دارودرمانی آنتی-هیپرتانسیو برای هیپرتانسیون خفیف تا متوسط در دوران بارداری

موضوع چیست؟

هدف این مرور، تعیین مزایا و عوارض جانبی داروهای کاهنده فشار خون (داروهای آنتی-هیپرتانسیو (antihypertensive drugs)) برای زنان باردار مبتلا به هیپرتانسیون (فشار خون بالا) خفیف تا متوسط بود. هدف دیگر آن، ارزیابی مزایا و عوارض جانبی این داروها برای نوزادانشان بود.

چرا این موضوع مهم است؟

از هر 10 زن، یک زن دارای فشار خون بالاتر از حد نرمال در دوران بارداری است. برای بعضی از زنان، فشار خون آنها تا حدی بالا باقی می‌ماند (با عنوان «فشار خون بالای خفیف تا متوسط»)، بدون آن‌که عوارض آشکاری داشته باشند. بعضی از این زنان به سمت فشار خون بسیار بالا پیشرفت می‌کنند. در صورتی که فشار خون بسیار بالا بر اندام‌های زن تاثیر بگذارد، می‌تواند منجر به یک وضعیت اورژانسی پزشکی شود (مانند کبد، یا مغز به شکل سکته مغزی). هم‌چنین می‌تواند به‌طور جدی بر رشد و سلامت کودکش تاثیر بگذارد.

داروهایی که فشار خون را کاهش می‌دهند، برای درمان فشار خون خفیف تا متوسط مورد استفاده قرار می‌گیرند، با این باور که این درمان از افزایش فشار خون پیشگیری می‌کند. طی سال‌ها، اطلاعات حاصل از مطالعات پژوهشی با کیفیت خوب متناقض بوده، بنابراین نمی‌توانیم مطمئن باشیم که این درمان دارویی ارزشمند است یا خیر.

ما چه شواهدی را یافتیم؟

این مرور کاکرین، نسخه به‌روز شده مروری است که برای اولین بار در سال 2001 منتشر و در سال‌های 2007 و 2014 به‌روز شد. در سپتامبر 2017 به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده پرداختیم، و این مرور اکنون شامل داده‌های 58 کارآزمایی با حضور بیش از 5900 زن است. در مجموع 31 کارآزمایی با 3485 زن به مقایسه تعدادی از داروهای مختلف کاهنده فشار خون با دارونما (placebo) یا عدم درمان پرداخته بودند. 29 کارآزمایی دیگر شامل 2774 زن وجود داشت که یک داروی کاهنده فشار خون را با یک داروی دیگر مقایسه کردند.

شواهد نشان داد درمان زنانی که فشار خون آنها به‌طور متوسط بالا رفته بود، احتمالا شمار زنانی را که به سمت فشار خون بالای شدید می‌رفتند، به نصف کاهش می‌دهد (20 کارآزمایی؛ 2558 زن). با این حال داروهای کاهنده فشار خون به احتمال زیاد تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر مرگ‌ومیر کودک (29 کارآزمایی؛ 3365 زن) دارند و اطلاعات کافی در مورد مرگ‌و‌میر مادران وجود ندارد تا قضاوت را در مورد این که این خطر کاهش‌یافته یا نه، میسر سازد (پنج کارآزمایی؛ 525 زن).

استفاده از داروهای کاهنده فشار خون می‌تواند تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد زنان مبتلا به پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) (23 کارآزمایی؛ 2851 زن)، یا تعداد زنانی که مجبور به تغییر داروها به دلیل تاثیرات جانبی شدند (16 کارآزمایی؛ 1503 زن) داشته باشد.

ما هیچ تفاوتی را در تعداد کودکان متولد شده به صورت زودرس، پیش از 37 هفته (15 کارآزمایی؛ 2141 زن) پیدا نکردیم. هم‌چنین تفاوتی بین تعداد کودکانی که برای سن باروری‌شان کوچک متولد شده‌اند، وجود ندارد (21 کارآزمایی؛ 2686 نوزاد).

کیفیت شواهد اغلب متوسط بودند (اما شواهد برای پره-اکلامپسی پائین بود). دلیل این امر، تعداد مطالعات کوچک و مشکلات مربوط به روش انجام مطالعات بود.

شواهد موجود هنوز برای نشان دادن این که یک داروی آنتی-هیپرتانسیو بهتر از دیگری است، ناکافی است. با این حال، به نظر می‌رسد که بتا-بلاکرها و مسدود کننده‌های کانال کلسیم از داروهای جایگزین برای کنترل فشار خون بهتر باشند.

