سوال مطالعه مروری
مقایسه اثربخشی کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر سیستمیک تجویز شده برای نوزادان پره‌ترم وابسته به ونتیلاتور با وزن تولد ≤ 1500 گرم یا سن بارداری 32 ≤ هفته پس از 7 روزگی در بروز بیماری مزمن ریوی در سن اصلاح شده 36 هفته پس از قاعدگی.
پیشینه
نوزادان پره‌ترم (نوزادان متولد شده قبل از زمان ترم، هفته 40 بارداری) اغلب نیاز به حمایت تنفسی (ونتیلاتور) دارند. نوزادانی که برای یک دوره طولانی‌مدت نیازمند حمایت تنفسی مکانیکی تهاجمی (کارگذاری یک لوله تنفسی در مجرای نای) هستند، اغلب مبتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری می‌شوند (تعریف شده به صورت نیاز به دریافت اکسیژن اضافی در سن 36 هفته پس از قاعدگی). تصور می‌شود که التهاب در ریه‌ها ممکن است بخشی از علت آن باشد. داروهای کورتیکواستروئیدی باعث کاهش التهاب و تورم در ریه‌ها می‌شوند، اما می‌توانند عوارض جانبی جدی داشته باشند. استفاده از کورتیکواستروئید با فلج مغزی (مشکل حرکتی) و تاخیر در رشد همراه است. استروئیدهای استنشاقی، به‌طوری که دارو مستقیما به ریه‌ها برسد، به عنوان راهی برای محدود کردن عوارض جانبی مورد آزمایش قرار گرفته‌اند.
تاریخ جست‌وجو
23 فوریه 2017.
ویژگی‌های مطالعه
تمامی سه کارآزمایی وارد شده تصادفی‌سازی شدند، اما روش کورسازی معیار مداخله و پیامد متفاوت بود. داده‌های به دست آمده از دو کارآزمایی (139 نوزاد ثبت‌نام شده) ترکیب شد چرا که آنها نوزادان بین 12 و 21 روزه را ثبت‌نام کردند، اما داده‌های به دست آمده از یک کارآزمایی (292 نوزاد ثبت‌نام شده) به‌طور جداگانه گزارش شد، زیرا محققان نوزادان با سن کمتر از 72 ساعت را تصادفی‌سازی کردند. زمان‌بندی اندازه‌گیری پیامدها میان مطالعات متغیر بود بنابراین ترکیب چندین نتیجه مناسب نبود. در یک مطالعه تمام موارد مرگ‌ومیری که رخ داد، از زمان تصادفی‌سازی نوزادان و نه از زمان شروع درمان، گزارش شد بنابراین تعداد نوزادانی که در این مطالعه فوت کردند، زیاد بود.
یک مطالعه کمک‌های مالی دریافت کرد و صنعت، اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده را از افشانه استنشاقی بودسوناید (budesonide) و دارونما (placebo) برای همان مطالعه فراهم کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.
نتایج کلیدی
شواهد به دست آمده از دو مطالعه با 370 نوزاد که بین 12 تا 21 روزگی تصادفی‌سازی شدند و در فراهم کردن داده‌های مربوط به پیامد اولیه این مرور مشارکت داشتند، نشان دادند که استروئیدهای استنشاقی تجویز شده پس از 7 روزگی در مقایسه با استروئیدهای سیستمیک، بروز مرگ‌ومیر یا دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD) را در سن 36 هفته پس از قاعدگی کاهش نداد. شواهد حاصل از یک مطالعه واحد که در آن نوزادان با سن کمتر از 72 ساعت تصادفی‌سازی شدند، تفاوتی را در میزان بروز مرگ‌ومیر یا BPD نشان نداد.
شواهد به دست آمده از سه مطالعه با 431 نوزاد که در بررسی پیامدهای ثانویه استفاده شدند، نشان داد که استروئیدهای استنشاقی تجویز شده پس از 7 روزگی در مقایسه با استروئیدهای سیستمیک، میزان بروز BPD را در سن 36 هفته پس از قاعدگی، هیپرگلیسمی، هیپرتانسیون، مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون، مدت زمان دریافت اکسیژن مکمل، طول مدت بستری در بیمارستان، خونریزی داخل بطنی درجه III-IV، لوکومالاسی پری‌ونتریکولار، انتروکولیت نکروزان، خونریزی دستگاه گوارشی، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی مرحله > 3، عفونت خون اثبات شده از طریق کشت یا بروز عوارض جانبی را به‌طور قابل توجهی تغییر نداد.
پروفایل‌های مربوط به حوادث جانبی برای استروئیدهای استنشاقی در برابر استروئیدهای سیستمیک متفاوت نبود اما برخی از عوارض بالقوه درمان استروئیدی گزارش نشده‌اند. تحقیقات بیشتری لازم است تا نشان دهد که هر فرمی از استفاده معمول از استروئید‌ها موجب بهبود کلی سلامت برای کودکان در معرض خطر ابتلا به دیسپلازی برونکوپولمونری می‌شود یا خیر.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد (با توجه به معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)) متوسط تا پایین بود.
ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد کورتیکواستروئیدهای استنشاقی نسبت به کورتیکواستروئیدهای سیستمیک در مدیریت نوزادان پره‌ترم وابسته به ونتیلاتور دارای مزایای ویژه‌ای هستند. شواهدی از تفاوت در اثربخشی یا پروفایل‌های حوادث جانبی برای استروئیدهای استنشاقی در برابر استروئیدهای سیستمیک وجود نداشت.
یک سیستم ارائه بهتر که ارائه انتخابی استروئیدهای استنشاقی را به آلوئول‌ها تضمین کند، ممکن است منجر به اثرات بالینی مفید بدون افزایش حوادث جانبی شود.
