پیام‌های کلیدی
این مرور هر مطالعه‌ای را که به جراحی الکتیو و غیر فوری (غیر ترومایی) پرداخته و استفاده از نجات سلول را با عدم نجات سلول مقایسه کرد، مورد ارزیابی قرار داد. به دلیل تنوع در انواع جراحی، این مرور بسیار گسترده است. شواهد را بر اساس نوع جراحی تقسیم کرده‌ایم تا به پزشکان و بیماران کمک کنیم شواهد مرتبط با حوزه خود را پیدا کنند.
شواهد زیادی برای جراحی سرطان، جراحی قلب بدون دستگاه بای‌پس، و جراحی عروق (روی عروق خونی اصلی) وجود ندارد.
بیشتر شواهد حاکی از آن است که در صورت استفاده از روش نجات سلول ممکن است نیاز به خون اهدایی کاهش یابد. شواهد مطمئنی وجود دارند که نشان دهد این روش هیچ عارضه بیشتری را نسبت به مراقبت‌های معمولی ایجاد نمی‌کند (هیچ تفاوتی میان گروه‌های نجات سلول و گروه بدون نجات سلول وجود نداشت)، بدین معنی که ممکن است به‌طور کلی مفید باشد. اما پیش از آنکه بتوانیم نتیجه‌گیری‌های قوی داشته باشیم، به پژوهش‌های بیشتری نیاز است که بر آنچه بر شواهد تاثیر می‌گذارد، تمرکز کنند.
«نجات سلول» چیست و چرا استفاده می‌شود؟
برخی از افرادی که تحت جراحی قرار می‌گیرند، برای جبران هدررفت خون در طول پروسیجر، نیاز به ترانسفیوژن خون دارند. «ترانسفیوژن خون» یک پروسیجر معمول پزشکی است که در آن فرد، خون را از طریق یک لوله نازک جاگذاری شده درون ورید، معمولا در بازو، دریافت می‌کند. خون مورد استفاده برای ترانسفیوژن اغلب توسط یک داوطلب اهدا شده است. ترانسفیوژن خون می‌تواند جان انسان‌ها را نجات دهد، در عین حال می‌تواند خطر بروز عوارض ناشی از جراحی را افزایش دهد، و در جایی که امکان‌پذیر است باید از آن اجتناب شود. بیمارستان‌ها به دنبال راه‌هایی برای کاهش نیاز به خون اهدایی از طریق (1) کاهش مقدار خون از دست رفته در وهله اول، و (2) بازگرداندن خون از دست رفته به بیمار با استفاده از «نجات سلول (cell salvage)» هستند.
«نجات سلول» یا «ترانسفیوژن خودکار (autotransfusion)» شامل جمع‌آوری خون خود بیمار از محل‌های جراحی است که می‌تواند در صورت لزوم حین یا پس از جراحی به همان فرد تزریق شود. این خونی است که در صورت عدم تزریق به خود فرد، دور ریخته می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که (1) استفاده از روش نجات سلول نیاز به ترانسفیوژن خون اهدایی را کاهش می‌دهد، و (2) اگر افراد هم‌چنان به ترانسفیوژن نیاز داشته باشند، این کار باعث کاهش مقدار خون اهدایی مورد نیاز آنها می‌شود یا خیر. هم‌چنین می‌خواستیم بررسی کنیم افرادی که نجات سلولی دارند، دچار عوارض بیشتری نسبت به افرادی می‌شوند که از این روش استفاده نمی‌کنند خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که استفاده از نجات سلولی را در برابر عدم نجات سلولی (مراقبت معمول) در بزرگسالان تحت جراحی‌های الکتیو مقایسه کردند: یعنی این جراحی‌ها از قبل برنامه‌ریزی شده بودند، و به دلیل تروما نیاز فوری به جراحی نداشتند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 106 مطالعه را یافتیم که شامل 14,528 شرکت‌کننده از 24 کشور بوده و میان سال‌های 1978 و 2021 منتشر شدند. مطالعات بر انواع مختلف جراحی متمرکز شدند.