این یافته‌ها چه معنایی دارند؟

برای تایید تاثیر واقعی داروهای آنتی-هیپرتانسیو در مادران و نوزادان آنها و تشخیص اینکه کدام دارو بهترین است، پژوهش بیش‌تری مورد نیاز است.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

دارودرمانی آنتی-هیپرتانسیو برای درمان هیپرتانسیون خفیف تا متوسط در دوران بارداری، خطر هیپرتانسیون شدید را کاهش می‌دهد. تاثیر آن بر دیگر پیامدهای مهم بالینی هنوز مشخص نشده است. اگر باید از داروهای آنتی-هیپرتانسیو استفاده شود، بتا-بلاکرها و مسدود کننده‌های کانال کلسیم به نظر می‌رسد موثرتر از جایگزین‌های دیگر برای پیشگیری از هیپرتانسیون شدید باشند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت بالا و حجم نمونه زیاد مورد نیاز هستند تا تخمین‌های قابل اعتمادی از مزایا و عوارض جانبی درمان آنتی-هیپرتانسیو برای هیپرتانسیون خفیف تا متوسط برای مادر و کودک و هم‌چنین هزینه‌های خدمات سلامت، زنان و خانواده‌هایشان فراهم آورند.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

داروهای آنتی-هیپرتانسیو (antihypertensive drugs) اغلب با این باور استفاده می‌شوند که کاهش فشار خون از پیشرفت به سوی بیماری‌های شدیدتر پیشگیری می‌کند و در نتیجه پیامد بارداری را بهبود می‌بخشد. این مرور کاکرین یک مرور به‌روز است که اولین بار در سال 2001 منتشر و متعاقبا در سال‌های 2007 و 2014 به‌روز شد.

اهداف: 

ارزیابی تاثیرات درمان‌های دارویی آنتی-هیپرتانسیو برای زنان با هیپرتانسیون خفیف تا متوسط در دوران بارداری.

روش‌های جست‌وجو: 

برای این نسخه به‌روز، ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی گروه بارداری و زایمان در کاکرین، ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (13 سپتامبر 2017) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که به ارزیابی هر درمان دارویی آنتی-هیپرتانسیو برای درمان هیپرتانسیون خفیف تا متوسط در دوران بارداری پرداخته باشند، هیپرتانسیون به صورت فشار خون سیستولیک 140 تا 169 میلی‌متر جیوه و/یا فشار خون دیاستولیک 90 تا 109 میلی‌متر جیوه تعریف شد. مقایسه‌ها عبارت بودند از یک یا چند داروی آنتی-هیپرتانسیو با دارونما (placebo)، با عدم مصرف داروی آنتی-هیپرتانسیو، یا با داروی آنتی-هیپرتانسیو دیگر و در جایی که قرار بود درمان به مدت حداقل هفت روز ادامه یابد.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند.

نتایج اصلی: 

برای این نسخه به‌روز، ما 63 کارآزمایی (داده‌های به دست آمده از 58 کارآزمایی، 5909 زن) را با خطر کلی سوگیری متوسط تا بالا وارد کردیم.

ارزیابی‌های درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را برای مقایسه‌های اصلی بین «داروی آنتی-هیپرتانسیو در برابر دارونما/عدم مصرف داروی آنتی-هیپرتانسیو» انجام دادیم. شواهد از قطعیت بسیار پائین تا متوسط درجه‌بندی شده بود، این کاهش عمدتا به دلیل محدودیت‌های طراحی و عدم دقت ایجاد شد. کارآزمایی‌ها برای بسیاری از پیامدها، داده‌هایی را در مورد ارزیابی داروهای مختلف هیپرتانسیو ارائه کردند؛ در حالی که ما کیفیت پیامدها را به دلیل غیر-مستقیم بودن کاهش ندادیم، نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند.

داروی آنتی-هیپرتانسیو در برابر دارونما/عدم مصرف داروی آنتی-هیپرتانسیو (31 کارآزمایی؛ 3485 زن)

پیامدهای اولیه: شواهد با قطعیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که استفاده از دارو(های) آنتی-هیپرتانسیو احتمالا خطر پیشرفت به سوی هیپرتانسیون شدید را به نصف کاهش می‌دهند (خطر نسبی (RR): 0.49؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.40 تا 0.60؛ 20 کارآزمایی؛ 2558 زن)، اما احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر پروتئینوری (proteinuria)/پره-اکلامپسی (pre-eclampsia) خواهد گذاشت (میانگین خطر نسبی (aRR): 0.92؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.14؛ 23 کارآزمایی؛ 2851 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). شواهد با قطعیت متوسط هم‌چنین نشان می‌دهند که داروهای آنتی-هیپرتانسیو احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطرمرگ‌ومیر گزارش شده کلی جنین یا نوزاد (از جمله سقط جنین)(aRR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.04؛ 29 کارآزمایی؛ 3365 زن)،کودکان کوچک برای سن بارداری(aRR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.18؛ 21 کارآزمایی؛ 2686 کودک) یازایمان زودرس کم‌تر از 37 هفته(aRR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.12؛ 15 کارآزمایی؛ 2141 زن) خواهند داشت.

