مننژیت سلی چیست و چگونه ممکن است کورتیکواستروئیدها در درمان آن عمل کنند؟
مننژیت سلی شکل وخیمی از سل است که مننژ، لایه پوشاننده مغز و نخاع، را درگیر کرده و باعث سردرد، کما و مرگ‌ومیر می‌شود. پیامد بالینی آن اغلب ضعیف است، حتی زمانی که افراد مبتلا به مننژیت سلی با داروهای ضد-سل هم درمان می‌شوند.
کورتیکواستروئیدها معمولا همراه با داروهای ضد-سل برای درمان افراد مبتلا به این بیماری استفاده می‌شوند. این داروها به کاهش التهاب سطح مغز و عروق خونی همراه کمک می‌کنند، تصور می‌شود که باعث کاهش فشار داخل مغز، و در نتیجه کاهش خطر مرگ‌ومیر می‌شوند. برخی از پزشکان نگران این هستند که کورتیکواستروئیدها ممکن است بقا را افزایش دهند، اما منجر به بازماندگان به شدت ناتوان شود.
شواهد چه چیزی را نشان می‌دهند؟
ما شواهد منتشر شده تا 18 مارچ 2016 را بررسی کرده و نه کارآزمایی را با 1337 شرکت‌کننده وارد کردیم که دگزامتازون (dexamethasone)، متیل پردنیزولون (methylprednisolone) یا پردنیزولون (prednisolone) علاوه بر داروهای ضد-سل تجویز شده را ارزیابی کرده بودند؛ یک کارآزمایی کیفیت بالایی داشت، در حالی که کارآزمایی‌های دیگر با توجه به گزارش‌های ناقص، عدم-قطعیت‌هایی در کیفیت مطالعه داشتند.
تجزیه‌وتحلیل‌ها نشان می‌دهد که کورتیکواستروئیدها خطر مرگ‌ومیر را در دو ماه تا دو سال پس از شروع درمان تا حدود یک چهارم کاهش می‌دهند (شواهد با کیفیت بالا). این داروها تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در افرادی که از مننژیت TB زنده مانده‌اند اما ابتلا به آسیب مغزی باعث ناتوانی آنها شده، ایجاد می‌کنند (شواهد با کیفیت پائین)؛ از آنجایی که این حالت چندان شایع نیست، حتی بدبینانه‌ترین تخمین‌های ناشی از تجزیه‌وتحلیل، احتمال افزایش مختصر خطر با کورتیکواستروئیدها را از لحاظ آماری در مقایسه با کاهش مرگ‌ومیر نشان می‌دهد.
یک کارآزمایی، شرکت‌کنندگان را به مدت پنج سال پیگیری کرده بود، که در آن زمان هیچ تفاوتی در تاثیر بر مرگ‌ومیر بین دو گروه وجود نداشت، اگر چه دلیل این تغییر در طول زمان ناشناخته است.
فقط یک کارآزمایی تاثیرات کورتیکواستروئیدها را در افراد دارای ویروس نقص سیستم ایمنی انسانی ( human immunodeficiency virus; HIV) مثبت ارزیابی کرده بود اما حجم نمونه آن هم کم بود، بنابراین ما مطمئن نیستیم که مزایای درمان از نظر مرگ‌ومیرهای کمتر در این گروه از بیماران هم حفظ شود.
کورتیکواستروئیدها میزان مورتالیتی ناشی از مننژیت سلی را، حداقل در کوتاه-مدت، کاهش می‌دهند.
کورتیکواستروئیدها ممکن است هیچ تاثیری بر تعداد افرادی که از مننژیت سلی جان سالم به در برده‌اند، اما دچار اختلالات نورولوژیک ناتوان کننده شده‌اند، نداشته باشد، اما این پیامد کمتر از مرگ‌ومیر شایع است، و فاصله اطمینان (CI) برای تاثیر نسبی شامل آسیب احتمالی است. اما، این آسیب کوچک احتمالی بعید است در مقایسه با کاهش مورتالیتی از لحاظ آماری مهم باشد.
تعداد افراد با HIV مثبت وارد شده در این مرور کم بودند، بنابراین ما مطمئن نیستیم که مزایای مداخله از نظر کاهش مورتالیتی در این گروه از بیماران هم قابل اعتماد باشد.
