نقش درمان اوپیوئیدی در سندرم ترک اوپیوئید در نوزادان تازه متولد شده

سوال مطالعه مروری

تعیین اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از اوپیوئید در مقایسه با یک آرام‌بخش یا درمان غیر-دارویی در درمان سندرم محرومیت نوزادی (neonatal abstinence syndrome; NAS) ناشی از ترک اوپیوئیدها.

پیشینه

استفاده از اوپیوئیدها (تجویز شده یا غیر-قانونی) توسط زنان باردار ممکن است منجر به بروز نشانه‌های ترک در نوزاد تازه متولد شده‌ای شود که در مجموع از آن به عنوان سندرم محرومیت نوزادی (NAS) یاد می‌شود. این نشانه‌ها ممکن است منجر به اختلال در رابطه مادر-نوزاد، مشکلات خواب و تغذیه، کاهش وزن و بروز تشنج‌ها شوند. درمان‌هایی که برای بهبود NAS و کاهش عوارض در نوزادان تازه متولد شده مورد استفاده قرار می‌گیرند، عبارتند از درمان‌های مراقبت حمایتی (مانند پستانک؛ قنداق کردن (swaddling)، پیچیدن نوزاد؛ تغذیه مکرر و در حجم کم؛ تماس نزدیک پوست به پوست از طریق حمل نوزاد در اسلینگ و روش‌های دیگر)؛ تجویز اوپیوئیدها یا آرام‌بخش‌ها، یا هر دو.

ویژگی‌های مطالعه

شواهد در این مرور کاکرین تا سپتامبر 2020 به‌روز است.

نتایج کلیدی

تعداد 16 مطالعه را شامل 1110 نوزاد مبتلا به نشانه‌های ترک در نتیجه استفاده مادران از اوپیوئیدها در دوران بارداری وارد کردیم. یازده مورد از 16 مطالعه وارد شده در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. یک مطالعه در هر یک از کشورهای استرالیا، آلمان، ایران، اسکاتلند و سوئیس انجام شد. هفت مطالعه را در نظر گرفتیم که احتمالا نتایج قابل اعتمادی را تولید می‌کنند (با خطر پائین سوگیری (bias)). همه مطالعات نسبتا کوچک بوده و بیشتر شامل نوزادان متولد شده از مادرانی بودند که از اوپیوئیدها و دیگر داروهای وابستگی استفاده می‌کردند. برخی از فرمولاسیون‌های مورد استفاده برای درمان نوزادان در مطالعات وارد شده، از دستورالعمل‌های نظارتی برای ایمنی در نوزادان پیروی نکردند.

شواهد کافی برای تعیین اثربخشی و بی‌خطری مداخلات غیر-دارویی به‌تنهایی در مقایسه با مداخلات غیر-دارویی به علاوه عامل دارویی (مانند اوپیوئید یا آرام‌بخش) برای درمان NAS وجود ندارد. در یک کارآزمایی واحد گزارش شد که افزودن یک اوپیوئید (مورفین) به درمان‌های حمایتی، در مقایسه با درمان‌های حمایتی به تنهایی، مدت زمان بستری و درمان را افزایش داد، اما تعداد روزهای سپری شده تا رسیدن مجدد به وزن هنگام تولد و مدت دریافت مراقبت حمایتی روزانه را کم کرد.

شواهد حاصل از شش کارآزمایی نشان داد که استفاده از اوپیوئید ممکن است نرخ شکست درمان را در مقایسه با استفاده از داروهای آرام‌بخش فنوباربیتال یا دیازپام کاهش دهد. شکست درمان به معنی شکست در دستیابی به کنترل نشانه‌ها است، که به صورت شکست در کاهش نمره استاندارد شده NAS از سطح معنی‌دار بالینی تا سطح «بی‌خطر» از نظر بالینی تعریف شد. علاوه بر این، شواهد حاصل از این شش کارآزمایی نشان داد که استفاده از اوپیوئید در مقایسه با داروهای آرام‌بخش فنوباربیتال یا دیازپام، ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر طول مدت بستری یا درمان داشته باشد. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست درمان با توجه به نوع اوپیوئید مورد استفاده (مورفین، متادون یا بوپرنورفین) دیده شد. با این حال، استفاده از اوپیوئید بوپرنورفین احتمالا طول مدت بستری و طول درمان را در مقایسه با مورفین کاهش می‌دهد. شواهد کافی برای تعیین اثربخشی و بی‌خطری کلونیدین، نوعی آرام‌بخش، وجود ندارد.

شش مطالعه در حال انجام و چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی را شناسایی کردیم که نتایج آنها در این مرور وارد نشدند.

