موضوع چیست؟
در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک، مقدار زیادی پروتئین از جریان خون‌شان وارد ادرار می‌شود و به تورم، به‌خصوص در صورت، شکم و پاها، می‌انجامد. هم‌چنین خطر عفونت افزایش می‌یابد زیرا در این شرایط پروتئین‌های مهم مورد استفاده در سیستم ایمنی کودکان از دست می‌روند. داروهای کورتیکواستروئیدی، مانند پردنیزون، می‌توانند روند از دست دادن پروتئین را متوقف کنند، اما این وضعیت اغلب دوباره اتفاق می‌افتد (عود). تجویز کورتیکواستروئیدهای بیشتر برای کودکان، منجر به رشد ضعیف، کاتاراکت (آب مروارید)، پوکی استخوان و فشار خون بالا می‌شود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای اینکه بدانیم شواهدی در مورد استفاده از داروهای غیر-کورتیکواستروئیدی در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک وجود دارد یا خیر، و برای ارزیابی مزایا و آسیب‌های این داروها، 43 مطالعه را تجزیه‌وتحلیل کردیم که 2541 کودک را به کار گرفتند.
ما چه چیزی را یافتیم؟
این مطالعات چندین دارو را با هم مقایسه کرده و دریافتند که سیکلوفسفامید (cyclophosphamide)، کلرامبوسیل (chlorambucil)، سیکلوسپورین (cyclosporin)، لوامیزول (levamisole) و ریتوکسیماب (rituximab)، در مقایسه با کورتیکواستروئیدها می‌توانند خطر عود را در کودکانی که به‌طور مکرر دچار عود سندرم نفروتیک حساس به استروئید می‌شوند، کاهش دهند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
در شرایطی که علیرغم درمان با سایر عوامل غیر-کورتیکواستروئیدی، عود بیماری مقاومت نشان می‌دهد، ریتوکسیماب ممکن است یک عامل دارویی کمکی ارزشمند برای درمان سندرم نفروتیکی باشد که مکررا عود می‌کند. مطالعاتی که مستقیما به مقايسه سایر داروها پرداختند، برای تعیین اینكه کدام یک از این عوامل بیشتر از عوامل دیگر منجر به حفظ بهبودی می‌شوند، بسیار کوچک هستند، بنابراین در حال حاضر استفاده از لواميزول، مايكوفنولات موفتيل (mycophenolate mofetil)، مهارکننده‌های كلسينورين (calcineurin)، يا عوامل آلکیله‌کننده برای کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک عود كننده بر اساس ترجیح و اولویت خانواده و پزشک در نظر گرفته می‌شود. انجام مطالعات بزرگتر و جدیدتری مورد نیاز است تا بتوان درمان‌های دارویی مختلف را برای تعیین نحوه استفاده از آنها در کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک مقایسه کرد.
مطالعات جدیدی که در این مرور مورد استفاده قرار گرفتند، نشان می‌دهند که ریتوکسیماب یک عامل کمکی ارزشمند در مدیریت کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک وابسته به استروئید است. با این حال، تاثیر درمان موقتی است، و بسیاری از کودکان به دوره‌های بیشتری از ریتوکسیماب نیاز خواهند داشت. عوارض جانبی طولانی‌مدت این درمان مشخص نیست. مطالعات مقایسه‌ای درباره CNIها، MMF، لوامیزول و عوامل آلکیله‌کننده، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در اثربخشی نشان داده‌اند، اما، به دلیل توان ناکافی، تفاوت‌های مهم بالینی در اثرات درمان به‌طور کامل حذف نشده‌اند.
حدود 80% از کودکان مبتلا به سندرم نفروتیک حساس به استروئید (steroid-sensitive nephrotic syndrome; SSNS) دچار عود می‌شوند. از میان این کودکان، نیمی از آنها مکررا عود می‌کنند، و در معرض خطر ابتلا به عوارض جانبی ناشی از کورتیکواستروئیدها قرار دارند. با اینکه داروهای غیر-کورتیکواستروئیدی سرکوب کننده سیستم ایمنی دوره بهبودی را طولانی‌تر می‌کنند، عوارض جانبی بالقوه قابل توجهی دارند. در حال حاضر، در مورد مناسب‌ترین عامل دارویی خط دوم در کودکان حساس به استروئید هیچ اجماع و اتفاق نظری وجود ندارد، اما این وضعیت همچنان عود می‌کند. علاوه بر این، این داروها می‌توانند همراه با کورتیکواستروئیدها در اپیزود اولیه SSNS برای طولانی‌تر شدن دوره بهبودی مورد استفاده قرار گیرند. این چهارمین به‌روز‌رسانی از مروری است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر و در سال 2005؛ 2008؛ و 2013 به‌روز‌رسانی شد.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های تجویز داروهای غیر-کورتیکواستروئیدی سرکوب کننده سیستم ایمنی در SSNS در کودکان مبتلا به دوره عود کننده SSNS و در کودکان مبتلا به اولین اپیزود از سندرم نفروتیک.