پیامدهای ثانویه: در مورد تاثیرات داروهای آنتی-هیپرتانسیو بر خطر مرگ‌ومیر مادران، پره-اکلامپسی شدید یا اکلامپسی، یا اختلال در رشد و تکامل طولانی‌مدت نوزاد در دوران نوزادی و کودکی نامطمئن هستیم، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر خطر تغییر/توقف مصرف داروها به دلیل عوارض جانبی مادری یا بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین). احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر زایمان انتخابی دیده می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط).

داروی آنتی-هیپرتانسیو در برابر داروی آنتی-هیپرتانسیو دیگر (29 کارآزمایی؛ 2774 زن)

پیامدهای اولیه: بتا-بلاکرها و مسدود کننده‌های کانال کلسیم با هم در متاآنالیز به نظر می‌رسد در پیشگیری از یک اپیزود هیپرتانسیون شدید اثربخش‌تر از متیل‌دوپا (methyldopa) باشند (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.56 تا 0.88؛ 11 کارآزمایی؛ 638 زن). هم‌چنین، زمانی که دیگر داروهای آنتی-هیپرتانسیو با مسدود کننده‌های کانال کلسیم مقایسه شدند، افزایش در این خطر دیده شد (RR: 1.86؛ 95% CI؛ 1.09 تا 3.15؛ 5 کارآزمایی؛ 223 زن)، اما زمانی که متیل‌دوپا و مسدود کننده‌های کانال کلسیم با هم، با بتا-بلاکرها مقایسه شدند، شواهدی از تفاوت دیده نشد (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.48؛ 10 کارآزمایی؛ 692 زن). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در خطر ابتلا به پروتئینوری/پره-اکلامپسی در مقایسه داروهای جایگزین با متیل‌دوپا (aRR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.58 تا 1.06؛ 11 کارآزمایی، 997 زن)، با مسدود کننده‌های کانال کلسیم (aRR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.70 تا 2.19؛ 5 کارآزمایی، 375 زن)، یا با بتا-بلاکرها (aRR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.67؛ 12 کارآزمایی؛ 1107 زن) مشاهده نشد.

برای کودکان، ما شواهدی حاکی از تفاوت در خطر مرگ‌ومیر گزارش شده کلی جنین یا نوزاد (از جمله سقط)، در مقایسه میان دیگر داروهای آنتی-هیپرتانسیو با متیل‌دوپا (aRR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.14؛ 22 کارآزمایی؛ 1791 کودک)، با مسدود کننده‌های کانال کلسیم (aRR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.57؛ نه کارآزمایی؛ 700 کودک) یا با بتا-بلاکرها (aRR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.88؛ 19 کارآزمایی؛ 1652 کودک)، هم‌چنین در خطر کودک کوچک برای سن بارداری در مقایسه با متیل‌دوپا (aRR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.52 تا 1.20؛ هفت کارآزمایی؛ 597 کودک)، با مسدود کننده‌های کانال کلسیم (aRR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.64 تا 1.73؛ چهار کارآزمایی؛ 200 کودک) یا بتا-بلاکرها (میانگین aRR؛ 1.13؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.60؛ 7 کارآزمایی؛ 680 کودک) به دست نیاوردیم. شواهدی حاکی از تفاوت کلی میان گروه‌ها در خطر زایمان زودرس (کم‌تر از 37 هفته) در مقایسه با متیل‌دوپا (aRR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.22؛ 11 کارآزمایی؛ 835 زن)، با مسدود کننده‌های کانال کلسیم (aRR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.23؛ شش کارآزمایی؛ 330 زن) یا با بتا-بلاکرها (aRR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.66؛ 9 کارآزمایی؛ 806 زن) وجود نداشت.

پیامدهای ثانویه: هیچ موردی از مرگ‌ومیر مادران واکلامپسی دیده نشد. هیچ شواهدی دال بر تفاوت در خطر ابتلا به پره-اکلامپسی شدید، تغییر/توقف دارو به علت عوارض جانبی مادر، زایمان انتخابی، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه یا نوزادان، زمانی که سایر داروهای آنتی-هیپرتانسیو با متیل‌دوپا، مسدود کننده‌های کانال کلسیم یا بتا-بلاکرها مقایسه می‌شوند، وجود ندارد. اختلال در رشد و تکامل طولانی‌مدت در دوران نوزادی و کودکی برای این مقایسه‌ها گزارش نشده است.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری