پیشینه
لخته‌های خونی (ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism)) گاهی اوقات بعد از جراحی، طی دوره استراحت در تختخواب یا به صورت خودبه‌خودی باعث انسداد عروق می‌شوند. هنگامی که این لخته‌ها به ریه برسند، می‌توانند کشنده باشند. آنتاگونیست ویتامین K؛ (Vitamin K antagonists; VKA)؛ 99% از آنهایی که شامل وارفارین (warfarin) می‌شوند، به دلیل این‌که خون را رقیق می‌کنند؛ در پیشگیری از تشکیل لخته خونی جدید موثر هستند. هپارین با وزن مولکولی پائین (low-molecular-weight heparins; LMWHs) دارو‌هایی هستند که خون را رقیق می‌کنند و برای افرادی که در معرض خونریزی عمده قرار دارند، آنهایی که نمی‌توانند آنتاگونیست ویتامین K مصرف کنند و زنان باردار، استفاده می‌شود.
هدف مرور
شناسایی مزایا و آسیب‌های درمان طولانی‌مدت (سه ماه) ترومبوآمبولی وریدی با LMWH در برابر درمان طولانی‌مدت با VKA.
نتایج کلیدی
این مرور سیستماتیک از 16 کارآزمایی با مجموع 3299 شرکت‌کننده (تا نوامبر 2016 به‌روز است) تفاوت آشکاری در لخته خونی عود کننده و مرگ‌و‌میرها بین LMWH و VKA مشاهده نکرد، و دریافت که اپیزودهای خونریزی کمتری با LMWH نسبت به VKA رخ داد. هر چند، مقایسه فقط مطالعات با کیفیت بالا برای خونریزی، تفاوت آشکاری را بین LMWH و VKA نشان نداد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای پیامد لخته خونی عود کننده و مرگ‌ومیر متوسط بود. کیفیت این شواهد به دلیل تعداد کم موارد گزارش شده که منجر به عدم دقت می‌شد، کاهش یافت. برای پیامد خونریزی، کیفیت شواهد به دلیل ناهمگونی بین مطالعات و خطر سوگیری (bias) پائین بود. پژوهش‌های پیوسته‌ای در درمان طولانی‌مدت لخته‌های خونی در وریدها با LMWH و VKA مورد نیاز است.
نتیجه‌گیری‌های نویسندگان
این مرور نشان داد که تفاوت آشکاری در لخته خونی عود کننده و مرگ‌ومیر بین LMWH و VKA وجود نداشت، و اپیزودهای خونریزی کمتری با LMWH نسبت به VKA رخ داد. با این حال، وقتی فقط مطالعات با کیفیت بالا برای خونریزی مقایسه شد، تفاوتی بین LMWH و VKA دیده نشد. LMWH ممکن است جایگزینی برای بعضی از بیماران باشد، برای مثال، کسانی که در مناطق جغرافیایی غیر-قابل دسترس زندگی می‌کنند، یا افرادی که نمی‌توانند به‌طور مرتب به مراکز درمان ترومبوز مراجعه کنند، و کسانی که VKA برایشان مضر است.
شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که تفاوت آشکاری بین LMWH و VKA در پیشگیری از VTE علامت‌دار و مرگ‌ومیر بعد از یک اپیزود DVT علامت‌دار وجود نداشت. شواهد با کیفیت پائین موارد کمتری از خونریزی عمده با LMWH نسبت به VKA را نشان داد. هر چند، فقط مقایسه مطالعات با کیفیت بالا برای خونریزی نشان داد که بین LMWH و VKA تفاوت آشکاری وجود نداشت. LMWH ممکن است جایگزینی برای بعضی از بیماران باشد، برای مثال، کسانی که در مناطق جغرافیایی غیر-قابل دسترس هستند، کسانی که به‌طور مرتب امکان مراجعه به مراکز درمان ترومبوز را ندارند و کسانی که تجویز VKA در آنها کنترااندیکاسیون/منع مصرف (contraindications) دارد.
افراد مبتلا به ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) عموما مدت پنج روز با هپارین تجزیه نشده (unfractionated) داخل وریدی یا هپارین با وزن مولکولی پائین (low-molecular-weight heparin; LMWH) زیر-جلدی تحت درمان قرار می‌گیرند و به دنبال آن سه ماه آنتاگونیست ویتامین K؛ (vitamin K antagonists; VKA) تجویز می‌شوند. درمان با VKA نیازمند اندازه‌گیری‌های منظم آزمایشگاهی است و خطر خونریزی دارد؛ بعضی از بیماران نسبت به این نوع درمان کنترااندیکاسیون/منع مصرف (contraindications) دارند. درمان با LMWH برای کاهش خطر عوارض خونریزی پیشنهاد شده است. این دومین نسخه به‌روز از یک مرور است که ابتدا در سال 2001 منتشر شد.
هدف از این مرور ارزیابی اثربخشی و ایمنی درمان طولانی‌مدت (سه ماهه) با LMWH در برابر درمان طولانی‌مدت (سه ماه) با VKA در درمان VTE علامت‌دار بود.
برای به‌روز کردن این مرور، متخصص اطلاعات عروق در کاکرین، پایگاه ثبت تخصصی (آخرین جست‌وجو نوامبر 2016) و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 10؛ 2016)، هم‌چنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای شناسایی مطالعات در حال انجام جست‌وجو کرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه LMWH در برابر VKA برای درمان طولانی‌مدت (سه ماهه) VTE علامت‌دار پرداختند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و کیفیت روش‌شناسی مورد بررسی قرار دادند.
نویسندگان مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما اختلافات را از طریق بحث حل کردیم و متاآنالیز را با استفاده از مدل‌های اثر-ثابت با نسبت‌های شانس پتو (Peto ORs) و 95% فواصل اطمینان (CIs) انجام دادیم. پیامدهای مطلوب شامل VTE عود کننده، خونریزی عمده و مورتالیتی بود. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد حمایت کننده از این پیامدها استفاده کردیم.
شانزده کارآزمایی، با مجموع 3299 شرکت‌کننده معیارهای ورود ما را داشتند. با توجه به GRADE، کیفیت شواهد برای VTE عود کننده متوسط، برای خونریزی عمده پائین، و برای مورتالیتی متوسط بود. کیفیت شواهد را به دلیل عدم دقت (VTE عود کننده، مورتالیتی) و خطر سوگیری و ناهمگونی (خونریزی عمده) کاهش دادیم.
تفاوت آشکاری در VTE عود کننده بین LMWH و VKA مشاهده نکردیم (Peto OR: 0.83؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 1.15؛ P = 0.27؛ 3299 شرکت‌کننده؛ 16 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما شاهد خونریزی کمتری با LMWH نسبت به VKA بودیم (Peto OR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.80؛ P = 0.004؛ 3299 شرکت‌کننده؛ 16 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، زمانی که فقط مطالعات با کیفیت بالا را برای خونریزی مقایسه کردیم، مشاهده کردیم که تفاوت آشکاری بین LMWH وVKA وجود نداشت (Peto OR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.07؛ P = 0.08؛ 1872 شرکت‌کننده؛ هفت مطالعه). تفاوت آشکاری بین LMWH و VKA از نظر مورتالیتی پیدا نکردیم (Peto OR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.75 تا 1.56؛ P = 0.68؛ 3299 شرکت‌کننده؛ 16 مطالعه؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.