Corticoesteroides para el tratamiento de pacientes con meningitis tuberculosa

¿Qué es la meningitis tuberculosa y cómo pueden funcionar los corticoides?

La meningitis tuberculosa es una forma grave de tuberculosis que afecta a las meninges que cubren el cerebro y la médula espinal, causando dolor de cabeza, coma y muerte. El resultado clínico suele ser pobre incluso cuando las personas con meningitis tuberculosa son tratadas con medicamentos antituberculosos.

Los corticosteroides se usan con frecuencia además de los fármacos antituberculosos para tratar la afección. Estos medicamentos ayudan a reducir la inflamación de la superficie del cerebro y de los vasos sanguíneos asociados, y se cree que disminuyen la presión en el interior del cerebro y, por lo tanto, reducen el riesgo de muerte. A algunos clínicos les preocupa que los corticoesteroides puedan mejorar la supervivencia, pero que resulten en supervivientes más gravemente discapacitados.

Lo que muestra la evidencia

Se examinó la evidencia publicada hasta el 18 de marzo de 2016 y se incluyeron nueve ensayos con 1 337 personas que evaluaron la dexametasona, la metilprednisolona o la prednisolona administrada además de los fármacos antituberculosos; un ensayo era de alta calidad, mientras que los otros ensayos tenían incertidumbres sobre la calidad del estudio debido a la información incompleta.

El análisis muestra que los corticoesteroides reducen el riesgo de muerte en una cuarta parte a los dos meses o dos años de iniciado el tratamiento (evidencia de alta calidad). Los corticosteroides marcan poca o ninguna diferencia en el número de personas que sobreviven a la meningitis tuberculosa con daño cerebral que causa discapacidad (evidencia de baja calidad); debido a que este evento es poco común, incluso si se toma la estimación más pesimista del análisis de un ligero aumento del riesgo con corticosteroides, esto no sería cuantitativamente importante en comparación con la reducción de las muertes.

Un ensayo hizo un seguimiento de los participantes durante cinco años, momento en el que no hubo diferencias en el efecto sobre la muerte entre los dos grupos, aunque se desconoce la razón de este cambio a lo largo del tiempo.

Sólo un ensayo evaluó los efectos de los corticosteroides en personas positivas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pero el número es pequeño, por lo que no existe seguridad de que los beneficios en términos de menos muertes se mantengan en este grupo de pacientes.

Conclusiones de los autores: 

Los corticoides reducen la mortalidad por meningitis tuberculosa, al menos a corto plazo.

Los corticosteroides pueden no tener efecto en el número de personas que sobreviven a la meningitis tuberculosa con déficit neurológico incapacitante, pero este resultado es menos común que la muerte, y el IC por el efecto relativo incluye el posible daño. Sin embargo, es poco probable que este pequeño posible daño sea cuantitativamente importante en comparación con la reducción de la mortalidad.

El número de personas seropositivas incluidas en la revisión es pequeño, por lo que no se tiene seguridad de que los beneficios en términos de reducción de la mortalidad se mantengan en este grupo de pacientes.

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Antecedentes: 

La meningitis tuberculosa es una forma grave de tuberculosis (TB) que afecta a las meninges que cubren el cerebro y la médula espinal de una persona. Se asocia con altas tasas de mortalidad y con la discapacidad en las personas que sobreviven. Los corticoesteroides se han utilizado como complemento de los medicamentos antituberculosos para tratar a las personas con meningitis tuberculosa, pero su función ha sido controvertida.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los corticosteroides como complementos al tratamiento antituberculoso sobre la incidencia de muerte y discapacidad grave en pacientes con meningitis tuberculosa.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group) hasta el 18 de marzo de 2016; CENTRAL; MEDLINE; EMBASE; LILACS y Current Controlled Trials. También se estableció contacto con los investigadores y las organizaciones que trabajan en el campo y se verificaron las listas de referencias.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon el tratamiento con corticosteroides más antituberculosos con el tratamiento antituberculoso solo en personas con meningitis tuberculosa diagnosticada clínicamente e incluyeron la muerte o la discapacidad como medidas de resultado.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los ensayos y extrajeron los datos de los ensayos incluidos. Se analizaron los datos mediante riesgo relativos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y se utilizó un modelo de efectos fijos. Se realizó un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis), en el que se incluyeron a todos los participantes asignados al azar al tratamiento en el denominador. Este análisis supone que todos los participantes que se perdieron en el seguimiento tienen buenos resultados. Se realizó un análisis de sensibilidad para explorar el impacto de los datos que faltan.

Resultados principales: 

Nueve ensayos que incluían a 1337 participantes (con 469 muertes) cumplieron los criterios de inclusión.

En el seguimiento de tres a 18 meses, los esteroides reducen las muertes en casi un cuarto (RR 0,75; IC del 95%: 0,65 a 0,87; nueve ensayos, 1337 participantes, evidencia de alta calidad). El déficit neurológico incapacitante no es frecuente en los supervivientes, y los esteroides pueden tener poco o ningún efecto sobre este resultado (RR 0,92; IC del 95%: 0,71 a 1,20; ocho ensayos, 1314 participantes, evidencia de baja calidad). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la incidencia de eventos adversos, que incluyeron hemorragia gastrointestinal, infecciones bacterianas invasivas, hiperglucemia y disfunción hepática.

Un ensayo hizo un seguimiento de los participantes durante cinco años. El efecto sobre la muerte ya no fue evidente en este punto temporal (RR 0,93; IC del 95%: 0,78 a 1,12; un ensayo, 545 participantes, evidencia de calidad moderada); y no hubo diferencias en el déficit neurológico incapacitante detectado (RR 0,91; IC del 95%: 0,49 a 1,69; un ensayo, 545 participantes, evidencia de calidad baja).

Un ensayo incluyó a personas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El análisis estratificado según el estado del VIH en este ensayo no mostró ninguna heterogeneidad, con estimaciones puntuales para la muerte (RR 0,90; IC del 95%: 0,67 a 1,20; un ensayo, 98 participantes) y la discapacidad (RR 1,23; IC del 95%: 0,08 a 19,07; un ensayo, 98 participantes) similares a las de los participantes VIH-negativos en el mismo ensayo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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