نتایج اصلی
سرطان: 2 مطالعه (79 شرکت‌کننده)
شواهد غیر قطعی به این معنی است که از تاثیر روش نجات سلول مطمئن نیستیم.
جراحی عروقی (عروق خونی اصلی): 6 مطالعه (384 شرکت‌کننده)
شواهد غیر قطعی به این معنی است که از تاثیر روش نجات سلول مطمئن نیستیم.
قلبی‌عروقی (جراحی قلب بدون بای‌پس): 6 مطالعه (372 شرکت‌کننده)
خطر نیاز به ترانسفیوژن خون اهدایی به دلیل نجات سلول احتمالا کاهش می‌یابد. برای پیامدهای دیگر، از تاثیر نجات سلول مطمئن نیستیم.
قلبی‌عروقی (جراحی قلب با بای‌پس): 29 مطالعه (2936 شرکت‌کننده)
خطر نیاز به ترانسفیوژن خون اهدایی به دلیل نجات سلول احتمالا کاهش می‌یابد. برای پیامدهای دیگر، از تاثیر نجات سلول مطمئن نیستیم.
زنان و مامایی (زایمان سزارین): 1 مطالعه (1356 شرکت‌کننده)
شواهد غیرقطعی نشان می‌دهد که ممکن است هیچ تفاوتی در خطر نیاز به ترانسفیوژن خون اهدایی وجود نداشته باشد، در کنار شواهد قوی که نشان می‌دهد هیچ تفاوتی در میانگین مقدار خون اهدایی مورد نیاز بیمار به دلیل نجات سلول وجود ندارد.
فقط جراحی تعویض مفصل ران: 17 مطالعه (2055 شرکت‌کننده)
شواهد غیر قطعی به این معنی است که از تاثیر روش نجات سلول مطمئن نیستیم.
فقط جراحی تعویض مفصل زانو: 26 مطالعه (2568 شرکت‌کننده)
شواهد غیر قطعی به این معنی است که از تاثیر روش نجات سلول مطمئن نیستیم.
فقط جراحی ستون فقرات: 6 مطالعه (404 شرکت‌کننده)
خطر نیاز به ترانسفیوژن خون اهدایی به دلیل نجات سلول احتمالا کاهش می‌یابد. برای پیامدهای دیگر، از تاثیر نجات سلول مطمئن نیستیم.
ترکیبی از جراحی‌های مفصل ران، زانو و ستون فقرات: 14 RCT (4374 شرکت‌کننده)
شواهد غیر قطعی به این معنی است که از تاثیر روش نجات سلول مطمئن نیستیم.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
نسبت به شواهد مربوط به برخی از پیامدها اعتماد کمی داریم و در مورد شواهد برخی دیگر از پیامدها مطمئن نیستیم. دلیل آن این است که شاید افرادی که در این مطالعات شرکت کردند از درمان‌های دریافتی آگاه بودند، و به این دلیل که برخی از مطالعات کوچک بودند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است و این مرور شواهد گزارش شده را در مرور قبلی (2010) گسترش داده و به‌روز می‌کند.
در برخی از انواع جراحی الکتیو، نجات سلول در مقایسه با عدم نجات سلول ممکن است نیاز و حجم ترانسفیوژن آلوژنیک را کاهش دهد، در کنار وجود شواهدی مبنی بر عدم تفاوت در بروز عوارض جانبی. از طریق آنالیز بیشتر شواهد فعلی، انجام پژوهش بیشتری لازم است تا مشخص شود که چرا جراحی‌های دیگر هیچ مزیتی را از CS نشان نمی‌دهند. برای گسترش پایه شواهد از نظر بررسی تاثیر CS، انجام RCTهای بزرگ بیشتری در تخصص‌هایی که کمتر گزارش شده‌اند مورد نیاز است.
نگرانی‌های مربوط به بی‌خطری (safety) و در دسترس بودن خون اهدایی برای ترانسفیوژن، پژوهش‌هایی را در مورد طیف وسیعی از تکنیک‌ها برای به حداقل رساندن نیازهای ترانسفیوژن آلوژنیک برانگیخته است. نجات سلول (cell salvage; CS) توصیف کننده بازیابی خون از میدان جراحی، حین یا پس از جراحی، برای اینفیوژن مجدد به بیمار است.