مننژیت سلی شکل وخیمی از سل (tuberculosis; TB) است که مننژ (لایه پوشاننده مغز و نخاع انسان) را درگیر می‌کند. این حالت با نرخ بالای مرگ‌ومیر و ناتوانی در افراد بهبود یافته همراه است. کورتیکواستروئیدها به عنوان درمان کمکی داروهای ضد-سل در افراد مبتلا به مننژیت سلی استفاده می‌شود، اما نقش آنها بحث برانگیز است.
بررسی تاثیرات کورتیکواستروئیدها به عنوان درمان کمکی برای داروهای ضد-سل بر میزان مرگ‌ومیر و ناتوانی‌های شدید در افراد مبتلا به مننژیت سلی.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین (Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register) را تا 18 مارچ 2016؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ LILACS و Current Controlled Trials را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین با پژوهشگران و سازمان دهندگان تحقیق در این زمینه تماس گرفتیم و فهرست منابع را هم بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که درمان کورتیکواستروئیدی همراه با داروهای ضد-سل را با داروهای ضد-سل به تنهایی، در افرادی که تشخیص بالینی مننژیت سلی داشتند مقایسه و میزان مرگ‌ومیر یا ناتوانی را به عنوان معیارهای پیامد در نظر گرفته بودند.
به‌طور مستقل از هم، نتایج جست‌وجوها و کیفیت روش‌شناسی را ارزیابی و داده‌ها را از کارآزمایی‌های وارد شده استخراج کردیم. داده‌ها را با استفاده از خطرات نسبی (RR) با 95% فواصل اطمینان (CIs) تجزیه‌وتحلیل کردیم و از مدل اثر-ثابت استفاده کردیم. آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) را اجرا کردیم، و کلیه شرکت‌کنندگانی را وارد کردیم که برای دریافت درمان به صورت تصادفی‌سازی شده تقسیم شدند. این نوع تجزیه‌وتحلیل فرض می‌کند کلیه شرکت‌کنندگانی که قابل پیگیری نبوده‌اند، پیامدهای خوب درمانی داشته‌اند. یک تجزیه‌وتحلیل حساسیت برای تشریح تاثیر داده‌های ازدست‌رفته انجام دادیم.
نه کارآزمایی، شامل 1337 شرکت‌کننده (با 469 مورد مرگ‌ومیر) معیارهای ورود را داشتند.
در پیگیری سه تا 18 ماه، استروئیدها میزان مرگ‌ومیر را تا حدود یک چهارم کاهش داده بود (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.65 تا 0.87؛ نه کارآزمایی، 1337 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت بالا). مشکلات ناتوان کننده نورولوژیک در بازماندگان شایع نبود و استروئیدها در این پیامد، تاثیری اندک یا عدم تاثیر داشتند (RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.20؛ هشت کارآزمایی، 1314 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین). تفاوتی بین گروه‌ها در مورد بروز عوارض جانبی، که شامل خونریزی گوارشی، عفونت باکتریایی تهاجمی، هیپرگلیسمی و اختلالات کبدی بودند، وجود نداشت.
یک کارآزمایی شرکت‌کنندگان را به مدت پنج سال پیگیری کرده بود. در این مقطع زمانی تاثیر بر میزان مرگ‌ومیر دیگر شاخص نبود (RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.12؛ یک کارآزمایی، 545 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت متوسط)، و تفاوتی هم در مورد عوارض ناتوان کننده نورولوژیکی تشخیص داده شده، وجود نداشت (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.69؛ یک کارآزمایی، 545 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین).
یک کارآزمایی شامل افراد دارای ویروس اختلال ایمنی انسانی (human immunodeficiency virus; HIV) مثبت بود. تجزیه‌وتحلیل طبقه‌بندی شده براساس مرحله HIV در این کارآزمایی، ناهمگونی را نشان نداد، و نمره تخمینی برای مرگ‌ومیر (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.20؛ یک کارآزمایی، 98 شرکت‌کننده) و از کار افتادگی (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.08 تا 19.07؛ یک کارآزمایی، 98 شرکت‌کننده) مشابه شرکت‌کنندگان با HIV منفی در همان کارآزمایی بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.