هنگام تلاش برای باردار شدن از طریق لقاح کمکی، بهتر است جنین در روز 3 به رحم منتقل شود یا روز 5؟

پیام‌های کلیدی

احتمال تولد نوزاد زنده پس‌از یک چرخه IVF (لقاح آزمایشگاهی، in vitro fertilisation) در زنانی که «پیش‌آگهی خوب» دارند (یعنی ویژگی‌هایی که باردار شدن را آسان‌تر می‌کند)، در صورت انتقال جنین در روز 5 تا 6 (مرحله «بلاستوسیست (blastocyst)») به‌جای روز 3 (مرحله «کلیواژ (cleavage)»)، ممکن است کمی بهبود یابد. این معیار شامل تمام انتقال‌ها از تخمک‌های جمع‌آوری‌شده در یک چرخه (تازه و منجمد) بود.
وقتی فقط نتایج مربوط به جنین‌های منتقل‌شده به صورت تازه (که چند روز پس‌از لقاح در رحم قرار داده شدند) را بررسی کردیم، دریافتیم که انتقال جنین‌ها در مرحله بلاستوسیست به‌جای مرحله کلیواژ احتمالا شانس تولد نوزاد زنده را افزایش می‌دهد.
انتقال جنین‌ها در مرحله بلاستوسیست به‌جای مرحله کلیواژ، احتمالا خطر تولد نوزاد نارس (زودهنگام) را بین 32 و 36 هفته در مقایسه با زمان کامل (40 هفته) افزایش می‌دهد.
برای درک تاثیرات بلندمدت، به‌ویژه در افرادی که شانس موفقیت IVF کمتری دارند، انجام تحقیقات بیشتری مورد نیاز است.

لقاح مصنوعی چیست؟

لقاح مصنوعی (assisted conception) به درمان‌های دارویی اطلاق می‌شود که برای کمک به افراد در بارداری، زمانی که به‌طور طبیعی اتفاق نیفتاده است، استفاده می‌شوند. لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یک روش درمانی باروری است که در آن تخمک‌ها از زن جمع‌آوری شده و به صورت مصنوعی خارج از بدن با اسپرم لقاح داده شده و سپس یک یا چند جنین در رحم زن قرار داده می‌شوند (یعنی «انتقال»). جنین‌ها را می‌توان چند روز پس‌از لقاح (مرحله «کلیواژ»، روز 2 تا 3) یا کمی دیرتر (مرحله «بلاستوسیست»، روز 5 تا 6) منتقل کرد.

انتقال جنین‌ها در مرحله بلاستوسیست ممکن است با تطبیق بهتر زمان‌بندی میان جنین و رحم و با کمک به انتخاب جنین‌هایی که احتمال رشد موفقیت‌آمیز بیشتری دارند، احتمال بارداری را بهبود بخشد. بااین‌حال، برخی افراد ممکن است جنین‌هایی را از دست بدهند که در آزمایشگاه تا روز 5 زنده نمی‌مانند، حتی اگر می‌توانستند در رحم رشد کنند. ما هنوز نمی‌دانیم کدام استراتژی به وضوح منجر به پیامدهای بهتر در طول دوره کامل درمان می‌شود، یا اینکه چه تاثیری بر عوارض بارداری دارند.

ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟

هدف ما آن بود که تاثیرات انتقال جنین‌های مرحله بلاستوسیست را در مقایسه با جنین‌های مرحله کلیواژ بر موارد زیر بدانیم:

احتمال زنده‌زایی پس‌از استفاده از تمام جنین‌های یک چرخه (شامل جنین‌های تازه (جدید) و جنین‌هایی که منجمد شده و سپس ذوب شده‌اند) یا تا زمان وقوع زنده‌زایی (که «در هر چرخه» یا «تجمعی» نامیده می‌شود)؛
احتمال زنده‌زایی پس‌از یک انتقال (که «به‌ازای هر انتقال تازه» نامیده می‌شود)؛
خطر بروز عوارض در دوران بارداری یا هنگام تولد (مانند زایمان زودرس)؛
میزان بارداری؛
خطر سقط جنین؛
آیا جنین‌ها برای استفاده‌های بعدی منجمد می‌شوند یا خیر؛ و
احتمال اینکه هیچ جنینی قابل انتقال نباشد.

ما چه‌کاری را انجام دادیم؟

ما به دنبال مطالعاتی بودیم که به عنوان «کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده» شناخته شده و انتقال جنین را در مرحله بلاستوسیست و مرحله کلیواژ در زنان تحت IVF مقایسه کردند. نتایج مطالعات را ترکیب کرده و میزان اطمینان خود را به آن‌ها ارزیابی کردیم. قضاوت‌های ما در زیر و داخل پرانتز ارائه می‌شوند.

ما به چه نتایجی رسیدیم؟

تعداد 36 مطالعه را با مشارکت 8389 زن وارد کردیم. بیشتر مطالعات در محیط‌های IVF انجام شدند و شامل شرکت‌کنندگانی با شانس خوب بارداری بودند (یعنی زنانی که عموما جوان‌تر بودند و چندین جنین تولید کردند).

احتمال تولد نوزاد زنده (زنده‌زایی)

به‌ازای هر چرخه از IVF، با جنین‌های تازه و منجمد (میزان تجمعی زنده‌زایی): انتقال بلاستوسیست ممکن است شانس تولد نوزاد زنده را کمی بهبود بخشد (قطعیت پائین).
پس‌از یک بار انتقال جنین تازه: انتقال بلاستوسیست احتمالا شانس تولد نوزاد زنده را افزایش می‌دهد. برای مثال، اگر از هر 100 زن، 32 مورد با انتقال در مرحله کلیواژ صاحب فرزند شوند، بین 37 و 43 نفر با انتقال در مرحله بلاستوسیست صاحب فرزند خواهند شد (قطعیت متوسط).

زایمان زودرس

انتقال بلاستوسیست احتمالا شانس تولد نوزاد زنده را بین 32 و 36 هفته (اواخر نارس) افزایش می‌دهد (قطعیت متوسط).

احتمال باردار شدن («بارداری بالینی»)

انتقال بلاستوسیست ممکن است احتمال باردار شدن را پس‌از انتقال جنین تازه افزایش دهد (قطعیت پائین).

سقط جنین؛

ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان انتقال بلاستوسیست و انتقال کلیواژ در میزان سقط جنین وجود داشته باشد (قطعیت پائین).

انجماد جنین‌های اضافی

انتقال بلاستوسیست ممکن است احتمال فریز کردن جنین‌ها را برای استفاده‌های بعدی کاهش دهد (قطعیت پائین).

نرخ موفق نبودن در انتقال

انتقال بلاستوسیست ممکن است احتمال عدم انتقال موفقیت‌آمیز جنین را افزایش دهد (مثلا به دلیل عدم رشد جنین تا روز 5) (قطعیت پائین).

محدودیت‌های شواهد چه هستند؟

ما به نتایج اطمینان کامل نداریم. بسیاری از مطالعات کوچک بودند، و تفاوت‌هایی در نحوه‌ انجام درمان IVF وجود داشت. افراد در این مطالعات می‌دانستند که جنین‌هایشان در مرحله کلیواژ است یا بلاستوسیست، که ممکن است بر نتایج تاثیر گذاشته باشد. در برخی مطالعات، اکثر افراد فقط یک انتقال جنین داشتند، بنابراین اگر نتایج بعدا و پس‌از استفاده از جنین‌های منجمد اندازه‌گیری شده باشند، ممکن است متفاوت بوده باشند. بیشتر مطالعات شامل زنانی با شانس خوب بارداری بودند، بنابراین یافته‌ها ممکن است در مورد زنانی با ویژگی‌هایی که بارداری را دشوارتر می‌کند، صدق نکند.

این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟

شواهد براساس جست‌وجوهایی است که تا اکتبر 2024 انجام شدند.

مطالعه چکیده کامل

پیشینه

پیشرفت‌های به دست آمده در محیط کشت جنین منجر به تغییر رویکرد در عملیات لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) از انتقال جنین در مرحله کلیواژ (cleavage stage) به انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست (blastocyst stage) شده است. منطق پشتیبانی‌کننده از انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست، بهبود وضعیت رحم (uterine) و هم‌زمانی جنینی (embryonic synchronicity) و ایجاد امکان خود-انتخابی از طریق جنین‌هایی با رشد و کیفیت بهتر (viable embryos) است، به‌طوری که منجر به نرخ‌های زنده‌زایی بهتر می‌شود.

اهداف

ارزیابی تاثیرات انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست (روز 5 تا 6) در مقایسه با انتقال جنین در مرحله کلیواژ (روز 2 تا 3) بر میزان تجمعی زنده‌زایی به‌ازای هر زن (که به صورت وقوع حداقل یک مورد زنده‌زایی ناشی از انتقال جنین تازه و تمام انتقال‌های جنین منجمد-ذوب‌شده بعدی حاصل از همان بازیابی تخمک تعریف می‌شود)، میزان زنده‌زایی به‌ازای هر انتقال جنین تازه، و پیامدهای تجمعی تولد نارس با استفاده از همان تعریف.

روش‌های جست‌وجو

پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل‌شده گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO و CINAHL، را در 1 اکتبر 2024 جست‌وجو کردیم. علاوه‌بر این، دو پایگاه ثبت کارآزمایی، فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کرده، و برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر با متخصصان این حوزه تماس گرفتیم.

معیارهای انتخاب

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه اثربخشی IVF با انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست‌ در برابر مرحله کلیواژ پرداختند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها

از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی توصیه‌شده توسط کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه ما عبارت بودند از LBR به ازای انتقال هر جنین تازه و نرخ‌ تجمعی بارداری بالینی (cumulative clinical pregnancy rates; cCPR). پیامدهای ثانویه شامل نرخ بارداری بالینی (clinical pregnancy rate; CPR)، بارداری چند-قلویی، بارداری چند-قلویی با تعداد بالا، سقط جنین (همه پس از انتقال نخستین جنین)، شکست انتقال جنین، و اینکه جنین‌های بیشتر برای انتقال در زمانی دیگر (انتقال جنین فریز شده-ذوب شده) فریز شدند یا خیر، بودند. کیفیت کلی شواهد مربوط به مقایسه‌های اصلی را با استفاده از روش‌های درجه‌بندی توصیه‌، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) مورد ارزیابی قرار دادیم.

نتایج اصلی

تعداد 32 RCT (شامل 5821 زوج یا زن) را وارد مرور کردیم.

نرخ زنده‌زایی پس از انتقال جنین تازه در گروه انتقال بلاستوسیست بالاتر بود (نسبت شانس (OR): 1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.06 تا 1.51؛ I²= 53%؛ 15 مطالعه، 2219 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). این بدان معناست که اگر 31% از زنان پس از انتقال جنین تازه در مرحله کلیواژ، موفق به زنده‌زایی شوند، آنگاه بین 32% و 41% از آنها پس از انتقال جنین تازه در مرحله بلاستوسیست زنده‌زایی خواهند داشت.

ما مطمئن نیستیم که انتقال در مرحله بلاستوسیست cCPR را بهبود می‌بخشد یا خیر. آنالیز تعقیبی (post hoc) نشان داد که انجماد شیشه‌ای (vitrification) می‌تواند cCPR را افزایش دهد. این یک یافته جالب است که در صورت انتشار مطالعات بیشتر با استفاده از انجماد شیشه‌ای، انجام تحقیقات بیشتری را ایجاب می‌کند.

CPR در گروه انتقال بلاستوسیست پس از انتقال جنین تازه بالاتر بود (OR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.12 تا 1.39؛ I²= 51%؛ 32 مطالعه؛ 5821 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). این بدان معنا است که اگر 39% از زنان پس از انتقال جنین تازه در مرحله کلیواژ موفق به بارداری بالینی ‌شوند، آنگاه بین 42% و 47% از آنها پس از انتقال جنین تازه در مرحله بلاستوسیست موفق به بارداری بالینی خواهند شد.

ما مطمئن نیستیم که انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست نرخ‌های بارداری چند-قلویی (OR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.83 تا 1.33؛ I² = 30%؛ 19 مطالعه، 3019 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) یا سقط جنین (OR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.38؛ I²= 24%؛ 22 مطالعه، 4208 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) را افزایش می‌دهد یا خیر. این بدان معنا است که اگر 9% از زنان پس از انتقال جنین تازه در مرحله کلیواژ موفق به بارداری چند-قلویی ‌شوند، آنگاه بین 8% و 12% از آنها پس از انتقال جنین تازه در مرحله بلاستوسیست موفق به بارداری چند-قلویی خواهند شد. با این حال، انجام آنالیز حساسیت محدود به مطالعاتی با نگرانی‌های اندک یا «برخی نگرانی‌ها» در مورد خطر سوگیری (bias)، در زیر-گروهی با تعداد مساوی از جنین‌های منتقل شده، نشان داد که انتقال بلاستوسیست احتمالا نرخ بارداری چند-قلویی را افزایش می‌دهد.

نرخ انجماد جنین (زمانی که جنین‌های اضافی فریز شده برای انتقال در زمانی دیگر وجود دارد) در گروه انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست کمتر بود (OR: 0.48؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.57؛ I² = 84%؛ 14 مطالعه، 2292 زن؛ شواهد با کیفیت پائین). این بدان معناست که اگر 60% از زنان پس از انتقال در مرحله کلیواژ دارای جنین‌های فریز شده باشند، آنگاه بین 37% و 46% از آنها پس از انتقال در محله بلاستوسیست دارای جنین‌های فریز شده خواهند بود.

عدم-موفقیت در انتقال هر نوع جنین در گروه انتقال در مرحله بلاستوسیست بالاتر بود (OR: 2.50؛ 95% CI؛ 1.76 تا 3.55؛ I²= 36%؛ 17 مطالعه؛ 2577 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). این بدان معناست که اگر 1% از زنان در انتقال برنامه‌ریزی شده جنین تازه در مرحله کلیواژ دچار عدم-موفقیت در انتقال جنین شوند، آنگاه بین 2% و 4% از آنها در انتقال برنامه‌ریزی شده جنین تازه در مرحله بلاستوسیست، دچار این عدم-موفقیت خواهند شد.

شواهد برای اکثر پیامدها از کیفیت پائینی برخوردار بودند. محدودیت اصلی عبارت بودند از عدم-دقت جدی و خطر سوگیری (bias) جدی، که با عدم-موفقیت در توصیف روش‌های تصادفی‌سازی قابل پذیرش ارتباط داشت.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان

در 12 ماه نخست پیگیری، میزان تجمعی زنده‌زایی (cLBR) پس‌از انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست نسبت به انتقال جنین در مرحله کلیواژ در زنانی که پیش‌آگهی خوبی برای بارداری دارند، ممکن است بالاتر باشد. بااین‌حال، درحالی‌که برخی از شرکت‌کنندگان ممکن است در این بازه زمانی از تمام جنین‌های موجود استفاده کرده باشند، برخی دیگر جنین‌های باقی‌مانده داشته‌اند، بنابراین تخمین‌های cLBR پس‌از تخلیه کامل جنین ممکن است متفاوت باشند. انتقال جنین تازه در مرحله بلاستوسیست در مقایسه با انتقال جنین در مرحله کلیواژ احتمالا میزان زنده‌زایی را افزایش می‌دهد و ممکن است میزان بارداری بالینی را در زنانی با پیش‌آگهی خوب بهبود بخشد، اما ممکن است تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر میزان سقط جنین داشته باشد. زایمان زودرس تجمعی (< 37 هفته) احتمالا با انتقال جنین در مرحله بلاستوسیست افزایش می‌یابد. انجماد جنین ممکن است در جنین‌های مرحله کلیواژ شایع‌تر بوده و عدم موفقیت در انتقال آن کمتر باشد. بااین‌حال، هنوز مشخص نیست که این تفاوت‌ها منجر به نرخ تجمعی بالاتر زنده‌زایی می‌شود، یا در عوض، منعکس‌کننده مسیرهای درمانی طولانی‌تر با افزایش هزینه‌ها و زمان لازم تا بارداری است. هیچ‌یک از این یافته‌ها نباید به زنانی با پیش‌آگهی ضعیف، که در اکثر مطالعات واردشده کمتر از حد لازم حضور داشتند، تعمیم داده شود.

تحقیقات آینده باید ارزیابی میزان تجمعی زنده‌زایی را در پیگیری طولانی‌مدت، اندازه‌گیری میزان سقط جنین، و ارزیابی پیامدهای زایمانی را، به‌ویژه در زنانی با پیش‌آگهی ضعیف، در اولویت قرار دهند.

حمایت مالی

این مرور کاکرین، منبع حمایت مالی اختصاصی نداشت.

ثبت

پروتکل از طریق DOI 10.1001/14651858: https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118 قابل دسترسی است. نسخه‌های مرور: https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118.pub2 ؛ https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118.pub3 ؛ https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118.pub4 ؛ https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118.pub5 ؛ https://doi.org/10.1002/14651858.CD002118.pub6

یادداشت‌های ترجمه

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

ین مرور کاکرین در ابتدا به زبان انگلیسی منتشر شد. مسوولیت صحت ترجمه بر عهده تیم ترجمه است که آن را تهیه کرده است. روند ترجمه با دقت انجام شده و از فرآیندهای استاندارد برای تضمین کنترل کیفیت پیروی می‌کند. با این حال، در صورت عدم تطابق، ترجمه‌های نادرست یا نامناسب، متن اصلی انگلیسی معتبر است.

استناد

Glujovsky D, Cornelisse S, Blake D, Quinteiro Retamar AM, Alvarez Sedo CR, Ciapponi A. Blastocyst-stage versus cleavage-stage embryo transfer in assisted reproductive technology. Cochrane Database of Systematic Reviews 2026, Issue 1. Art. No.: CD002118. DOI: 10.1002/14651858.CD002118.pub7.