بررسی اثربخشی CS در به حداقل رساندن ترانسفیوژن گلبول‌های قرمز خون آلوژنیک حول و حوش زمان انجام جراحی و پیامدهای بالینی دیگر در بزرگسالانی که تحت جراحی الکتیو یا غیر فوری قرار می‌گیرند.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase، سه بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و مرورهای سیستماتیک از سال 2009 (تاریخ جست‌وجوی قبلی) تا 19 ژانویه 2023، بدون محدودیت در زبان نگارش مقاله یا وضعیت انتشار، جست‌وجو کردیم.
RCTهایی را وارد کردیم که استفاده از CS را در مقایسه با عدم استفاده از CS در بزرگسالانی (شرکت‌کنندگان 18 ساله یا بالاتر، یا با استفاده از تعریف مطالعه از بزرگسالان) که فقط تحت جراحی الکتیو (غیر فوری) قرار می‌گرفتند، ارزیابی کردند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
تعداد 106 RCT را شامل داده‌های 14,528 شرکت‌کننده، که در مطالعات انجام شده در 24 کشور گزارش شده بود، وارد کردیم. نتایج میان سال‌های 1978 و 2021 منتشر شدند. تمام داده‌ها را بر اساس یک مقایسه واحد آنالیز کردیم: استفاده از CS در برابر عدم استفاده از CS. آنالیزها را بر اساس نوع جراحی جدا کردیم.
سطح قطعیت شواهد از بسیار پائین تا بالا متغیر بود. دلایل کاهش سطح قطعیت شواهد عبارتند از عدم دقت (imprecision) (حجم نمونه کوچک کمتر از حجم اطلاعات بهینه مورد نیاز برای تشخیص تفاوت، و فواصل اطمینان وسیع)، ناهمگونی (ناهمگونی آماری بالا) و وجود خطر سوگیری (bias) (خطر بالا از حوزه‌هایی از جمله تولید توالی (sequence generation)، کورسازی (blinding)، و عدم تعادل میان بیماران در ابتدای مطالعه).
آنالیز تجمیع شده (همه جراحی‌ها ترکیب شدند: فقط پیامد اولیه)
شواهد با قطعیت بسیار پائین به این معنی است که ما مطمئن نیستیم که خطر ترانسفیوژن آلوژنیک با CS کاهش می‌یابد (خطر نسبی (RR): 0.65؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.59 تا 0.72؛ 82 RCT؛ 12,520 شرکت‌کننده).
سرطان: 2 RCT (79 شرکت‌کننده)
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین به این معنی است که مطمئن نیستیم تفاوتی به لحاظ مورتالیتی، هدررفت خون، عفونت یا ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) وجود دارد یا خیر. هیچ داده‌ای که قابل آنالیز باشد، برای پیامدهای باقیمانده گزارش نشد.
قلبی‌عروقی (عروقی): 6 RCT (384 شرکت‌کننده)
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین به این معنی است که مطمئن نیستیم برای اکثر پیامدها تفاوتی وجود دارد یا خیر. هیچ داده‌ای برای عوارض جانبی شدید قلبی‌عروقی (major adverse cardiovascular events; MACE) گزارش نشد.
قلبی‌عروقی (بدون بای‌پس): 6 RCT (372 شرکت‌کننده)
وجود شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که خطر انجام ترانسفیوژن آلوژنیک با CS احتمالا کاهش می‌یابد (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.69 تا 0.97؛ 3 RCT؛ 169 شرکت‌کننده).
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین به این معنی است که مطمئن نیستیم تفاوتی در حجم انتقال خون، هدررفت خون، مورتالیتی، نیاز به جراحی مجدد به دلیل خونریزی، عفونت، عوارض زخم، انفارکتوس میوکارد (MI)، سکته مغزی و طول مدت بستری در بیمارستان (length of stay; LOS) وجود دارد یا خیر. هیچ داده قابل آنالیزی برای ترومبوز، DVT، آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE) و MACE گزارش نشد.