برای حل این مسئله، انجام مطالعاتی برای شناسایی نسبت خطر/مزیت تکنیک‌های مختلف ارائه و برنامه‌های دوزبندی برای تجویز این داروها مورد نیاز هستند. اثرات درازمدت استروئیدهای استنشاقی، با توجه ویژه به پیامدهای مربوط به تکامل سیستم عصبی، در مطالعات آینده باید مورد توجه قرار گیرند.
این یک بهروزرسانی از مروری است که در سال 2012 منتشر شد. یک مرور مرتبط، با عنوان «کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر کورتیکواستروئیدهای سیستمیک برای پیشگیری از دیسپلازی برونکوپولمونری در نوزادان پره‌ترم بسیار کم‌وزن هنگام تولد که ونتیله شده‌اند» نیز بهروزرسانی شده است. با وجود استفاده از استروئید‌ها در زمان پیش از زایمان و درمان با سورفاکتانت پس از زایمان برای کاهش بروز و شدت سندرم دیسترس تنفسی، دیسپلازی برونکوپولمونری (BPD) یک مشکل جدی و شایع در میان نوزادان بسیار کم‌وزن هنگام تولد است. با توجه به خواص ضدالتهابی کورتیکواستروئیدها، آنها به‌طور گسترده‌ای برای درمان یا پیشگیری از BPD استفاده می‌شوند. با این حال، استفاده از استروئیدهای سیستمیک با عوارض جانبی جدی کوتاه‌مدت و بلندمدت همراه است. تجویز کورتیکواستروئیدها به صورت موضعی از طریق دستگاه تنفسی ممکن است منجر به اثرات سودمند روی سیستم ریوی با اثرات جانبی سیستمیک نامطلوب کمتری شود.
مقایسه اثربخشی تجویز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر سیستمیک برای نوزادان پره‌ترم وابسته به ونتیلاتور با وزن هنگام تولد ≤ 1500 گرم یا سن بارداری ≤ 32 هفته پس از 7 روزگی بر بروز مرگ‌ومیر یا BPD در سن 36 هفته پس از قاعدگی.
ما از استراتژی استاندارد جست‌وجوی گروه نوزادان در کاکرین برای جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1، 2017)، MEDLINE via PubMed (از 1966 تا 23 فوریه 2017)؛ Embase (از 1980 تا 23 فوریه 2017)، و CINAHL (از 1982 تا 23 فوریه 2017) استفاده کردیم. ما پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، مجموعه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را نیز برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه درمان کورتیکواستروئید استنشاقی در برابر سیستمیک (بدون در نظر گرفتن دوز و مدت زمان) پرداختند که پس از اولین هفته زندگی در نوزادان وابسته به ونتیلاتور بسیار کم‌وزن هنگام تولد آغاز شد.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار بنیاد همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم.
ما 3 کارآزمایی را وارد کردیم که در مجموع شامل 431 شرکت‌کننده بودند و به مقایسه کورتیکواستروئیدهای استنشاقی در برابر سیستمیک برای درمان BPD پرداختند. هیچ کارآزمایی جدیدی برای بهروزرسانی 2017 وارد نشد.
اگرچه یک مطالعه نوزادان را در < 72 ساعت (N = 292) زندگی آنها تصادفی‌سازی کرد، درمان هنگامی شروع شد که نوزادان به سن 15 روزگی رسیدند. در این مطالعه بزرگ‌تر، مرگ‌ومیرها از نقطه تصادفی‌سازی و قبل از آغاز درمان وارد شدند. دو مطالعه (139 = N) درمان را در 12 تا 21 روزگی نوزادان تصادفی‌سازی و آغاز کردند.
2 کارآزمایی، تفاوت معنی‌داری را بین گروه‌ها از لحاظ پیامد اولیه گزارش نکردند: بروز مرگ‌ومیر یا BPD در سن 36 هفته پس از قاعدگی میان تمامی نوزادان تصادفی‌سازی شده. تخمین‌ها برای بزرگترین کارآزمایی عبارت بود از خطر نسبی (RR): 1.04؛ (95% فاصله اطمینان (CI): 0.86 تا 1.26)، تفاوت خطر (RD): 0.03؛ (95% CI؛ 0.09- تا 0.15)؛ (شواهد با کیفیت متوسط). تخمین‌ها برای سایر کارآزمایی‌های گزارش دهنده پیامد اولیه عبارت بود از RR: 0.94؛ (95% CI؛ 0.83 تا 1.05)، RD: -0.06؛ (95% CI؛ 0.17- تا 0.05)؛ (شواهد با کیفیت پایین).
پیامدهای ثانویه که شامل داده‌های به دست آمده از هر سه کارآزمایی بود، تفاوت معنی‌داری را در مدت زمان استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی یا اکسیژن مکمل، طول مدت بستری در بیمارستان، یا بروز هیپرگلیسمی (hyperglycaemia)، هیپرتانسیون (hypertension)، انتروکولیت نکروزان (necrotising enterocolitis)، خونریزی دستگاه گوارشی، رتینوپاتی پره‌ماچوریتی یا عفونت خون اثبات شده از طریق کشت (culture-proven sepsis) نشان نداد (شواهد با کیفیت متوسط تا پایین).
در یک زیرمجموعه از 75 نوزاد زنده مانده که از انگلستان و ایرلند ثبت‌نام شدند، تفاوت‌های معناداری در پیامدهای تکاملی در 7 سالگی بین گروه‌ها وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه کمک‌های مالی دریافت کرد و صنعت، اتاق‌های هوا و دوز اندازه‌گیری شده بودسوناید (budesonide) استنشاقی و دارونما را برای همان مطالعه فراهم کرد. هیچ موردی از تضاد منافع شناسایی نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.