطالعه فقط به صورت چکیده منتشر شده و داده‌های محدودی را ارائه داده بودند.
کاستینگ در برابر عدم کاستینگ
نرخ OHSS در گروه کاستینگ پائین‌تر بود (OR: 0.11؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.24؛ I² = 0%؛ دو RCT؛ 207 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، نشان می‌دهد که اگر 45% زنان بدون کاستینگ دچار OHSS متوسط یا شدید شوند، بین 4% تا 17% از زنان با کاستینگ به آن دچار خواهند شد. داده‌های بسیار کمی برای تعیین اینکه تفاوتی بین گروه‌ها در نرخ تولد زنده (OR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.14 تا 1.62؛ یک RCT؛ 68 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، بارداری بالینی (OR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.44؛ I² = 0%؛ دو RCT؛ 207 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، بارداری چند-قلویی (OR: 0.31؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.81؛ یک RCT؛ 139 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا سقط جنین (OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.86؛ I² = 0%؛ دو RCT؛ 207 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بوده یا خیر، وجود داشت.
کاستینگ در برابر EUFA
داده‌های بسیار کمی برای تعیین اینکه تفاوتی بین گروه‌ها در نرخ OHSS (OR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.34 تا 2.85؛ I² = 0%؛ 2 RCT؛ 83 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا بارداری بالینی (OR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.79؛ I² = 0%؛ 2 RCT؛ 83 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بوده یا خیر، وجود داشت؛ هیچ مطالعه‌ای تولد زنده، بارداری چند-قلویی، یا سقط جنین را گزارش نکرده بود.
کاستینگ در برابر آنتاگونیست
یک RCT (190 زن) این مقایسه را گزارش کرد، و هیچ رویدادی از OHSS در هر دو بازو رخ نداد. داده‌های بسیار کمی برای تعیین اینکه تفاوتی بین گروه‌ها در نرخ‌های بارداری بالینی (OR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.31؛ یک RCT؛ 190 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا نرخ‌های بارداری چند-قلویی (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.32؛ یک RCT؛ 98 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) بوده یا خیر وجود داشت؛ این مطالعه تولد زنده یا سقط جنین را گزارش نکرده بود.
کاستینگ در برابر تحریک کمکی FSH (یا FSH co-trigger)
نرخ‌های OHSS در گروه کاستینگ بالاتر بودند (OR: 43.74؛ 95% CI؛ 2.54 تا 754.58؛ یک RCT؛ 102 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، با 15 رویداد در بازوی کاستینگ و بدون رویداد در بازوی تحریک کمکی FSH. داده‌های بسیار کمی برای تعیین اینکه تفاوتی بین گروه‌ها در نرخ بارداری بالینی بوده یا خیر، وجود داشت (OR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.43 تا 2.10؛ یک RCT؛ 102 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). این مطالعه داده‌های مناسب را برای تجزیهوتحلیل تولد زنده، بارداری چند-قلویی، یا سقط جنین گزارش نکرد، اما بیان کرد که تفاوت معنی‌داری بین گروه‌ها وجود نداشت.
کاستینگ در برابر کابرگولین
داده‌های بسیار کمی برای تعیین اینکه تفاوتی بین گروه‌ها در نرخ OHSS بوده یا خیر، وجود داشت (OR: 1.98؛ 95% CI؛ 0.09 تا 5.68؛ P = 0.20؛ I² = 72%؛ دو RCT؛ 120 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، با 11 رویداد در بازوی کاستینگ و شش مورد در بازوی کابرگولین. شواهد نشان داد که کاستینگ با نرخ پائین‌تری از بارداری بالینی همراه بود (OR: 0.38؛ 95% CI؛ 0.16 تا 0.88؛ P = 0.02؛ I² = 0%؛ دو RCT؛ 120 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اما در مجموع فقط 33 رویداد وجود داشت. این مطالعات داده‌های مناسبی را برای تجزیهوتحلیل تولد زنده، بارداری چند-قلویی یا سقط جنین گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.