قطعیت شواهد

قطعیت شواهد برای همه پیامدهای گزارش شده پائین تا بسیار پائین بود. در رابطه با اینکه شکست درمان با استفاده از یک اوپیوئید در مقایسه با استفاده از داروهای آرام‌بخش فنوباربیتال یا کلرپرومازین کاهش می‌یابد یا خیر، قطعیت متوسطی وجود دارد. در رابطه با اینکه استفاده از بوپرنورفین زیر-زبانی طول درمان و بستری را در مقایسه با استفاده از مورفین کاهش می‌دهد یا خیر، قطعیت متوسطی وجود دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

در مقایسه با مراقبت حمایتی تنها، افزودن یک اوپیوئید ممکن است طول مدت بستری و درمان را افزایش دهد، اما می‌تواند روزهای سپری شده تا رسیدن مجدد به وزن هنگام تولد و مدت زمان دریافت مراقبت حمایتی روزانه را کاهش دهد. استفاده از اوپیوئید ممکن است شکست درمان را در مقایسه با فنوباربیتال، دیازپام یا کلرپرومازین کاهش دهد. استفاده از اوپیوئید در مقایسه با استفاده از فنوباربیتال، دیازپام یا کلرپرومازین ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر طول مدت بستری یا درمان داشته باشد. نوع اوپیوئیدی که استفاده می‌شود ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ شکست درمان بگذارد. استفاده از بوپرنورفین احتمالا طول مدت بستری و درمان را در مقایسه با مورفین کاهش می‌دهد، اما هیچ داده‌ای برای زمان لازم تا کنترل NAS با بوپرنورفین و نیز شواهد کافی برای تعیین بی‌خطری مصرف آن وجود ندارد. شواهد کافی برای تعیین اثربخشی و بی‌خطری کلونیدین به دست نیامد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

سندرم محرومیت نوزادی (neonatal abstinence syndrome; NAS) ناشی از ترک اوپیوئید ممکن است منجر به اختلال در رابطه مادر-نوزاد، ناهنجاری‌های خواب-بیداری، مشکلات تغذیه‌ای، از دست دادن وزن، تشنج‌ها و مشکلاتی در تکامل سیستم عصبی شود.

اهداف: 

ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از اوپیوئید در درمان NAS ناشی از ترک اوپیوئید در نوزادان تازه متولد شده.

روش‌های جست‌وجو: 

در 17 سپتامبر 2020، جست‌وجوی به‌روز شده‌ای را در CENTRAL از طریق پایگاه ثبت وب‌سایت مطالعات در کاکرین و MEDLINE via Ovid انجام دادیم. هم‌چنین بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را برای یافتن کارآزمایی‌های واجد شرایط جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-RCTها و RCTهای خوشه‌ای را وارد کردیم که نوزادان متولد شده را از مادران وابسته به اوپیوئید و نوزادانی را که به دلیل تجربه NAS نیازمند به درمان با یک اوپیوئید بودند، به کار گرفتند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، و به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. از رویکرد درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.

نتایج اصلی: 

تعداد 16 کارآزمایی (با 1110 نوزاد) انجام‌شده را روی NAS ثانویه به مصرف اوپیوئید مادران در دوران بارداری وارد کردیم. هفت مطالعه با خطر پائین سوگیری در تجزیه‌و‌تحلیل حساسیت گنجانده شدند.

اوپیوئید در برابر عدم-درمان/مراقبت معمول: یک کارآزمایی واحد (80 نوزاد) درباره مورفین و مراقبت حمایتی در برابر مراقبت حمایتی به‌تنهایی، هیچ تفاوتی را در شکست درمان گزارش نکرد (خطر نسبی (RR): 1.29؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.41 تا 4.07؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ نوزادی دچار تشنج نشد. این کارآزمایی به مورتالیتی، ناتوانی در تکامل سیستم عصبی و عوارض جانبی اشاره نکرد. مورفین تعداد روزهای بستری (تفاوت میانگین (MD): 15.00؛ 95% CI؛ 8.86 تا 21.14؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و درمان (MD: 12.50؛ 95% CI؛ 7.52 تا 17.48؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) را افزایش داد اما روزهای سپری شده تا رسیدن مجدد به وزن هنگام تولد (MD: -2.80؛ 95% CI؛ 5.33- تا 0.27-) و مدت زمان (دقیقه) ارائه مراقبت حمایتی روزانه را کم کرد (MD: -197.20؛ 95% CI؛ 274.15- تا 120.25-).

مورفین در برابر متادون: هیچ تفاوتی در شکست درمان وجود نداشت (RR: 1.59؛ 95% CI؛ 0.95 تا 2.67؛ 2 مطالعه، 147 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). بروز تشنج‌ها، مورتالیتی نوزادان یا شیرخواران و ناتوانی در تکامل سیستم عصبی گزارش نشدند. یک مطالعه تکی هیچ تفاوتی را در روزهای بستری در بیمارستان گزارش نکرد (MD: 1.40؛ 95% CI؛ 3.08- تا 5.88؛ 116 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)، در حالی که داده‌های دو مطالعه افزایش روزهای درمان را (MD: 2.71؛ 95% CI؛ 0.22 تا 5.21؛ 147 نوزاد؛ قطعیت پائین) برای نوزادانی که با مورفین درمان شدند، نشان داد. یک مطالعه واحد هیچ تفاوتی را در شیردهی، عوارض جانبی یا قرار گرفتن خارج از منزل گزارش نکرد.

