پیشینه
گاهی اوقات کیسه محافظ مایع اطراف نوزاد متولدنشده (غشاها)، زمانی که نوزاد آماده به دنیا آمدن است، بدون شروع زایمان (انقباضات منظم رحم)، پاره می‌شود. به این حالت PROM یا پارگی غشاها پیش از زایمان (prelabour rupture of the membranes) گفته می‌شود. هنگامی که این اتفاق می‌افتد، خطر ورود عفونت به رحم (زهدان) و ابتلای مادر و جنین به عفونت وجود دارد. عفونت‌های نوزاد نادر هستند، اما می‌توانند آسیب‌های جدی ایجاد کنند که نیاز به بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان دارند. تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها برای زن باردار در زمان وقوع PROM ممکن است خطر ابتلا به عفونت را برای مادر و نوزادش کاهش دهد. زایمان در اکثر زنان به‌طور خودبه‌خودی طی 24 ساعت شروع می‌شود، بنابراین تاخیر در القای زایمان و انتظار برای شروع خودبه‌خودی زایمان (مدیریت انتظار) امکان‌پذیر است. درمان دیگر PROM در دوران ترم، القای زایمان با اکسی‌توسین (oxytocin) یا پروستاگلاندین‌ها (prostaglandins) است. برای پیشگیری از ایجاد عفونت، اغلب به زنان آنتی‌بیوتیک داده می‌شود، اما نگرانی‌هایی در مورد تاثیرات جانبی احتمالی آنتی‌بیوتیک‌ها وجود دارد و استفاده بیش از حد از آنها می‌تواند باعث ایجاد مقاومت به آنتی‌بیوتیک‌ها شده و بنابراین اثربخشی آنها کاهش می‌یابد.
سوالات مطالعه مروری
آیا آنتی‌بیوتیک‌هایی که به زنان هنگام وقوع PROM در دوران ترم یا نزدیک ترم (سن بارداری بیش از 36 هفته) داده می‌شود اما در حال زایمان نیستند، خطر ایجاد عفونت را برای نوزاد و مادر کاهش می‌دهند؟ آیا آنتی‌بیوتیک‌ها عوارض جانبی ایجاد می‌کنند؟
آنچه که این مطالعات نشان دادند
این مرور شامل چهار مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با 2639 مادر باردار در سن بارداری 36 هفته یا بیشتر بود. شواهد نشان داد که مصرف روتین آنتی‌بیوتیک‌ها برای PROM در دوران ترم در مقایسه با گروه کنترل که دارونما (placebo) دریافت کرده یا آنتی‌بیوتیک دریافت نکردند، خطر ابتلا به عفونت را در زنان باردار یا نوزادانشان کاهش نداد. شواهد قوی کافی در مورد دیگر پیامدها از جمله مرگ‌ومیر، واکنش‌های آلرژیک برای مادر یا عوارض برای نوزاد که به ندرت در مطالعات واردشده رخ داد، وجود نداشت. سطح کیفیت شواهد با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، پائین تا بسیار پائین ارزیابی شد.
جمع‌بندی
نتیجه‌گیری‌های به دست آمده از این مرور به دلیل کم بودن تعداد زنانی که در کل مطالعات به عفونت مبتلا شدند، محدود شد. در این مرور اطلاعات کافی برای ارزیابی تاثیرات جانبی احتمالی استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای زنان یا نوزادانشان، به‌ویژه برای هرگونه آسیب احتمالی طولانی‌مدت، وجود ندارد. از آنجایی که اطلاعات کافی را در مورد تاثیرات جانبی نداریم و به دلیل اینکه شواهد قوی را مبنی بر مزیت آنتی‌بیوتیک‌ها پیدا نکردیم، آنها نباید به صورت روتین برای زنان باردار با پارگی غشا پیش از زایمان در دوران ترم استفاده شوند، مگر اینکه مادر علائم عفونت را داشته باشد.
این مرور بهروزشده هیچ شواهد قانع‌کننده‌ای را مبنی بر مزیت استفاده روتین از آنتی‌بیوتیک‌ها برای PROM در دوران ترم یا نزدیک ترم برای مادران یا نوزادان نشان نمی‌دهد. به دلیل در دسترس نبودن داده‌ها، نمی‌توانیم خطر آسیب‌های کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را به خوبی ارزیابی کنیم. با توجه به عوارض جانبی بالقوه اندازه‌گیری نشده استفاده از آنتی‌بیوتیک، پتانسیل ایجاد ارگانیسم‌های مقاوم، و خطر پائین عفونت مادر در گروه کنترل، باید از استفاده روتین از آنتی‌بیوتیک‌ها برای PROM در دوران ترم یا نزدیک ترم، در غیاب عفونت تاییدشده مادر، اجتناب شود.