ما پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند را در کاکرین تا 10 مارچ 2020 از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مربوط به این مرور جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام شده در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE، مجموعه مقالات کنفرانس، پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه- RCTهایی وارد شدند که شامل کودکان مبتلا به SSNS بوده و داروهای غیر-کورتیکواستروئیدی سرکوب کننده سیستم ایمنی را با دارونما (placebo)، کورتیکواستروئیدها (پردنیزون (prednisone) یا پردنیزولون (prednisolone)) یا عدم درمان مقایسه کردند؛ به مقایسه داروهای غیر-کورتیکواستروئیدی سرکوب کننده سیستم ایمنی مختلف یا دوزها، طول دوره یا روش‌های تجویز مختلف داروهای غیر-کورتیکواستروئیدی سرکوب کننده سیستم ایمنی مشابه پرداختند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم قابلیت ورود مطالعه و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. تجزیه‌وتحلیل‌های آماری با استفاده از مدل اثرات تصادفی انجام شده و نتایج به صورت خطر نسبی (RR) برای پیامدهای دو حالتی یا تفاوت میانگین (MD) برای پیامدهای پیوسته با 95% فاصله اطمینان (CI) بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شد.
ما 43 مطالعه (91 گزارش) را شناسایی و داده‌های مربوط به 2428 کودک را وارد کردیم. ارزیابی خطر سوگیری نشان داد که 21 و 24 مطالعه به‌ترتیب در معرض خطر پائین سوگیری برای تولید توالی و پنهان‌سازی تخصیص قرار داشتند. نه مطالعه دارای خطر پائین سوگیری عملکرد و 10 مطالعه دارای خطر پائین سوگیری تشخیص بودند. سی‌وهفت و 27 مطالعه به‌ترتیب در معرض خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی ناقص و انتخابی قرار داشتند.
ریتوکسیماب (rituximab) (در ترکیب با مهارکننده‌های کلسینورین (calcineurin inhibitor; CNI) و پردنیزولون) در برابر CNI و پردنیزولون احتمالا باعث کاهش تعداد کودکانی می‌شود که بیماری آنها طی شش ماه (5 مطالعه، 269 کودک: RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.43) و 12 ماه (3 مطالعه، 198 کودک: RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.93) (شواهد با قطعیت متوسط) عود می‌کند. در شش ماه، ریتوکسیماب در 126 کودک از هر 1000 مورد عود در مقایسه با 548 کودک در هر 1000 مورد درمان شده با درمان‌های محافظه‌کارانه (conservative)، منجر به عود بیماری شد. ریتوکسیماب ممکن است منجر به واکنش‌های اینفیوژن شود (4 مطالعه، 252 کودک: RR: 5.83؛ 95% CI؛ 1.34 تا 25.29).
مایکوفنولات موفتیل (mycophenolate mofetil; MMF) و لوامیزول (levamisole) ممکن است تاثیرات مشابهی را در تعداد کودکانی داشته باشند که در 12 ماه دچار عود بیماری می‌شوند (1 مطالعه، 149 کودک: RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.16). MMF می‌تواند در مقایسه با سیکلوسپورین (cyclosporin) تاثیر مشابهی بر تعداد کودکانی بگذارد که دچار عود بیماری شده‌اند (2 مطالعه، 82 کودک: RR: 1.90؛ 95% CI؛ 0.66 تا 5.46) (شواهد با قطعیت پائین). MMF در مقایسه با سیکلوسپورین کمتر احتمال دارد که منجر به هیپرتریکوز (hypertrichosis) (3 مطالعه، 140 کودک: RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.50) و هیپرتروفی لثه (3 مطالعه، 144 کودک: RR: 0.09؛ 95% CI؛ 0.07 تا 0.42) (شواهد با قطعیت پائین) شود.
لوامیزول در مقایسه با استروئیدها یا دارونما ممکن است تعداد کودکان مبتلا به عود را در طول دوره درمان کاهش دهد (8 مطالعه، 474 کودک: RR: 0.52؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.82) (شواهد با قطعیت پائین). لوامیزول در مقایسه با سیکلوفسفامید (cyclophosphamide) ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر عود پس از 6 تا 9 ماه ایجاد کند (2 مطالعه، 97 کودک: RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.81) (شواهد با قطعیت پائین).
سیکلوسپورین در مقایسه با پردنیزولون احتمالا تعداد کودکان مبتلا به عود را کاهش می‌دهد (1 مطالعه، 104 کودک: RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.83) (شواهد با قطعیت پائین). عوامل آلکیله‌کننده (alkylating agents) در مقایسه با سیکلوسپورین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر عود در طول درمان با سیکلوسپورین ایجاد کنند (2 مطالعه، 95 کودک: RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.48) (شواهد با قطعیت پائین) اما احتمالا خطر عود را در 12 تا 24 ماه کاهش می‌دهند (2 مطالعه، 95 کودک: RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.74)، بدین معنا که مزیت عوامل آلکیله‌کننده ممکن است در طول دوره درمانی پایدار باقی بماند (شواهد با قطعیت پائین).
عوامل آلکیله‌کننده (سیکلوفسفامید و کلرامبوسیل (chlorambucil)) در مقایسه با پردنیزون احتمالا باعث کاهش تعداد کودکانی می‌شوند که در شش تا 12 ماه (6 مطالعه، 202 کودک: RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.60) و در 12 تا 24 ماه (4 مطالعه، 59 کودک: RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.46) (شواهد با قطعیت متوسط) دچار عود می‌شوند. سیکلوفسفامید IV در مقایسه با فرم خوراکی آن، ممکن است تعداد کودکان دچار عود را در 6 ماه کاهش دهد (2 مطالعه، 83 کودک: RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.34 تا 0.88)، اما نه در 12 تا 24 ماه (2 مطالعه، 83 کودک: RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.29) و می‌تواند منجر به عفونت‌های کمتری شود (2 مطالعه، 83 کودک: RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.03 تا 0.72) (شواهد با قطعیت پائین). سیکلوفسفامید در مقایسه با کلرامبوسیل ممکن است باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر عود پس از 12 ماه شود (1 مطالعه، 50 کودک: RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.13) (شواهد با قطعیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.