吸入对比全身糖皮质激素的通气治疗用于极低出生体重早产儿支气管肺发育不良

系统综述问题

针对出生7天后体重≤1500 g或胎龄≤32周的呼吸机依赖性早产儿,比较吸入性和全身性糖皮质激素治疗,降低36周纠正胎龄的慢性肺病发生的有效率。

研究背景

早产儿(怀孕不足40周出生的婴儿)通常需要呼吸(呼吸机)支持。而长时间需要侵入性(将呼吸管放在气管中)机械辅助呼吸的婴儿经常会出现支气管肺发育不良(定义为在胎龄36周时需要补充氧气)。人们普遍认为,肺部炎症可能是造成这种情况的部分原因。糖皮质激素药物可减轻炎症和肺部肿胀,但会产生严重的副作用。糖皮质激素的使用与脑瘫(运动问题)和发育延迟有关。尝试使用吸入性糖皮质激素使药物直接到达肺部,以控制不良反应。

检索日期

2017年2月23日。

研究特征

纳入的所有三项试验均是随机分组的,但干预和结局测量的盲法有所不同。来自两项试验(139名婴儿)招募12至21天婴儿的数据进行了合并,但是一项研究(292名婴儿)的数据被另外报告,因为研究人员随机分配年龄小于72小时的婴儿。在各个研究中,测量结局的时机各不相同,因此不宜合并某些结果。在一项研究中,所有死亡的报告都是从婴儿被随机分配的时间开始的,而不是从开始治疗时开始的,因此在该研究中死亡的婴儿人数更多。

一项研究获得了资金支持,该企业为这一研究提供了布地奈德和安慰剂的气室和定量吸入器。没有发现利益冲突。

主要结果

来自对370名婴儿的两项研究的证据,他们对12至21天的胎儿进行了随机分组,并为本综述的主要结局提供了数据。研究表明,与全身性糖皮质激素相比,在出生7天后吸入糖皮质激素并没有降低胎龄36周时死亡或支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)的发生率。来自单项研究的证据表明,出生72小时以内的婴儿经过随机,没有显示死亡或BPD发生率的差异。

针对次要结局,三项研究包含431名婴儿的证据表明,与全身性糖皮质激素相比,在胎儿出生7天后吸入糖皮质激素并没有显著改变胎龄36周的BPD发生率、高血糖、高血压、通气时间、供氧时长、住院时间、脑室出血III-IV级、脑室白细胞软化、坏死性小肠结肠炎、胃肠道出血,早产儿视网膜病变> 3级,经组织培养确诊的败血症或不良反应的发生率。

吸入性和全身性糖皮质激素的不良事件特征没有差异,但尚未报告糖皮质激素治疗的一些潜在并发症。需要进行更多的研究来表明,以任何形式常规使用糖皮质激素是否都可以改善处于支气管肺发育不良风险的婴儿的整体健康状况。

证据质量

证据质量(根据GRADE标准)为中等至低。

作者结论: 

我们没有发现在呼吸机依赖性早产儿的治疗中,吸入性糖皮质激素比全身性糖皮质激素具有净优势的证据。没有证据表明吸入性和全身性糖皮质激素的有效性或不良事件特征存在差异。

更好的给药体系可确保将吸入的糖皮质激素选择性递送至肺泡,可能会产生有益的临床效果,而不会增加不良事件。

为了解决这个问题,需要进一步的研究来确定不同给药方式的风险/收益比以及这些药物的给药时间。吸入糖皮质激素的长期影响,尤其是关注其对神经发育结局的影响,应在以后的研究中加以解决。

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研究背景: 

本文是对2012年发表的系统综述的更新。一项相关的综述“吸入对比全身糖皮质激素用于预防极低出生体重早产儿支气管肺发育不良”也已经更新。尽管使用产前糖皮质激素和产后表面活性剂治疗可降低呼吸窘迫综合征的发生率和严重程度,但在极低出生体重的婴儿中,支气管肺发育不良是一个严重且常见的问题。由于其抗炎特性,糖皮质激素已被广泛用于治疗或预防支气管肺发育不良。然而,全身性糖皮质激素的使用已与严重的短期和长期不良反应相关。通过呼吸道局部施用糖皮质激素可能导致对肺部系统的有益作用,而不良的全身性副作用较少。

研究目的: 

针对出生7天后出生体重≤1500 g或胎龄≤32周的呼吸机依赖性早产儿,比较吸入性和全身性糖皮质激素治疗,降低36周胎龄的死亡或支气管肺发育不良发生的有效率。

检索策略: 

我们采用Cochrane新生儿评价组的标准检索策略,检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL, 2017年第1期)、通过PubMed检索了MEDLINE数据库(1966年至2017年2月23日)、检索了Embase数据库(1980年至2017年2月23日)及CINAHL数据库(1982年到2017年2月23日)。我们还检索了临床试验注册库、会议论文以及检索到的随机对照临床试验和半随机试验文章中的参考文献列表

纳入排除标准: 

在呼吸机依赖型极低出生体重婴儿出生后第一周开始,比较吸入性和全身性糖皮质激素治疗(不论剂量和持续时间)的随机或半随机对照试验。

资料收集与分析: 

我们使用Cochrane协作组的标准方法学流程。

主要结果: 

我们纳入了三项试验,涉及总共431名参与者,比较了吸入性和全身性糖皮质激素治疗支气管肺发育不良。在2017年的更新版本中没有纳入新的试验。

尽管一项研究(N = 292)对出生72小时以内婴儿进行了随机分组,但治疗开始于婴儿出生15天后。在这项更大样本的研究中,从随机分组以及治疗开始之前考虑了死亡结局。两项研究(N = 139)于胎儿12至21天随机分组并开始治疗。

两项试验报告两组主要结局(所有随机婴儿中,胎龄36周时的死亡或支气管肺发育不良发生率)之间无显著差异。最大样本试验的估计值为相对风险度(Relative risk, RR)=1.04(95%置信区间(CI)[0.86, 1.26]),风险差异(Risk difference, RD)=0.03(95%CI [-0.09, 0.15]); (中等质量证据)。其他试验报告主要结局的估计值为RR= 0.94(95%CI [0.83, 1.05],RD= -0.06(95%CI [-0.17, 0.05]; (低质量证据)。

根据所有三项试验数据的次要结局显示,机械通气或补充氧气的持续时间、住院时长、或高血糖、高血压、坏死性小肠结肠炎、胃肠道出血、早产儿视网膜病变或经组织培养确诊败血症的发生率,均无显著差异(中等至低质量证据)。

在来自英国和爱尔兰的75名存活婴儿的子集中,试验组和对照组在7岁时的发育结局没有显著差异(中等质量证据)。一项研究获得了资金支持,该企业为这一研究提供了布地奈德和安慰剂的气室和定量吸入器。没有发现利益冲突。

翻译备注: 

译者:张晓雯;审校:田紫煜(北京中医药大学循证医学中心)。2020年9月5日

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