پارگی غشاها پیش از زایمان (prelabour rupture of the membranes; PROM) در دوران ترم یا نزدیک ترم (که در این مرور به صورت سن بارداری 36 هفته یا بیشتر تعریف شد) خطر ابتلا به عفونت را در مادر و نوزادش افزایش می‌دهد. استفاده روتین از آنتی‌بیوتیک‌ها برای زنان هنگام وقوع PROM در دوران ترم ممکن است این خطر را کاهش دهد. با این حال، به دلیل افزایش مشکلات مربوط به مقاومت باکتریایی و خطر آنافیلاکسی (anaphylaxis) مادر با استفاده از آنتی‌بیوتیک، ارزیابی شواهد مربوط به خطرات و مزایا به منظور اطمینان از استفاده عاقلانه از آنتی‌بیوتیک‌ها مهم است. این مرور برای ارزیابی تعادل خطرات و مزایای پروفیلاکسی آنتی‌بیوتیکی برای مادر و نوزاد هنگام وقوع PROM در دوران ترم یا نزدیک ترم انجام شد.
ارزیابی تاثیرات تجویز آنتی‌بیوتیک‌های پروفیلاکتیک در زنان هنگام وقوع PROM در سن بارداری 36 هفته یا بیشتر، بر پیامدهای مادر، جنین و نوزاد.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین را جست‌وجو کردیم (31 جولای 2014).
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده که پیامدها را برای مادران و نوزادان هنگام تجویز پروفیلاکتیک آنتی‌بیوتیک‌ها برای پارگی غشاها پیش از زایمان در دوران ترم یا نزدیک ترم، با پیامدها برای گروه کنترل (دارونما (placebo) یا عدم استفاده از آنتی‌بیوتیک) مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات واردشده پرداختند. داده‌های بیشتر از محققین مطالعات واردشده دریافت شدند.
این نسخه بهروزشده شامل دو مطالعه بیشتر با حضور 1801 زن است، و مجموع مطالعات به چهار مطالعه با 2639 زن رسید. در حالی که نسخه قبلی این مرور کاهشی را با اهمیت آماری در بروز اندومتریت با استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها نشان داد، چنین تاثیری در این نسخه بهروزشده مشاهده نشد (میانگین خطر نسبی (RR): 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.05 تا 2.31). هیچ تفاوتی در معیارهای پیامد اولیه یعنی سپسیس احتمالی نوزاد با شروع زودهنگام (میانگین RR؛ 0.69؛ 95% CI؛ 0.21 تا 2.33)؛ سپسیس قطعی نوزاد با شروع زودهنگام (میانگین RR؛ 0.57؛ 95% CI؛ 0.08 تا 4.26)؛ موربیدیتی عفونی مادر (کوریوآمنیونیت و/یا اندومتریت) (میانگین RR؛ 0.48؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.15)؛ مرده‌زایی (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.61 تا 14.82)؛ و مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 1.98؛ 95% CI؛ 0.60 تا 6.55) مشاهده نشد، اگرچه تعداد موارد در گروه کنترل برای این پیامدها اندک بود. هیچ موردی از مورتالیتی نوزادان یا پیامد جدی مادر در مطالعات ارزیابی‌شده رخ ندادند. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها منجر به افزایش انجام زایمان سزارین (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 1.09 تا 1.61)، همچنین طول مدت بستری مادر در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): 0.06 روز، 95% CI؛ 0.01 تا 0.11) شد، تا حد زیادی به دلیل وجود یک مطالعه با 1640 زن که در آن زایمان سزارین تکرار شد، و علیرغم تخصیص تصادفی و پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، افزایش هیپرتانسیون پایه و پره‌اکلامپسی (pre-eclampsia) در گروه دریافت آنتی‌بیوتیک آشکار بود.
آنالیزهای زیرگروه بر اساس زمان‌بندی القا (القای زودهنگام در برابر القای دیرهنگام) هیچ تفاوتی را در بروز سپسیس احتمالی یا قطعی نوزادی با شروع زودهنگام در گروه القای زودهنگام (به ترتیب؛ RR: 1.47؛ 95% CI؛ 0.80 تا 2.70 و RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.48 تا 3.44) یا گروه القای دیرهنگام (به ترتیب: RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.13 و RR: 0.16؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.34) نشان نداد، گرچه روندهایی به سمت کاهش سپسیس احتمالی یا قطعی نوزادی با شروع زودهنگام در گروه القای دیرهنگام وجود داشت. انجام یک تست برای تفاوت‌های زیرگروه، تاثیر افتراقی مداخله را بر سپسیس احتمالی نوزادی با شروع زودهنگام میان زیرگروه‌ها تایید کرد (Chi² = 4.50؛ df = 1 (P = 0.03)؛ I² = 77.8%). هیچ تفاوتی به لحاظ موربیدیتی عفونی مادر (کوریوآمنیونیت و/یا اندومتریت) بین هر دو زیرگروه مشاهده نشد، اگرچه دوباره روندی به سمت کاهش موربیدیتی عفونی مادر در گروه القای دیرهنگام دیده شد (میانگین RR؛ 0.34؛ 95% CI؛ 0.08 تا 1.47). هیچ تفاوتی از نظر مرده‌زایی یا مورتالیتی پری‌ناتال مشاهده نشد. سطح کیفیت شواهد برای پيامدهای اولیه با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، پائین تا بسیار پائین ارزیابی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.