قلبی‌عروقی (با بای‌پس): 29 RCT (2936 شرکت‌کننده)
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است خطر ترانسفیوژن آلوژنیک با CS کاهش یابد، هم‌چنین حاکی از آن است که احتمالا هیچ تفاوتی در خطر بروز عفونت و LOS در بیمارستان وجود نداشته باشد.
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا متوسط به این معنی است که مطمئن نیستیم حجم خون تزریق شده به دلیل CS کاهش می‌یابد یا خیر، یا تفاوتی در مورتالیتی، هدررفت خون، نیاز به جراحی مجدد برای خونریزی، عوارض زخم، ترومبوز، DVT؛ PE؛ MACE و MI وجود دارد یا خیر، و احتمالا هیچ تفاوتی در خطر سکته مغزی وجود ندارد.
زنان و مامایی: 1 RCT (1356 شرکت‌کننده)
شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی میان گروه‌ها برای میانگین حجم خون آلوژنیک تزریق شده وجود ندارد (تفاوت میانگین (MD): 0.02- واحد، 95% CI؛ 0.08- تا 0.04؛ 1 RCT؛ 1349 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که ممکن است هیچ تفاوتی برای خطر ترانسفیوژن آلوژنیک وجود نداشته باشد. هیچ داده‌ای که قابل آنالیز باشد، برای پیامدهای باقیمانده گزارش نشد.
ارتوپدی (فقط مفصل ران): 17 RCT (2055 شرکت‌کننده)
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین به این معنی است که مطمئن نیستیم CS خطر ترانسفیوژن آلوژنیک و حجم خون تزریق شده را کاهش می‌دهد یا خیر، یا اینکه تفاوتی میان گروه‌ها از نظر مورتالیتی، هدررفت خون، نیاز به جراحی مجدد برای خونریزی، عفونت، عوارض زخم، عفونت مفصل مصنوعی (prosthetic joint infection; PJI)، ترومبوز، DVT؛ PE، سکته مغزی و LOS در بیمارستان وجود دارد یا خیر. هیچ داده‌ای که قابل آنالیز باشد، برای MACE و MI گزارش نشد.
ارتوپدی (فقط زانو): 26 RCT (2568 شرکت‌کننده)
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین به این معنی است که مطمئن نیستیم CS خطر انجام ترانسفیوژن آلوژنیک و حجم خون تزریق شده را کاهش دهد، و اینکه تفاوتی برای هدررفت خون، نیاز به جراحی مجدد برای خونریزی، عفونت، عوارض زخم، PJI؛ DVT؛ PE؛ MI؛ MACE، سکته مغزی، و LOS در بیمارستان وجود دارد یا خیر. هیچ داده‌ای که قابل آنالیز باشد، برای مورتالیتی و ترومبوز گزارش نشد.
ارتوپدی (فقط ستون فقرات): 6 RCT (404 شرکت‌کننده)
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که احتمالا نیاز به ترانسفیوژن آلوژنیک با CS کاهش می‌یابد (RR: 0.44؛ 95% CI؛ 0.31 تا 0.63؛ 3 RCT؛ 194 شرکت‌کننده).
شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا متوسط نشان می‌دهد که ممکن است هیچ تفاوتی برای حجم خون تزریق شده، هدررفت خون، عفونت، عوارض زخم و PE وجود نداشته باشد. هیچ داده‌ای که قابل آنالیز باشد برای مورتالیتی، نیاز به جراحی مجدد برای خونریزی، PJI، ترومبوز، DVT؛ MACE؛ MI، سکته مغزی و LOS در بیمارستان گزارش نشد.
ارتوپدی (مختلط): 14 RCT (4374 شرکت‌کننده)
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین تا پائین به این معنی است که مطمئن نیستیم نیاز به ترانسفیوژن آلوژنیک با CS کاهش یابد، یا تفاوتی میان گروه‌ها از نظر حجم خون تزریق شده، مورتالیتی، هدررفت خون، عفونت، عوارض زخم، PJI، ترومبوز، DVT؛ MI، و LOS در بیمارستان وجود دارد یا خیر. هیچ داده‌ای که قابل آنالیز باشد، برای نیاز به جراحی مجدد به دلیل خونریزی، MACE و سکته مغزی گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.