مورفین در برابر بوپرنورفین زیر-زبانی: هیچ تفاوتی در شکست درمان وجود نداشت (RR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.74؛ 3 مطالعه، 113 نوزاد؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مورتالیتی نوزادان یا شیرخواران و ناتوانی در تکامل سیستم عصبی گزارش نشدند. شواهدی با قطعیت متوسط حاکی از افزایش در روزهای بستری (MD: 11.45؛ 95% CI؛ 5.89 تا 17.01؛ 3 مطالعه، 113 نوزاد) و روزهای درمان (MD: 12.79؛ 95% CI؛ 7.57 تا 18.00؛ 3 مطالعه، 112 نوزاد) برای نوزادان تحت درمان با مورفین وجود داشت. یک عارضه جانبی واحد (تشنج) در نوزادانی که بوپرنورفین (buprenorphine) دریافت کردند، گزارش شد.

مورفین در برابر تنتور رقیق شده اوپیوم (diluted tincture of opium; DTO): یک مطالعه واحد (33 نوزاد) هیچ تفاوتی را در تعداد روزهای بستری، روزهای درمان یا وزن‌گیری گزارش نکرد (شواهد با قطعیت پائین).

اوپیوئید در برابر کلونیدین: یک مطالعه واحد (31 نوزاد) در هیچ گروهی، هیچ نوزادی را که با شکست درمان مواجه شده باشد، گزارش نکرد. این مطالعه تشنج‌ها، مورتالیتی نوزادان یا شیرخواران و ناتوانی در تکامل سیستم عصبی را گزارش نکرد. شواهدی با قطعیت پائین در مورد عدم تفاوت در تعداد روزهای بستری یا روزهای درمان وجود داشت. این مطالعه گزارشی را از عوارض جانبی ارائه نکرد.

اوپیوئید در برابر دیازپام: کاهش در شکست درمان ناشی از استفاده از یک اوپیوئید مشاهده شد (RR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.80؛ 2 مطالعه، 86 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین). بروز تشنج‌ها، مورتالیتی نوزادان یا شیرخواران و ناتوانی در تکامل سیستم عصبی گزارش نشدند. در یک مطالعه واحد با حضور 34 نوزاد که به مقایسه متادون در برابر دیازپام پرداختند، هیچ تفاوتی در روزهای بستری یا روزهای درمان گزارش نشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). عوارض جانبی گزارش نشدند.

اوپیوئید در برابر فنوباربیتال: شکست درمان در اثر استفاده از اوپیوئید کاهش یافت (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.74؛ 6 مطالعه، 458 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). تجزیه‌وتحلیل زیر-گروه کاهش شکست درمان را در کارآزمایی‌های تیتراسیون مورفین تا ≧ 0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز نشان داد (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.10 تا 0.45؛ 3 مطالعه، 230 نوزاد)، در حالی که یک مطالعه واحد با استفاده از مورفین < 0.5 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز هیچ تفاوتی را در مقایسه با استفاده از فنوباربیتال گزارش نکرد (تفاوت زیر-گروه 0.05 = P). مورتالیتی نوزادان یا شیرخواران و ناتوانی در تکامل سیستم عصبی گزارش نشدند. در یک مطالعه واحد (111 نوزاد) با محوریت مقایسه پارگوریک (paregoric) در برابر فنوباربیتال، هفت نوزاد مبتلا به تشنج در گروه فنوباربیتال گزارش شد، در حالی که هیچ موردی از تشنج در دو مطالعه‌ای (170 نوزاد) که به مقایسه مورفین با فنوباربیتال پرداختند، گزارش نشد. هیچ تفاوتی در تعداد روزهای بستری یا روزهای درمان وجود نداشت. در یک مطالعه واحد (96 نوزاد) هیچ عارضه جانبی در هیچ گروهی گزارش نشد.

اوپیوئید در برابر کلرپرومازین (chlorpromazine): شکست درمان در اثر استفاده از مورفین در برابر کلرپرومازین کاهش یافت (RR: 0.08؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.62؛ 1 مطالعه، 90 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط). هیچ موردی از بروز تشنج در هیچ یک از گروه‌ها گزارش نشد. شواهدی با قطعیت پائین در مورد عدم-تفاوت در روزهای درمان وجود داشت. این کارآزمایی هیچ عارضه جانبی را در هیچ گروهی گزارش نکرد.

هیچ‌ یک از مطالعات وارد شده زمان لازم را تا کنترل NAS گزارش نکردند. داده‌های مربوط به مدت و شدت NAS محدود بودند، و نتوانستیم از این داده‌ها در سنتز کمّی (quantitative synthesis) استفاده کنیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
اشتراک گذاری